基本医疗保险管理规章制度

基本医疗保险管理规章制度基本医疗保险管理规章制度覆盖参保登记、基金征缴、待遇审核、服务监管、费用结算、风险防控全流程管理环节，所有涉及职工、城乡居民基本医疗保险业务的经办机构、定点医药机构、参保单位及参保个人均需严格遵照执行。参保登记实行“全覆盖、无遗漏、动态实时更新”管理原则，针对职工、城乡居民两大参保群体分类落实登记要求，确保法定参保人群应保尽保。用人单位应当自成立之日起30日内，凭营业执照、统一社会信用代码证书或单位法人登记证书，向属地医疗保障经办机构申请办理单位医疗保险参保登记，经办机构审核通过后同步生成单位医疗保险唯一登记编码，建立完整的单位参保电子及纸质档案，档案内容包含单位资质材料、参保人员名册、缴费基数核定表、缴费记录等，档案保存期限不低于参保人员权益记录存续期50年。用人单位需在每月5日前向经办机构申报当月人员增减变动情况，新入职职工应当自用工之日起30日内纳入单位参保范围，严禁用人单位选择性参保、瞒报职工人数少缴保费，不得在职工劳动合同中约定免除医保缴费义务的条款。灵活就业人员参保不受户籍性质限制，可持本人有效身份证件、灵活就业登记证明或常住地居住证，选择户籍地或常住地经办机构办理职工医保参保登记，自主选择统账结合或单建统筹缴费档次，缴费档次选定后一个自然年度内不得变更。城乡居民参保实行年度集中缴费机制，每年9月1日至12月31日为下一年度参保集中缴费期，普通居民、在校学生以家庭或学校为单位统一办理参保登记，在集中缴费期完成缴费的，自次年1月1日起享受完整年度的医保待遇；非集中缴费期参保的，除新生儿、困难群体等特殊身份人员外，统一设置3个月待遇等待期，等待期内发生的医疗费用医保基金不予支付，等待期满后正常享受对应待遇。新生儿实行“落地参保”政策，出生后90日内由监护人持出生医学证明办理参保登记并缴纳出生当年保费的，自出生之日起享受对应年度医保待遇，出生时因病住院产生的合规费用纳入基金报销范围，超过90天参保的，按普通居民标准执行待遇等待期。对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、重度残疾人、困境儿童等缴费困难群体，建立参保台账动态管理机制，由民政、乡村振兴、残联等部门在每年集中缴费期开始前，将困难群体人员名单推送至医保经办机构，参保缴费由医疗救助资金按分类资助标准代缴，其中特困人员给予100%全额资助，低保对象、返贫致贫人口资助比例不低于个人缴费标准的60%，重度残疾人、低保边缘家庭成员资助比例不低于个人缴费标准的30%，确保困难群体参保率稳定保持100%，坚决杜绝因缴费困难导致断保、漏保问题。参保关系转移接续、信息变更、参保注销等业务实行限时办结制。参保人员跨统筹地区流动就业的，可通过线上或线下渠道提交医保关系转移申请，转出地经办机构需在收到申请后10个工作日内完成参保缴费记录核对、个人账户余额核算，出具参保缴费凭证并划转个人账户资金，转入地经办机构在收到凭证和资金后10个工作日内完成接续手续，职工医保缴费年限（含符合国家规定的视同缴费年限）按两地政策累计计算，不得设置转移接续门槛、拒绝接收符合条件的参保人员。参保人员达到法定退休年龄办理医保退休待遇核定时，累计缴费年限需达到男满25年、女满20年，其中实际缴费年限不低于15年，满足年限要求的退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员医保待遇；未达到规定年限的，可自主选择在退休时按上年度统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资为基数一次性补足差额年限保费，自缴费次月起享受退休人员待遇，也可选择按年续缴至满足年限要求后享受退休待遇。参保单位或个人登记信息发生变更的，需在信息变动后30日内持相关证明材料，通过经办窗口或线上服务渠道提交变更申请，经办机构在3个工作日内完成信息核验和系统更新，重点核验身份证号、姓名、参保身份、银行账户等关键信息，确保参保信息准确率不低于99.5%，杜绝因信息错误导致待遇无法正常享受、资金拨付错误等问题。参保人员出现死亡、出国定居、重复参保需注销参保关系的，由参保单位或家属持相关证明材料办理注销手续，个人账户有结余的按规定一次性拨付给继承人或参保个人，重复参保的按照“就高不就低、待遇不重复享受”的原则保留一个有效参保关系，重复缴纳的保费在扣除已享受待遇对应的财政补助和基金支出后，按缴费路径予以退还，坚决杜绝同一参保人员同一时段存在两个及以上有效参保关系、导致基金重复补贴、重复支付问题。基金征缴严格执行“收支两条线、财政专户管理、专款专用”原则，构建医保经办核定、税务部门征收、财政专户管理、审计全程监督的征缴管理机制。职工医保缴费基数按年度核定，用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为单位缴费基数，职工个人以本人上年度月平均工资为个人缴费基数，个人缴费基数低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%核定基数，超过300%的按300%核定基数；统账结合模式下，单位缴费比例为8.5%，个人缴费比例为2%，单建统筹模式下单位缴费比例为5.5%，个人不缴费，各统筹地区可根据基金运行情况动态调整缴费比例，调整幅度超过1个百分点的需报省级医保、财政部门审批。个人缴纳的职工医保费全部计入本人个人账户，单位缴纳的保费按不同年龄段分比例划入个人账户：35周岁以下在职人员按本人缴费基数的1%划入，36至45周岁在职人员按本人缴费基数的1.5%划入，46周岁至退休前在职人员按本人缴费基数的2%划入，退休人员按本人上年度月平均养老金的3.5%划入，个人账户划入比例根据统筹基金收支情况动态调整，单位缴费扣除划入个人账户后的剩余部分全部计入统筹基金。个人账户资金归参保个人所有，实行家庭共济使用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医购药产生的个人负担合规费用，也可用于支付近亲属参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助的个人缴费部分，但不得用于套取现金、支付公共卫生服务费用、购买养生保健产品、体育健身消费等非医疗保障范围的支出。城乡居民医保个人缴费标准由国家医保局会同财政部结合基金支撑能力、群众经济承受能力逐年合理调整，各级财政按不低于国家规定的配套标准给予补助，财政补助资金需在每年6月底前足额拨付至医保财政专户，未按时足额拨付导致基金支付缺口的，由属地财政承担相应责任。征缴流程实行“数据互通、多渠道缴费、实时到账确认”管理，经办机构在每月25日前完成次月各参保单位的缴费基数、应缴金额核定，将征缴数据同步推送至税务征收系统，缴费主体可通过线上办税平台、合作银行网点、基层便民服务站、税务服务窗口等多渠道完成缴费，缴费完成后税务系统实时将到账信息回传至医保经办系统，经办机构1个工作日内完成缴费权益记录，确保个人缴费记录实时更新、准确可查。对因经营困难暂时无法按时足额缴纳保费的用人单位，可提前向经办机构申请最长不超过3个月的缴费缓缴期，缓缴期间免收滞纳金，不影响参保人员正常医保待遇享受，缓缴期满后需足额补缴欠缴保费及对应银行同期活期利息；对无正当理由欠缴保费超过3个月的用人单位，经办机构从欠费次月起暂停其参保人员的统筹基金待遇支付，个人账户余额可继续使用，待单位足额补缴欠费、滞纳金及利息后，从补缴次月起恢复待遇享受，欠费期间参保人员发生的合规医疗费用由用人单位参照医保待遇标准承担，基金不予追补支付。医保基金账户实行严格的分账核算管理，经办机构按规定设立基金收入户、支出户，收入户只收不支，每月末将当月征收的保费收入、财政补助收入、利息收入、转移收入等全额划转至财政专户，不得坐收坐支；支出户只支不收，所需资金由财政部门根据每月基金支出预算提前5个工作日拨付，用于支付参保人员待遇支出、定点医药机构结算支出、转移支出等，基金产生的存款利息按季度计入基金收入，统筹基金与个人账户基金分别核算、分账管理，不得互相挤占调剂，任何单位和个人不得将医保基金用于平衡财政预算、违规出借、挤占挪用。待遇保障严格执行“目录管理、按标支付、公平适度”原则，切实保障参保人员基本医疗需求。医保基金支付范围严格落实国家及省级统一制定的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》，目录内项目严格区分甲、乙类管理，甲类项目费用全部纳入统筹基金支付基数，乙类项目费用先由个人自付10%—20%（具体比例由统筹地区根据项目类别确定）后再纳入统筹支付范围，超出目录范围、不符合医疗必需的费用基金不予支付；医疗服务设施费用主要涵盖住院床位费、门急诊留观床位费，住院床位费支付标准按医疗机构级别确定，一级及以下医疗机构每日30元、二级每日40元、三级每日50元，超出支付标准的床位费由个人自付，就（转）诊交通费、急救车费、护工费、膳食费、空调费、电视费等生活服务类费用不纳入基金支付范围。住院待遇实行起付线、支付比例、年度封顶线分级管理，一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，一级及以下定点医疗机构起付标准200元，政策范围内费用统筹基金支付90%；二级定点医疗机构起付标准500元，支付比例75%；三级定点医疗机构起付标准800元，支付比例60%；退休人员住院支付比例在同级别在职人员标准基础上提高5个百分点。一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低100元，最低不低于100元；职工医保年度统筹基金最高支付限额为12万元，城乡居民医保为40万元，超过最高支付限额的合规费用，通过职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、医疗救助等多层次保障体系按规定衔接支付，其中职工大额医疗费用补助支付比例不低于80%，不设封顶线，城乡居民大病保险对个人自付合规费用超过起付线的部分支付比例不低于60%，对困难群体大病保险起付线降低50%、支付比例提高10个百分点、取消封顶线。普通门诊统筹覆盖全体参保人员，职工医保普通门诊年度起付标准为100元，一级及以下医疗机构合规费用支付60%、二级支付50%、三级支付40%，年度最高支付限额2000元，退休人员支付比例提高5个百分点、年度限额提高500元；城乡居民普通门诊不设起付线，在一级及以下定点医疗机构发生的合规门诊费用支付60%，年度最高支付限额350元，限额可由家庭成员共济使用。门诊慢特病待遇重点保障长期患病、门诊费用较高的参保群体，慢特病病种范围统一设置45类，涵盖恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、重性精神疾病等，参保人员申请慢特病待遇资格需提交近2年二级及以上定点医疗机构出具的住院病历或连续6个月以上的门诊诊疗记录、相关检查检验报告，由经办机构组织医疗专家或授权定点医疗机构按标准认定，认定通过后自次月起享受对应待遇，慢特病门诊合规费用不设起付线，支付比例参照同级别住院标准执行，年度限额按病种严重程度分别设置，其中恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后抗排异等重特大疾病慢特病门诊费用与住院费用合并计算年度最高支付限额。异地就医待遇实行备案管理，参保人员因异地长期居住、异地工作、异地转诊转院等原因跨统筹地区就医的，可通过国家医保服务平台APP、经办窗口、基层服务站等渠道提前办理异地就医备案，备案长期有效的，在备案地所有开通异地直接结算的定点医药机构就医购药可直接联网结算，备案有效期6个月以上的可同步变更备案地为长期居住就医地；办理临时转诊备案的有效期为3个月，有效期内可在转诊目的地定点医疗机构直接结算。异地就医费用结算执行“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”规则，参保人员只需支付个人承担的部分费用，基金支付部分由经办机构与定点医药机构按规定结算；未按规定办理备案直接到异地就医的，合规费用支付比例在原有基础上降低15个百分点，因急诊抢救在异地就医的无需备案，凭急诊诊断证明按参保地同级别医疗机构待遇标准报销。特殊情形医疗费用按权责划分明确支付边界，因第三方责任导致的意外伤害医疗费用，依法应由第三方承担的部分基金不予支付，第三方不支付或无法确定第三方的，由参保人员提交公安、交警等部门出具的责任认定材料，申请基金先行支付，基金先行支付后经办机构依法取得代位追偿权，向责任方开展追偿；因工伤、生育发生的医疗费用按工伤保险、生育保险政策规定支付，不得从基本医疗保险基金列支；参保人员服刑期间、在境外就医发生的医疗费用，基金不予支付。参保人员因特殊原因未能在定点医药机构直接结算的，需在费用发生后12个月内，持医疗费用正式票据、费用明细清单、病历复印件、本人医保凭证到参保地经办机构申请手工报销，经办机构在15个工作日内完成费用审核，对符合支付条件的费用拨付至参保人指定银行账户，对不符合支付条件的书面告知原因并做好政策解释，对存疑费用通过大数据比对、实地核查、就诊机构协查等方式核实真实性，严禁虚构票据、虚报费用套取基金。定点医药机构管理实行“协议化、动态化、精细化”机制，确保医保基金购买到质价相符的医药服务。定点医药机构准入实行常态化受理、标准化评估，凡取得合法执业资质、符合区域医药机构设置规划、配备专（兼）职医保管理人员、具备符合国家统一标准的医保信息系统接口、能够实现医保费用直接结算、近3年未发生重大医药违规行为的医疗机构和零售药店，均可向属地经办机构提交定点申请，经办机构在30个工作日内完成书面材料审核、现场评估、集体审议，对符合条件的纳入定点范围，签订统一文本的医保服务协议，协议有效期3年，明确双方权利义务、服务范围、结算规则、违约处理条款，协议期满前3个月结合年度考核结果决定是否续签。定点医药机构需建立健全内部医保管理制度，在经营场所显著位置悬挂医保定点标识，设置医保政策宣传专栏，每年组织医护人员、药店从业人员开展不少于4次的医保政策专项培训，确保工作人员熟练掌握医保目录、待遇政策、结算流程；严格执行实名就医购药核验制度，在参保人员挂号、就诊、购药、结算全环节核验医保电子凭证或社保卡，做到人证相符，严禁为冒名就医、冒名购药人员提供医保结算服务；定点医疗机构要严格落实合理检查、合理用药、合理治疗要求，严格执行出入院标准，不得诱导未达到住院指征的参保人员住院、分解住院、挂床住院，不得推诿符合入院条件的重症患者，不得要求达到出院标准的患者延迟出院，住院期间开展的检查、治疗、使用的药品需与病情诊断相符，严格控制目录外费用占比，三级医疗机构目录外费用占比不得超过住院总费用的10%，二级及以下医疗机构不得超过5%，超出控制比例的费用由医疗机构自行承担；严格执行国家、省级组织的药品和医用耗材集中带量采购政策，优先使用中选产品，按约定完成采购量，对中选产品实行零差率销售，不得诱导患者采购价格更高的非中选产品，不得网下违规采购非中选产品规避集采要求。定点零售药店要严格执行处方药凭处方销售规定，建立处方药销售台账，留存处方备查，非处方药销售要如实记录购药人员信息、购药品种、数量，严禁串换日用品、保健品、化妆品为医保目录内药品刷卡结算，严禁为非定点医药机构提供医保刷卡通道，严禁协助参保人员套取个人账户资金。定点医药机构实行年度绩效考核机制，考核指标涵盖政策执行情况、服务质量、费用控制、群众满意度、集采任务完成情况、违规行为查处情况等，考核结果分为优秀、合格、不合格三个等次，考核结果与质量保证金返还、年度结算额度、协议续签直接挂钩，考核优秀的机构适当提高年度结算额度、全额返还质量保证金，考核不合格的机构暂停3-6个月医保结算资格，限期整改，整改不到位的解除服务协议，3年内不得重新申请定点资格。费用结算实行总额预算管理下的多元复合式支付方式，构建以DRG/DIP付费为主，按人头付费、按床日付费、按项目付费为辅的支付体系，引导医疗机构主动控制不合理费用、提升服务效率。每年年末，经办机构根据当年基金收支决算、下年度参保人数变动、医疗费用合理增长幅度、医疗服务价格调整等因素，科学编制下年度医保基金支出总额预算，将年度预算总额按各定点医疗机构的服务能力、历年服务量、功能定位分解到机构，预留10%的质量保证金待年度考核完成后，根据考核结果予以返还。对住院服务全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费，按照“同病同价、结余留用、超支合理分担”的原则结算费用，经办机构建立病例全覆盖审核机制，依托智能审核系统结合人工复核，重点核查高编高套诊断、分解住院、低标准入院、推诿重症患者等违规行为，对查实高套病种分值的病例，按对应病例分值的2倍扣减结算费用，对推诿重症患者导致参保人员权益受损的，除扣减相应结算费用外，按每例5000-20000元标准扣除违约金，情节严重的暂停医保服务协议。对基层医疗机构普通门诊、慢特病门诊服务推行按人头付费，按签约服务的参保人员数提前预拨部分人头经费，医疗机构按规定提供门诊服务，结余经费由医疗机构留用，超支部分由医疗机构承担。对精神疾病、安宁疗护等需要长期住院的病种推行按床日付费，根据不同病种的平均治疗成本确定每日床日付费标准，结合实际住院天数结算费用，减少过度医疗行为。定点医药机构需在每月5日前上传上月发生的医保费用结算明细，经办机构在10个工作日内完成数据初审，扣除违规拒付费用、预留质量保证金后，将应结算资金拨付至定点医药机构银行账户，不得无理由拖欠结算费用。异地就医结算费用实行按月清算，跨省级异地就医费用由国家异地就医结算平台统一归集清算资金，就医地经办机构负责对本地定点医疗机构收治的异地参保人员费用开展稽核，发现违规费用及时按规定处理，参保地经办机构按要求及时划转清算资金，不得因资金清算问题影响异地就医直接结算服务。基金风险防控构建“智能监控+日常稽核+部门联动+社会监督”的全链条监管体系，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。依托全国统一的医保信息平台建立全场景智能监控系统，嵌入超量开药、重复检查、串换项目、异常就诊频次、高额费用等120余项智能审核规则，对所有定点医药机构的门诊、住院、购药结算数据进行实时审核，对违规风险实现事前提醒、事中拦截、事后追溯，智能审核规则根据违规行为新特征、医保政策调整按季度更新，确保智能审核准确率不低于90%。建立常态化监督检查机制，采取“双随机、一公开”方式，联合卫生健康、市场监管、公安等部门每年对定点医药机构开展不少于2次全覆盖现场检查，对费用增长异常、群众投诉集中、智能预警频次高的机构开展重点专项检查，检查过程中可采取查阅病历资料、核对药品耗材进销存台账、走访参保人员核实就诊情况、调取诊疗区域监控录像等方式固定证据，对查实的违规行为严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理：对定点医药机构存在一般违规行为的，责令退回违规费用，处违规金额1倍以上2倍以下罚款；存在骗取基金支出行为的，责令退回被骗基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停6个月以上1年以下医保服务协议，情节严重的解除协议，相关医务人员依法暂停执业活动，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。对参保个人存在冒名就医、伪造医疗票据报销、转卖医保报销药品套取基金等行为的，责令退回违规费用，暂停3-12个月医保联网结算资格，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。经办机构内部建立岗位制衡机制，将参保登记、基数核定、待遇审核、基金拨付、稽核检查等不相容岗位分设，关键岗位人员每3年轮岗一次，所有业务操作全程留痕，做到操作有记录、责任可追溯，每年组织开展一次内部专项审计，重点核查基金拨付、待遇审批、费用审核等关键环节的合规性，严防内部人员利用职务便利徇私舞弊、优亲厚友、违规审批待遇、套取基金。