2026年急性上消化道出血诊疗指南

2026年急性上消化道出血诊疗指南引言急性上消化道出血（AcuteUpperGastrointestinalBleeding,AUGIB）作为临床常见的急症之一，其发病率与死亡率始终是消化内科领域关注的焦点。尽管近年来诊断与治疗技术取得了显著进步，但对于高危患者而言，及时、准确的干预仍是改善预后的关键。本指南旨在综合最新的循证医学证据与临床实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且实用的诊疗策略，以优化患者管理流程，提升救治成功率，并最大限度降低并发症与复发风险。本指南的制定基于多学科专家共识，涵盖了从初始评估、风险分层到确定性治疗及后续随访的完整链条，适用于各级医疗机构的临床实践。一、急性上消化道出血的概述1.1定义与流行病学特点急性上消化道出血通常指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等部位的急性出血。其临床表现多样，从轻微的黑便到危及生命的大量呕血不等。在全球范围内，AUGIB的年发病率和死亡率虽略有下降趋势，但在老年人群及合并严重基础疾病患者中仍居高不下，给医疗卫生系统带来沉重负担。1.2常见病因与危险因素其他少见病因包括血管畸形、Dieulafoy病变、胆道出血、胰腺疾病累及消化道等。患者的年龄、性别、基础疾病（如凝血功能障碍、慢性肾病、心脑血管疾病）、饮酒史以及抗凝药物的使用，均可能影响出血的发生、严重程度及预后。二、诊断与评估2.1临床表现与初步识别体格检查应重点关注生命体征（心率、血压、体温、呼吸频率、血氧饱和度）、精神状态、皮肤黏膜有无苍白、黄染、蜘蛛痣、肝掌，腹部有无压痛、包块，肠鸣音是否活跃，以及有无腹水、肝脾肿大等体征。直肠指检对于发现黑便或暗红色血便具有重要意义，不应忽略。2.2病情严重程度评估与危险分层对于疑似AUGIB的患者，快速准确的病情评估至关重要。首先应判断患者是否存在低血容量性休克，如出现心率增快、血压下降、少尿、意识改变等，需立即启动复苏措施。危险分层工具的应用有助于识别高危患者，指导治疗策略和住院时间。临床实践中，常用的评分系统包括基于临床表现的评分和结合实验室检查及内镜发现的综合评分。这些评分系统可帮助预测患者的再出血风险和死亡率。动态监测血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等指标的变化，也有助于评估出血的严重程度和治疗反应。2.3出血部位与病因的诊断2.3.1实验室检查：血常规（血红蛋白、红细胞压积、血小板计数）、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝肾功能、电解质、血型及交叉配血是常规检查项目。对于疑似肝硬化患者，还需检测肝功能、甲胎蛋白等。血尿素氮/肌酐比值升高常提示上消化道出血。2.3.2内镜检查：胃镜检查是诊断AUGIB病因、明确出血部位、评估出血风险及进行内镜下治疗的金标准。对于大多数患者，应在血流动力学稳定后尽早（一般建议在入院后24小时内，对于高危患者应更积极）进行胃镜检查。检查前应充分评估患者的复苏情况和耐受能力。胃镜检查不仅能直接观察食管、胃、十二指肠黏膜，发现溃疡、糜烂、肿瘤、血管畸形、静脉曲张等病变，并可根据病变特征判断出血是否活动或近期有无出血（如溃疡底部的血管显露、红色或黑色血痂、活动性渗血或喷血）。2.3.3其他影像学检查：对于胃镜检查未能明确病因或因病情危重无法耐受胃镜检查的患者，可考虑选择其他影像学检查。多层螺旋CT血管成像（CTA）具有无创、快速的特点，对活动性出血的定位有较高价值，可作为胃镜检查前的筛查或补充手段。选择性血管造影主要用于内镜和药物治疗无效、病情相对稳定且考虑行介入治疗的患者。放射性核素扫描（如锝标记红细胞扫描）对微量出血敏感，但定位准确性有限，临床上应用较少。三、治疗原则与策略3.1初始复苏与评估AUGIB治疗的首要目标是迅速恢复循环血容量，维持组织氧供。3.1.1液体复苏：对于血流动力学不稳定的患者，应立即建立至少两条大口径静脉通路，快速输注晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）。在输血指征明确时（如血红蛋白水平显著降低、出现明显贫血症状或持续出血），应及时输注红细胞，以维持血红蛋白在适当水平。对于严重出血或有凝血功能障碍的患者，应考虑输注新鲜冰冻血浆、血小板等血制品，纠正凝血功能紊乱。3.1.2气道保护：对于呕血患者，应注意保持呼吸道通畅，防止误吸。对于意识障碍或大量呕血者，必要时应进行气管插管以保护气道。3.2药物治疗3.2.1抑酸药物：抑制胃酸分泌是治疗非静脉曲张性上消化道出血的关键措施。质子泵抑制剂（PPI）能强效抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成与稳定，从而达到止血和预防再出血的目的。对于高危患者（如内镜下发现活动性出血、可见血管或溃疡底部有血痂），建议在胃镜检查前即开始静脉应用PPI，并在检查后根据结果决定是否继续维持治疗。给药方式通常为大剂量静脉推注后持续静脉输注，随后改为标准剂量静脉或口服维持。H2受体拮抗剂（H2RA）抑酸效果较PPI弱，一般不作为首选。3.2.2止血药物：常用的止血药物包括氨甲环酸等抗纤溶药物，在某些情况下可能有助于减少出血，但并非所有患者均常规推荐，其使用需权衡获益与风险，尤其是对于有血栓栓塞风险的患者。其他止血药物如凝血酶、去甲肾上腺素口服或胃管注入等，可作为辅助治疗手段。3.2.3生长抑素及其类似物：主要用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。这类药物可显著减少内脏血流量，降低门静脉压力，从而达到止血效果。通常在怀疑或确诊为静脉曲张出血时尽早使用，并持续应用至内镜治疗后一段时间，以预防早期再出血。3.2.4血管加压素及其类似物：也可用于静脉曲张出血，但因其全身性血管收缩副作用较多，目前已较少作为一线用药，常在生长抑素类药物无效或无法获得时考虑使用，并需联合硝酸甘油以减少心脏副作用。3.3内镜治疗内镜治疗是控制AUGIB，尤其是高危患者出血的核心措施，应在患者血流动力学稳定后尽早实施。3.3.1非静脉曲张性出血的内镜治疗：根据出血病灶的特点，可选择不同的内镜止血方法，包括：*注射治疗：如注射肾上腺素盐水、硬化剂等，通过收缩血管、压迫止血或诱发血栓形成而止血。*热凝治疗：如高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等，利用热能使组织凝固坏死，达到止血目的。*机械止血：如使用止血夹（钛夹）直接夹闭出血血管或病灶，是目前治疗活动性出血，尤其是血管显露性出血的常用有效方法。*其他：如内镜下喷洒止血粉（如金属钛粉、生物蛋白胶等），适用于弥漫性渗血或其他方法难以控制的出血。3.3.2静脉曲张性出血的内镜治疗：对于食管静脉曲张破裂出血，内镜下套扎术（EVL）是首选方法；对于胃底静脉曲张，可选择组织胶注射治疗或套扎术（某些类型）。内镜下硬化剂注射治疗（EIS）也可用于食管静脉曲张出血，但并发症相对较多。治疗后应密切监测再出血迹象。3.4介入与外科治疗对于经过积极的药物和内镜治疗后仍持续出血或再出血的患者，应考虑介入或外科手术治疗。3.4.1介入治疗：经导管动脉栓塞术（TAE）是目前常用的介入治疗方法，通过选择性插管至出血动脉，注入栓塞材料（如明胶海绵、弹簧圈等）闭塞血管，达到止血目的。TAE对胃左动脉、胃十二指肠动脉等供血区域的出血效果较好，尤其适用于无法耐受手术或手术风险较高的患者。对于肝硬化门静脉高压所致的静脉曲张出血，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可有效降低门静脉压力，控制急性出血和预防再出血，但主要用于药物和内镜治疗无效的难治性病例，或作为肝移植前的过渡治疗。3.4.2外科治疗：随着内镜和介入技术的发展，AUGIB患者需要外科手术的比例已显著下降。外科手术主要适用于：*药物、内镜及介入治疗均失败的顽固性大出血，危及生命者。*明确的病灶，如胃溃疡穿孔合并出血、胃癌出血等，需要手术切除病灶者。*诊断不明，高度怀疑有需手术处理的病变者。手术方式应根据出血的病因、部位及患者的全身状况综合决定。3.5其他治疗措施与后续管理3.5.2营养支持：AUGIB患者在出血停止、血流动力学稳定后，应尽早恢复肠内营养，以维护肠黏膜屏障功能，减少感染并发症。对于不能经口进食者，可考虑鼻饲管喂养。3.5.3并发症的防治：AUGIB患者可能出现感染、电解质紊乱、肝肾功能衰竭、深静脉血栓、应激性溃疡等并发症，应密切监测，及时发现并处理。对于肝硬化患者，还需警惕肝性脑病的发生。四、预后与随访AUGIB患者的预后取决于多种因素，包括年龄、基础疾病（如肝硬化、心脑血管疾病、恶性肿瘤）、出血的严重程度、病因、治疗是否及时有效以及有无并发症等。高龄、合并严重基础疾病、大量出血、内镜下高危病灶、未能有效控制的再出血是预后不良的主要危险因素。对于出院患者，应建立规范的随访制度。告知患者注意休息，避免劳累和精神紧张，戒烟酒，饮食规律，避免辛辣刺激性食物。指导患者正确服用药物，尤其是PPI、根除Hp药物及预防再出血的药物，告知药物的作用、用法及可能的副作用。强调出现黑便、呕血、头晕、乏力等再出血征象时应立即就医。根据不同病因，制定个体化的随访计划，必要时复查胃镜。五、特殊人群的处理5.1老年患者：老年AUGIB患者临床表现常不典型，合并症多，耐受性差，死亡率高。应更加积极地进行评估和干预，注意药物剂量的调整，预防并发症。5.2服用抗凝或抗血小板药物患者：此类患者出血风险增加，出血后止血难度和再出血风险也可能升高。应根据患者的血栓风险和出血风险，个体化评估是否需要停用、重启或调整抗凝/抗血小板药物。在积极止血治疗的同时，与相关科室（如心内科、神经内科）协作，共同决策。对于需要紧急逆转抗凝作用的患者，可使用相应的拮抗剂。5.3妊娠患者：妊娠合并AUGIB虽少见，但处理复杂，需兼顾母体和胎儿安全。治疗原则与非妊娠患者相似，但药物选择和检查时机需格外谨慎，应多学科协作管理。六、总结与展望急性上消化道出血是临床常见急症，快速诊断、准确评估、及时有效的综合治疗