18岁以下人群新冠病毒疫苗接种授权委托书

18岁以下人群新冠病毒疫苗接种授权委托书一、委托缘由为保障未成年人（18岁以下人群）的健康权益，积极响应国家新冠病毒疫苗接种政策，在监护人因特殊情况无法亲自陪同未成年人前往指定接种点进行新冠病毒疫苗接种时，特签署本授权委托书，委托受托人代为办理相关事宜。二、委托人信息*姓名：_______________*与受委托人关系：_______________(例如：父亲、母亲、法定监护人等)*联系电话：_______________*身份证号码：_______________(请在此处填写委托人身份证号码)三、受托人信息*姓名：_______________*身份证号码：_______________(请在此处填写受托人身份证号码)*联系电话：_______________*工作单位（如有）：_______________*与未成年人关系：_______________(例如：亲属、学校老师、其他监护人认可的成年人等)四、被接种未成年人信息*姓名：_______________*性别：_______________*出生日期：____年____月____日*身份证号码：_______________(请在此处填写未成年人身份证号码或户口本上的身份信息)*就读学校/幼儿园：_______________五、委托事项本人_______________（委托人姓名）自愿委托_______________（受托人姓名）作为本人的代理人，在以下事项和范围内，代表本人为被接种未成年人_______________（未成年人姓名）办理新冠病毒疫苗接种的相关事宜：1.代为前往指定的新冠病毒疫苗接种点。2.代为向接种单位提供被接种未成年人及委托人的相关身份信息和健康状况信息。3.代为阅读并签署与疫苗接种相关的知情同意书、健康状况询问表等文件。4.在接种过程中，如遇需要监护人决策的一般医疗问题（如确认接种禁忌、疫苗种类选择等，具体以接种点要求为准），代为进行沟通和决策。5.代为陪同被接种未成年人完成疫苗接种，并在接种后按要求留观。6.代为领取和保管疫苗接种凭证等相关文件。六、委托权限受托人在上述委托事项范围内，有权代为行使本人作为监护人在未成年人新冠病毒疫苗接种过程中的各项权利和义务，其所签署的一切文件和实施的一切行为，本人均予以承认，并承担相应的法律责任。七、委托期限本委托书自签署之日起生效，至本次新冠病毒疫苗接种相关事宜办理完毕之日止。八、特别声明1.本人已清楚了解新冠病毒疫苗接种的相关知识、可能的不良反应及注意事项。2.本人保证向受托人及接种单位提供的被接种未成年人的健康状况信息真实、准确、完整，无隐瞒重大疾病史、过敏史等情况。3.受托人在办理委托事项过程中，应尽到审慎注意义务，维护被接种未成年人的合法权益。4.如在疫苗接种过程中发生任何意外或纠纷，将由本人承担相应责任，与受托人及接种单位无涉（因受托人或接种单位过错造成的除外）。九、签署委托人（签名）：_______________日期：____年____月____日受托人（签名）：_______________日期：____年____月____日---填写说明及注意事项1.本委托书内容应真实、完整、清晰填写，不得涂改。如有修改，需委托人在修改处按手印或签名确认。2.委托人、受托人及被接种未成年人的身份信息应与有效身份证件一致。3.受托人应携带本人有效身份证件原件及本委托书原件，以及被接种未成年人的有效身份证件（如身份证、户口本等）前往接种点。部分接种点可能要求提供委托人的身份证复印件，建议提前与接种点确认。4.“与未成年人关系”一栏，如受托人非亲属，建议提供学校或其他相关单位出具的证明信（如有要求）。5.本委托书一式两份，一份交由受托人携带至接种点，一份由委托人留存。具体份数可根据接种点要求调整。6.建议在签署前，与接种点确认是否有特定格式的授权委托书要求，或是否需要公证。7.委托