手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核

商河县人民医院医疗质量与安全管理及连续改善方案

与考核标准

临床科室（手术科室）

一、质量管理相关目的及相关评价指标

（一）相关目的

1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗

方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强国手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评他、术前核对、操作规范、术后观测及并发症的

防止与解决、医患沟通制度的贯彻。术前：诊断、手术适应症明确，表式选择合理，患者准备充足，与患者沟通并

签署手术和麻醉批准书、输血批准书等，手术前核对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外解决措施果断、

合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观测及时、严密，初期发现并发症并妥善解决。捱高术前诊断与

病理诊断相符率。

4.麻醉J-作杼序规范，术前麻叶准备充足，麻醉意外解决及时，实行规范,的麻醉员苏全在穗测。

5.加强运营病历的监.控与管理，贯彻核心制度和规范规定，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

6.贯彻三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染

病例按手术风险评估表的规定分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采用有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实行“危急值”登记、报告、解决制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

（-）相关评价指标

1.入出院诊断符合率295%。

2.手术前后诊断符合率295%。

3.临床重要诊断、病理诊断符合率260%。

4.CT检查阳性率去70%。

5.MRI检查阳性率270%。

6大型X光机检查阳性率、70%°

7.急危重症抢救成功率280%。

8.治愈好转率290%。

9.清洁手术切口甲级愈合率》97%。

10.清洁手术切口感染率W1.5%。

11.麻醉死亡率W0.02%。

12.尸检率215%。

13.医除感染现患率W10%。

14.医院感染现患调查实查率296%,

15.%内急会诊到位时间W1O分钟。

16.开展成分输血比例285%。

17.输血适应症合格率290%。

18.平均住院日W15天。

19.择期手术患者术前平均住院日W3大。

20.病床使用率85—93%。

21一病床周转次数~19次/年。

22.药品收入占医疗总收入比例W45%。

23.住院医师规范化培训率100%,培训合格率290%。

24.已出院患者对医疗服务满意度，90%。

25非计划在手术例数＜0.5%

（三）质量考核标准

质量考核内容及标准扣分标准扣分

I.是否对患者病情诜行评估；是否按评估结果调整诊未洸行评估扣6分口；评估不准确扣2分口.未按评估结

疗方案。果调整诊疗方案扣3分口；

2.是否建立手术资格准入、分级管理制度，重大手术未建立相关制度扣5分口；

报告、审批制度；

3.是否有违反制度；违反制度一次扣10分口；

4.重大、新开展、毁损手术前是否按规定报告重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分口；

5.是否违反围手术期管理违反国手术期管理一项扣5分口；

6.术前诊断与病理诊断相符率是否达成60%。每下降现扣5分口;

7.是否违反麻醉工作程序；违反麻辞工作程序扣10分口；

8.麻醉前是否进行访视；麻醉前未进行访视每例扣5分口；

9.术中麻醉意外解决是否及时、对的；术中麻醉意外解决不及时、对的每例扣10分口；由此导致

的纠纷另行处罚。

4.是否全程观测麻醉复苏；未全程观测麻醉复苏每台手术扣20分口；

2.运营病历是否遵照《病历书写规范》规定书写；每项不规范扣3-5分口；

是否对运营病历未进行实时监控扣分未实时监控扣5分口；

3.是否贯彻核心制度和规范规定；未贯彻核心制度每项扣20分口；

5.是否贯彻三级医师负责制；未贯彻三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分口,

副主任医师以上扣10分口；

6.是否贯彻护理管理。未贯彻扣3分口；

7.是否规范治疗，合理用药，是否严格执行《抗菌药不合理用药一次扣20-30分口；

物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指

南O

8.是否按危重病人抢救流程抢救病人；

未按流程抢救病人扣10分口；

9.是否严格开发症和医院感染事件报告制度；

并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分口；

10.抢救成功率是否达成80%。

抢救成功率每下降1%扣5分口；

11.有创诊疗操作是否按手术诊疗管理进行管理。有创操作参照手术诊疗管理，每违反一次扣10分口；

12.是否拟定重点病种扣分；

未拟定重点病种扣5分口；

13.对重点病种是否进行质量监控管理。

未进行质量监控管理扣5分口；

14.是否建立“危急值”登记、报告、解决制度；危

未建立制度扣5分口；未登记、报告每次扣10分口；未解

急值是否及时登记、报告；对危急值是否做出解决。

决每次扣10分口

相关评价指标

1.入出院诊断符合率295%。每低于标准1%扣5分（局限性1%按嗨计算）口

2.手术前后诊断符合率N95%。每低于标准遥扣10分（局限性1%按追计算）口

3.临床重要诊断、病理诊断符合率26C%。每低于标准1%扣10分（局限性1%按%计算）口

4.CT检查阳性率270%。每低于标准1%扣5分（局限性1%按追计算）口

5.MRI检查阳性率270%。每低于标准1%扣5分（局限性居按居计算）□

6.大型X光机检查阳性率270%。每低于标准1%扣5分（局限性1%按追计算）口

7.急危重症抢救成功率280%。每低于标准1%扣5分（局限性1%按居计算）口

8.治愈好转率290%。每低于标准遥扣5分（局限性1%按1%计算）口

9.清洁手术切口甲级愈合率297%。每低于标准1%扣10分（局限性1%按居计算）口

10.清洁手术切口感染率WL5%。高于标准扣10分口

11.麻醉死亡率W0.02%。高于标准扣30分口

12.尸检率215%。

13.医院感染现患率W10%,特殊科空如ICU、血液科、高于标准扣10分口

肿瘤科W15%

14.医院感染现患调查实查率296%。每低于标准1%扣2分口（局限性1%按筮计算）

15.院内急会诊到位时间W10分钟。高于标准扣10分口

16.开展成分输血比例285%。每低于标准1%扣5分口（局限性1%按K计算）

17.输血适应症合格率290%。每低于标准1%扣10分口（局限性1%按1舟计算）

18.平均住院日W15天。每超过1天扣2分口（特殊科室）

19.择期手术患者术前平均住院日W3美。高于标准扣3分口

20.病床使用率85—93%。<85%扣20分口（特殊科室）

21.病床周转次数219次/年。VI9次/年求扣5分口

22.药品收入占医疗总收入比例〈45%。每超过标准1%扣5分口（局限性1%按1%计算）

23.住院医师规范化培训率100%,垮训合格率21人达不到规定扣20分口

90%。

24.已出院患者对医疗低于标准现扣5分口

非计划再手术例数1例例100分

服务满意度N90%。

医疗服务安全和指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高少开展一次扣10分口；

医疗服务安全意识。

2.及时报告、妥善解决医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和解决扣20分口；

3.认真完毕政府指令性及卫生支农任务，积极参与政未完毕政府指令性及卫生支农任务扣20分口；

府组织的社会公益性活动。

科室质量管理小组职责

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，自身就

构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管

理能力在很大限度上决定着科室的质量水平。除同行

专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50机

接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%

控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经

常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室专级人员贯彻

质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教

育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发

现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的

有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量

管理委员会和质控科报告质量管埋工作。

科室医院感染管理小组职责

1.对有关防止和控制医院感染管理规章制度的贯彻

情况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50机

馈，针对问题提出控制措施并指导实行；年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%

3.对医院感染发生状况进行调杳、记录分析，并向医

院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、

医疗废物管理等工作提供指导；

5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；

6.对医务人员有关防止医院感染的职业卫生安全防

护工作提供指导；

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控

制措施并协调、组织有关部门进行解决；

8.对医务人员进行防止和控制医院感染的培训工作；

9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械，器具的相关

证明进行审核；

11.组织开展医院感染防止与控制方面的科研工作；

12.完毕医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交

办的其他丁作.

其他评价指标

存在问题与改善措施

二、核心制度及其他重要制度

质量考核内容及标准评分方法扣分

核心制度

（一）首诊负责制

1.是否推诿病人推诿病人扣30分口；

2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分口；

3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分口；

4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分口；

（二）三级医师查房制度

1.是否及时查房未贯彻三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分口,

副主任医师以上扣10分口；

2.查房是否规范查房不规范扣3分口

3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查

时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记房记录扣10分口

录

（三）疑难病例讨论制度

1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分口

2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分口

3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分口

4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分口

（四）会诊制度

1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分口

2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分口

3.院内会诊是否按规定期限到位院内会诊未按规定期限到位扣5分口

4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分口

5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分口

（五）危重患者抢救制度

1.抢救是否规范抢救不规范扣10分口，导致后果另行解决

2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3

历中未记录分口

3.病危告知书是否上交临管部病危告知书未上交临管部每例扣3分口

4.病危告知书内容不规范或未书写病危告知书内容不规范扣2分口，一次未书写扣10分口

（六）手术分级制度

内容略。每项不符合规定扣10分口

（七）术前讨论制度

L术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分口

2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分口

（八）死亡病例讨论制度

1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分口

2.是否按规定期间讨论每延迟1天扣5分口

3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分口

（九）分级护理制度

1.是否按规定分级未按规定分级扣5分口

2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分口

（+）核对制度

执行是否到位执行不到位每次扣5分口，导致后果的按相关条例另作解

决。

（十一）病历书写基本规范与管理制度

1.病历甲级率290%每发现一份乙级病历扣20分口，每发现一份丙级病历扣50

分口。

2.是否及时书写初次病程记录、入院记录、手术每发现一例不及时扣10分口，记录不规范每处扣3分口

记录、抢救记录

3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分口；

4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分口。

5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。

6.是否及时完毕常规检查和必做检查的（拒检应未及时完毕常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），

有患方签字）每次扣5分口。

7.门诊病历、门诊日合格率100乐门诊处方合每发现一份不合格扣5分口。

格率295%。

8.各种检查申请单合格率100%o每发现一份不合格扣3分口。

9.出院病历及时归档率100乐每推迟一天扣10分口（每周二前归档，上周五出院以前病

历）。

10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣

2分口。

11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动规定出、转院

动规定出、转院等，是否有患者（近亲属）意见等，缺患者（近亲属）意见及著名，发现一次扣10分口。

及署名

（十二）交接班制度

是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分口；未执行双签字扣2分口

（十三）临床用血审核制度一一见临床用血项

其他重要制度

（一）随诊制度

1.是否执行到位执行不到位扣10分口；

2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分口。

（二）知情批准制度

1.实行手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、实行手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知

危重病情告知等是否签署知情批准书等每发现一次未签署知情批准书扣10分口

2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，未履行告知手续每次扣3分口

使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包

装＞1。0元），是否履行告知手续

3.知情批准手续是否规范及完整知情批准手续不规范、不完整每处扣2分口。

（三）住院时间超过30天管理

对住院时间超过30天患者有无分析，评价，病无上报扣5分口无分析扣5分口无讨论扣5分口无查房

历讨论，查房及上报。扣5分口

存在问题与改善措施

三、临床合理用药

质量考核内容及标准评分方法扣分

贯彻贯彻《药品管理法》、《医疗机杓药事管理暂行规违反有关法律法规和规范，每次扣20分口；

定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原每少于一次培训扣10分口。

则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临

床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少

进行2次医护人员合理用药培训。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全每一环节不到位扣5分口；

性监测、药物不良反映与药害事件的监测和报告、抗菌

药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理

用药征询服务，积极推广个体化给药方案。

加强处方管理，贯彻处方点评制度，提高处方质量，保每一环节不到位扣5分口；

障合理用药。

加强特殊药品的管理，涉及毒性药品、麻醉药品、精神每一环节不到位扣10分口；

药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

对抗窗药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿排名前十位，每人次扣5分口；未进行及时整改扣10

瘤药物及生物制品等前十位用药量，实行排名并监控，分口；

及时进行超常预警并定期公布

按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应1.抽查的100张处方和20份住院病历（运营病历10

症明确，无明显的药物配伍禁忌，无反复用药情况发生,份，归档病历10份），低于1%扣5分口；

合理用药合格率295%（着重对抗菌药物、消化道药物、2.无分析评估报告扣5分口；

抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评3.药占比每超艮扣5分口；

价）；药品收入比例不超过本院总收入的45机

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药1.抽查10份I类切口的手术病历；着围手术期防止性

物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药使用抗菌药物合理性情况，不合规定每例扣10分口；

物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药

药物占药品消耗比例W25%；物合理性情况，不合规定每例扣10分口；

3.看抗菌药物已药品消耗比例是否超过25%,超过标准

扣20分口；

住院痛人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及未进行病原微生物检测及药敏实验每例扣5分口；

药敏实验；

病原微生物检测及药敏实验送检率26%；送检率不达标扣分口。；

执行东醉药品和精神药品管理规定；未按规定执行每次扣5分口；

开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上无工作记录扣5分口，无临床药师培训计划扣5分口;

专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制1人未培训扣5分口；

并履行职责，贯彻临床药师培训工作计划；

成立ADR工作小组并有工作记录，贯彻药物不良反映监无报告登记记录和监测记录各扣10分口，

测报告制度并按规定报告ADR例数。

设立“药学征询窗口”，并有征询工作记录；每年至少1.未设立药学征询窗口扣5分口；

编写发布《药讯》四期；2.有无征询记录扣5分口；

3.每少一期扣10分口；

开展治疗药物浓度监测（TDM）,监测的药物不少于5种：1.未按规定规定进行监测扣10分口:

开展药物生物运用度、药动学和药效学研究；2.未开展每项扣10分口。

存在问题与改善措施

四、临床用血

质量考核内容及标准评分方法扣分

1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣20分口；

2.签订输血治疗批准书100%；每次输血未签订知情批准书，每次扣20分口，填写不规范

扣5分口。

3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请无端未行输血前检查者，每次扣20分口；未规范填写输血

单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医申请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分口。

务科是否审核）手续。

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分口；输血前未

对；驹血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交进行双人核对，每违规一次扣20分口；输血完毕后将血袋

叉配血申请单上。条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5

分口。

5.输血记录准确及时。输血记录不规范每次扣5分口；

6.严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分口。

7.成分输血率290%。每下降1%扣10分口；

8.规范开展输血注不良反映检测、登记、报告和输血不良反映未及时报告到输血科扣10分口，发现1例未

调查解决。调查解决扣20分口；

存在问题与改善措施

四，激素类药物管理

质量考核内容及标准评分方法扣分

有无皮质激素治疗的适应证无用药指征扣5分口

是否合理制订糖皮质激素治疗方案无案扣5分口

方案不恰当扣5分

应用疗程剂量是否符合规定给药途径是否恰当剂量不合乎规定扣2分口

给药途径不合规定扣2分口

疗程不合格扣2分口

对不良反映有无记录及分析解决无记录扣2分口

五、医院感染管理

质量考核内容及标准评分方法扣分

1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医胱感染未根据本科实际情况制定相关制度扣5分口；制度未贯

管理办法》规定，制定并贯彻医院感染管理的各项规彻每项扣10分口；

章制度；

2.是否根据《医院感染管理办法》规定和医院功能任1.科室未建立感染管理小组扣5分口；

务，建立完善的医院感染管理组织体系；2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分口，院

感小组成员承担50%。年终院感扣分口，末五名7口除该

科科主任院长基金的15%

3.医院感染管理部门是否实行目的管理贲任制，职责未建立目的管理责任制扣5分口；责任一处未贯沏扣5

明确；分口；

4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分口；

5.工作流程是否符合医院感染控制规定。工作流程不符合规定每项扣5分口；

6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分口；

要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；

7.是否按规定报告；未按规定期限报告每例扣5分口；漏报1例扣10分口

8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门未制定制度扣5分口；

的管理，涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症

监护室、新生儿病房、产房、内观镜室、血液透析室、

导管室、临.床检查部门和消毒供应室等

9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分口

10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，涉每超过现扣2分口（总计10分）;

及呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留

置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感

染等。上述医院感染率W10%

11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作无制度扣5分口；

制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。1项制度未贯彻扣10分口；

12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分口；

13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分口；

关证明进行审核；

14.按规定可以反复使用的医疗器械，是否实行了严反熨使用的医疗器械未实行严格的清洗、消毒或灭菌，

格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。每件次扣20分口；

15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分口；

16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏实验，每例次扣5分口;

17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扪10分口；

18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药卤株监测，每少一次扣5分口；

19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分口:制度未贯彻扣10分

□;

20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分口；

21.相关评价指标

①医院感染现患率W1O%,特殊科室如ICU、血液科、

每超过现扣5分口;

肿瘤科W15%

②医院感染现患调查实查率296%。每下降巡扣2分口；

③医疗器械消毒灭菌合格率100%。每下降1%扣10分口；

存在问题与改善措施

六、感染性疾病科质量考核标准

项目质量考核内容及标准评分方法扣分

执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院1.查看资料，缺一项制度扣5分口；

的传染病防治工作的法定职责，做好各项公共卫生2.传染病漏报1例扣20分口，死亡病例漏报1

工作，按规定做好传染病报告；建立健全传染病报例扣10分□，肺结核（危重病人除外）病人未及时

告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制转诊每例扣10分口，肺结核病人未痰检每例扣5分

度，死亡病例报告制度、不明因素肺炎报告制度、□;不明因素肺炎病例1例未报告扣30分口。上述

网络直报制度并贯彻。病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分口。

法定传染病和死亡病例报告率100%；肺结核病3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符

制度管理人转诊率100%（危重病人除外），肺结核病人痰检合规定扣5分口，抢救设备未备齐或不能正常使用

率90%；不明因素肺炎病例和突发公共卫生事件报扣10分口，缺少1种抢救药品或1种枪救药品过期

告率100%。扣10分口;

感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防

单独入出口，设有预检接诊室，急性呼吸道感染门治相关知识，对传染病防治知识不熟悉每人扣10分

诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有抢救室和治疗室，□o

抢救设备和药品完好率100%.

每年至少对全院医护人员进行一次传染病防

治知识培训。

新生儿新生儿在出生后24小时内完毕乙肝疫苗和卡L新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡

乙肝疫苗、介苗的免费首针接种，接种率100双介苗，每次扣20分口；

卡介苗首乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期2.一周内未及时转卡每例扣5分口。

针接种居住地街道疾控部门。

存在问题与改善措施

七、病案管理

质量考核内容及标准评分方法扣分

1.是否贯彻贯彻《医疗事故解决条例》、《病违反有关法规、规范，每次R10分口；

历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病

历管理规定》等有关法规、规范。

2.医疗文书书写是否真实、客观；病历书写不真实、客观，每次扣20分口；

3.医疗文书书写是否及时、准确、完整.规不及时、准确、规范每项次汨10分口；

范。

4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分口；

反馈制度；

5.是否加强运营病历的实时监控与管理；运营病历未实时监控与管理正10分口；

6.病历质量达成规定水平。甲级病历率290M乙级病历每份扣20分口；丙级病历每份扣

50分口；年度乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科

室及个人评优评先。

7.是否建立病案管理制度并组织贯彻无病案管理制度扣5分口；

8.病案保存时限是否符合规定。病案保存时限不符合规定，每份扣5分口；

9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分口；

制度；

10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分口；

料制度；

11.借阅病历，是否遗失或破损；借阅病历，每丢失一份扣50分口；借阅病历，导致病历不完整、

破损的，每份扣30分口；

12.借阅病历，是否准时归还。借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分口；

存在问题与改善措施

八、患者安全目的管理

质量考核内容及标准评分方法扣分

目的一、严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认的准确性

1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程每一环节执行不到位每次扣10分口，由此导致的差错

序。健全与完善各科室（各部门）患者身份辨认制度。扣每次扣30分U；

在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严

格执行核对制度，应至少同时使用二种患者身份辨认方

法，如姓名、床号等（严禁仅以房间或床号作为辨认的

唯一依据）

2.实行任何介入或有创诊疗活动前，实行者应亲自与患执行不到位每次扣10分口，由此导致的差错扣每次扣

者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以保证对对30分口；

的的患者实行对的的操作

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间核对制度每一环节执行不到位每次扣10分口，由此导

流程）的患者辨认措施致的差错扣每次扣30分口；

4.建立使用“腕带”作为辨认标示的制度，作为操作前、ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕

用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手带每发现一次扣10分口，由此导致的差错扣每次扣30

段（IQJ、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）分口；

5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）贯彻督导职能,每个部门贯彻不到位扣10分口；

有记录

目的二、提高用药安全

1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制药柜无专人管理扣10分口，误用风险的药品无醒目的

度/规范志并分区放置扣10分口；由此导致的差错扣每次扣30

分口；

2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对未认真核对每次扣10分口，由此导致的差错扣每次扣

程序，且有签字证明30分口;

3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物发现一次存在药物配伍禁忌扣20分口，由此导致的差

配伍禁忌错扣每次扣30分□:

4.输液操作规范与安全管理制度、有防止输液反映措施、输液配制和输注违法规范每次扣20分口；由此导致的

医院能集中配制、或病区有配制专用设施差错扣每次扣30分口；

5.病区应建立药物使用后不良反映的观测制度和程序，考核各科医护人员对常用的药品的不良反映不了解扣

医师、护士知晓并能执行这些观测制度和程序，且有文每次5分口，临床使用药品时未加强巡视和观测扣11

字证明分口；

6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师

药品信息及用药不良反映的征询服务指导5分口；1例药品不良反映临床药师未提供征询服务扣5

分口。

7.合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分口；

目的三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到对的执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到对除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分匚1,由

的执行医嘱，不使用口头或电话告知的医嘱此导致的差错扣每次扣30分口；

2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，为医紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实行双

师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时重检查每次扣10分口；由此导致的差错扣30分口；

实行双重检查

3.接获口头或电话告知的患者“危急值”或其它重要的接检查科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，

检查结果时，接获者必须规范、完整的记录检查结果和并提供应医师使用每次扣10分口；由此导致的差错扣

报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医每次扣30分口；

师使用

目的四、产格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表白该手术前的各项发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分口；

准备工作已经所有完毕由此导致的差错扣每次扣30分口；

2.建立手术部位辨认标志制度手术部位未标志每次扣10分口；

3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估未制定扣5