2026年度上半年医保办述职报告

汇报人:XXXX2026.07.21述职报告CONTENTS目录01

封面02

目录03

上半年医保主要工作完成04

上半年重点专项任务推进05

上半年医保工作取得成效CONTENTS目录06

工作存在的问题与分析07

下半年工作计划安排08

落实工作的保障措施09

结尾致谢封面01目录02上半年医保主要工作完成03参保扩面任务完成情况职工医保参保扩面推进通过企业宣讲、线上推送等方式，推动辖区内小微企业全员参保，完成年度任务的65%。居民医保参保扩面落实针对低保户、残疾人等特殊群体开展上门办理，居民参保率较上年度提升8个百分点。灵活就业人员参保覆盖联合街道办开展政策解读会，吸引1200余名灵活就业人员新参保，超额完成阶段目标。医保报销待遇落实情况

门诊慢特病报销待遇落地针对糖尿病、高血压等慢特病患者，落实门诊报销比例提升政策，惠及辖区超2万慢病群体。

异地就医直接结算覆盖推进跨省异地就医直接结算，实现辖区内所有定点医疗机构全覆盖，上半年结算量超1.2万笔。

住院报销兜底保障落实严格执行住院报销起付线降低、封顶线提高政策，为重症住院患者减轻超300万元医疗负担。基金监管日常工作推进

定点医疗机构现场巡查上半年完成对辖区32家定点医院的现场巡查，核查医保报销凭证，查处不合理收费3起。

医保基金智能监控系统升级完成智能监控系统迭代，新增药品进销存比对功能，拦截违规报销申请120余笔。

医保基金诈骗线索核查接到群众举报线索8条，联合公安部门核查处理5条，追回违规套取基金21万元。推行医保业务“一站式”办理联合医院、社保中心搭建一站式服务窗口，患者出院即可完成医保结算，如北京协和医院已实现该模式。上线医保业务线上办理平台推出医保电子凭证、线上报销功能，参保人足不出户即可办理业务，截至6月线上办理量占比超45%。开展经办服务人员专项培训组织3轮医保政策、服务礼仪培训，覆盖全区域经办人员，服务投诉量较去年同期下降30%。经办服务优化工作落地政策宣传培训开展情况

线下专场培训举办针对辖区内定点医疗机构开展3场医保新政专场培训，覆盖医护人员超200人，解读门诊共济保障细则。

线上科普推送通过医保公众号每月推送2期政策科普图文，结合短视频解读异地就医结算流程，累计阅读量破5万次。

社区宣传活动落地联合社区开展4场医保政策进社区活动，为老年群体讲解医保电子凭证激活及使用方法，获居民好评。上半年重点专项任务推进04DRG/DIP付费扩面落地完成辖区内3家三甲医院DRG付费试点扩面，通过病案质控培训，付费准确率提升至92%。门诊按人头付费试点推进选取社区卫生服务中心开展试点，签约慢病患者1200余人，门诊费用同比下降8%。付费数据实时监管系统搭建上线智能监管平台，对12000余笔医保支付订单进行动态审核，拦截违规费用超20万元。医保支付方式改革推进异地就医直接结算优化跨省门诊费用直接结算覆盖扩面上半年新增覆盖120家基层医疗机构，含北京朝阳社区卫生服务中心等，提升参保群众就近结算便利性。异地就医备案流程简化升级推出“掌上办”“秒批”服务，像广东参保人仅需上传居住证明即可完成备案，压缩办理时长超80%。结算异常问题快速处置机制建立搭建实时响应平台，针对上海参保人在江苏结算报错案例，实现24小时内核查并解决问题。门诊共济保障改革落地个人账户计入规则调整落地完成职工医保个人账户计入比例优化，在职职工单位缴纳部分不再计入个人账户，同步做好政策解读。门诊统筹报销待遇提升落实推进门诊统筹报销比例提高至50%以上，覆盖高血压、糖尿病等常见病，减轻患者门诊负担。异地门诊直接结算扩围推进新增12家异地定点医疗机构纳入直接结算范围，上半年异地门诊结算人次同比增长38%。违规收费行为排查联合物价部门对辖区内定点医院、诊所开展排查，查处某私立医院过度收费、重复收费问题。虚假医保报销核查依托医保大数据系统筛查异常报销记录，核实并处理3家定点药店虚构购药套取医保基金案件。诊疗行为规范督导组织专家团队对定点医疗机构进行现场督导，纠正某公立医院不合理诊疗、串换诊疗项目行为。定点机构专项整治工作上半年医保工作取得成效05民生保障水平提升

门诊慢特病报销范围扩大新增高血压、糖尿病等5种慢特病纳入报销范畴，减轻约2.3万慢病患者的长期用药负担。

住院报销比例提标扩面将三级医院住院报销比例从60%提至65%，惠及超1.8万住院参保群众，自付费用明显降低。

异地就医直接结算覆盖升级实现省内外所有定点医院异地就医直接结算，解决了约1.2万外出务工人员报销跑腿难题。基金使用效率提高医保基金智能审核覆盖率提升上半年实现辖区内定点医疗机构智能审核全覆盖，拦截不合理费用超800万元，压缩基金浪费空间。慢性病用药报销精准度优化通过大数据匹配慢性病患者用药需求，调整报销规则，使同类病种基金消耗降低12%，保障刚需用药。异地就医结算资金周转提速推行异地就医结算实时清算机制，结算周期从平均15天缩短至3天，减少基金沉淀金额超2000万元。工作存在的问题与分析06基金监管仍存漏洞

异地就医监管难度大部分异地就医场景存在信息壁垒，像跨省住院报销易出现虚假诊疗，难以及时核查取证。

定点机构违规隐蔽性强部分私立诊所通过拆分诊疗项目套取医保基金，如将单次诊疗拆分为多项收费，不易察觉。

智能监管系统覆盖不足基层偏远地区定点药店未接入智能监控，存在刷医保卡售卖非医保商品的情况难被发现。经办人员专业技能欠缺部分基层医保经办人员对新医保政策掌握不深，如异地就医报销规则解释常出现错误，影响服务质量。经办设备与系统适配性差偏远乡镇医保经办点仍使用老旧设备，无法适配新上线的医保信息系统，导致业务办理效率低下。人员配置缺口较大部分街道医保办仅配备1名经办人员，需同时处理参保登记、费用报销等多项业务，难以应对高峰需求。基层经办能力不足政策宣传覆盖不够老年群体宣传触达不足社区老年活动室、养老机构等点位宣传缺位，多数老人对异地就医报销新政知晓率低。新业态从业者宣传空白外卖骑手、网约车司机等灵活就业群体未被纳入宣传范围，医保补缴政策普及度近乎为零。偏远乡村宣传力度薄弱乡镇卫生院宣传频次不足，山区村民对门诊慢特病报销流程、起付线标准了解模糊。部门协同效率待提升跨部门审批流程衔接不畅

与财务部门医保费用结算审批存在环节重叠，如某住院费用报销耗时超规定3天，拖慢整体进度。信息共享机制不完善

与临床科室的患者医保信息未实时同步，曾出现因用药信息滞后导致医保申报被驳回的情况。协同沟通渠道不顺畅

缺乏固定的跨部门沟通例会，遇到医保政策调整时，各部门衔接出现偏差，影响业务推进。下半年工作计划安排07推广智能监控系统应用引入AI智能审核系统，对医保结算数据实时筛查，像多地试点的智能监控平台一样，精准拦截违规行为。开展定点医药机构专项检查针对辖区内定点医院、药店开展突击检查，重点核查虚构诊疗、串换药品等套取基金的违规行为。建立基金监管长效联动机制联合卫健、市场监管等部门搭建联动执法平台，定期召开联席会议，形成监管合力打击骗保行为。持续强化医保基金监管推进重点改革任务落地

落实门诊共济保障机制改革梳理辖区内定点医院门诊报销流程，参照上海试点经验，简化慢性病患者报销手续。

推进医保支付方式改革扩面将按疾病诊断相关分组（DRG）支付覆盖至辖区二级医院，借鉴浙江改革经验提升支付精准度。

深化医保药品耗材集采改革跟进国家第八批集采药品落地，联动本地药企参与议价，参考广东模式降低患者用药成本。提升基层经办服务能力

01开展基层经办人员专项培训邀请医保政策专家开展3轮专项培训，重点讲解异地就医报销等高频业务，提升实操能力。

02推行基层经办服务上门模式针对行动不便的老年参保群体，安排专员上门办理医保待遇申领、资格认证等业务。

03搭建基层经办问题快速响应通道建立线上线下联动的问题反馈机制，24小时内答复基层经办人员的业务咨询与难题。扩大政策宣传覆盖范围

社区定点宣传在各社区设立医保政策宣传点，发放宣传手册，邀请居民现场咨询，普及医保报销新规。

线上平台推广利用短视频平台、社区公众号发布医保政策解读短视频，扩大年轻群体和上班族的知晓面。

重点群体精准宣讲针对老年人群体开展上门宣讲，一对一讲解医保异地结算、慢性病报销等高频实用政策。加强部门协同联动01联合临床科室开展医保政策宣讲每月联合内科、外科等临床科室开展政策培训，就DRG付费等内容答疑，减少违规申报。02建立与财务科的对账协同机制每周与财务科核对医保回款明细，及时梳理账实差异，确保医保资金核算精准无误。03搭建与医保经办机构的沟通通道每两周与当地医保经办机构召开对接会，反馈结算难题，争取政策执行的精准指导。落实工作的保障措施08加强队伍能力建设

开展医保政策专项培训每月组织医保政策专项培训，邀请医保局专家授课，确保全员吃透2026年新医保报销细则。

搭建技能实操模拟平台搭建医保审核实操模拟平台，模拟异地就医结算等场景，提升工作人员业务处理熟练度。

建立技能考核激励机制季度开展医保业务技能考核，对成绩优异者给予