神经外科建设和管理指南（试行）

神经外科建设和管理指南（试行）前言为规范神经外科建设与管理，提升神经外科诊疗服务能力和医疗质量安全水平，推动神经外科专业化、规范化、高质量发展，满足群众对神经系统疾病诊疗的需求，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等相关法律法规及行业规范，结合我国神经外科临床实践及发展现状，制定本指南。本指南适用于各级各类医疗机构神经外科的建设、管理及诊疗服务开展，涵盖科室设置、人员配置、设施设备、诊疗管理、质量控制、科研教学、安全管理等核心内容。各医疗机构可结合自身等级、功能定位及实际运营情况，参照本指南制定具体实施细则。本指南由国家卫生健康委医政医管局负责管理和解释，日常管理工作由中华医学会神经外科学分会承担。在实施过程中，若发现相关问题或有修改建议，可反馈至国家卫生健康委医政医管局（地址：北京市西城区西直门外南路1号，邮编：100044）。主编单位：中华医学会神经外科学分会、国家神经疾病医学中心参编单位：各省（自治区、直辖市）卫生健康委医政处、三级甲等医院神经外科、相关科研院校发布日期：2025年7月施行日期：2025年8月1日第一章总则第一条编制目的规范神经外科科室设置、人员配备、设施设备配置及诊疗服务流程，明确神经外科管理要求，强化医疗质量安全管控，提升神经外科对神经系统疾病的诊疗能力，规范诊疗行为，防范医疗风险，推动神经外科学科建设与可持续发展。第二条核心定义神经外科：是一门专注于中枢神经系统（脑、脊髓）、周围神经系统及相关附属结构（如颅骨、硬脑膜等）疾病的预防、诊断、治疗和康复的临床学科，主要诊疗范围包括颅脑损伤、脑血管疾病、颅内肿瘤、脊柱脊髓疾病、功能性神经疾病、先天性神经系统畸形等。神经外科建设和管理：指围绕神经外科诊疗服务，开展的科室规划、人员队伍建设、设施设备配置、诊疗规范落实、质量控制、科研教学、安全管理等一系列系统性工作。第三条基本原则（一）坚持规范引领，质量优先。严格遵循相关法律法规及行业规范，建立健全科室管理制度和诊疗流程，强化医疗质量安全管控，确保诊疗服务规范、安全、有效。（二）坚持学科特色，精准诊疗。聚焦神经外科专业特点，突出学科优势，优化诊疗方案，推广精准医疗、微创诊疗等先进技术，提升疑难危重病例诊疗能力。（三）坚持人才为本，注重培养。加强神经外科专业人才队伍建设，完善人才培养、引进、使用机制，提升医护人员专业素养和实操能力。（四）坚持创新驱动，持续改进。鼓励开展临床科研和技术创新，推广应用先进诊疗技术和管理模式，结合临床实践不断优化科室建设和管理体系。（五）坚持协同联动，优质服务。加强与神经内科、影像科、康复科、重症医学科等相关科室的协作配合，构建多学科诊疗模式，提升诊疗服务连续性和患者满意度。第四条适用范围本指南适用于各级各类开展神经外科诊疗服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。其中，三级医疗机构神经外科需全面落实本指南各项要求，二级及以下医疗机构可结合自身诊疗能力，参照本指南核心要求执行。第二章科室设置与功能定位第五条科室设置（一）独立设置：开展神经外科诊疗服务的医疗机构，应独立设置神经外科，与神经内科、骨科等相关科室明确区分，具备独立的诊疗区域、病房、手术室及辅助检查区域，避免交叉干扰。（二）分区布局：神经外科诊疗区域应科学规划、合理分区，主要包括门诊诊疗区、病房区、手术室、重症监护区（NICU）、康复诊疗区、实验室（可选）等，各区域功能明确、流程顺畅，符合感染防控、医疗安全相关要求。（三）门诊设置：门诊应设置普通门诊、专家门诊、专科门诊（如颅脑损伤门诊、脑血管病门诊、脊柱脊髓门诊、功能神经外科门诊等），配备独立的诊疗室、检查室、换药室，满足患者就诊、检查、初步处置需求。（四）病房设置：病房床位设置应结合医疗机构等级和诊疗能力合理确定，三级医疗机构神经外科床位不少于30张，二级医疗机构不少于15张；病房应设置普通病房、隔离病房、抢救室，配备必要的监护设备和抢救器材，满足患者住院诊疗、急救及隔离需求。（五）手术室设置：神经外科手术室应独立设置，三级医疗机构至少配备2间专用手术室，二级医疗机构至少配备1间专用手术室；手术室应符合洁净手术室相关标准，配备神经外科专用手术设备和器械，满足开颅手术、脊柱脊髓手术、微创神经外科手术等各类手术需求。（六）重症监护区（NICU）：三级医疗机构神经外科应独立设置NICU，床位数量不少于神经外科总床位的15%，配备专业医护人员和先进的监护、抢救设备，专门收治颅脑损伤、脑血管疾病术后等危重患者；二级医疗机构可根据诊疗能力，设置神经外科重症监护床位或与医院重症医学科协同管理。第六条功能定位（一）三级医疗机构神经外科：以疑难危重神经系统疾病诊疗为核心，开展各类复杂颅脑肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病、功能性神经疾病的手术治疗，承担科研教学、人才培养及区域技术指导任务，推动学科创新发展。（二）二级医疗机构神经外科：以常见神经系统疾病诊疗为重点，开展颅脑损伤、常见颅内肿瘤、普通脊柱脊髓疾病、脑血管疾病（如高血压脑出血）等常规手术治疗，做好疑难病例转诊工作，承担区域内常见神经外科疾病的防治任务。（三）一级医疗机构及基层医疗机构：主要开展神经系统疾病的初步筛查、转诊指导，做好颅脑损伤等常见疾病的初步处置和术后康复指导，配合上级医疗机构做好患者随访管理。第三章人员配置与管理第七条人员配备要求（一）总体配置：神经外科医护人员配备应与科室床位、诊疗工作量相匹配，三级医疗机构神经外科每床至少配备1.2名卫生技术人员，其中医师不少于0.3名、护士不少于0.6名；二级医疗机构每床至少配备1.0名卫生技术人员，其中医师不少于0.25名、护士不少于0.5名。（二）医师队伍：神经外科医师需依法取得医师资格证书和执业证书，注册范围为外科（神经外科方向）；三级医疗机构神经外科至少配备2名主任医师、3名副主任医师，二级医疗机构至少配备1名副主任医师及以上职称医师；科室负责人需具备副主任医师及以上职称，从事神经外科临床工作不少于10年，具备丰富的临床诊疗和科室管理经验。（三）护理队伍：神经外科护士需依法取得护士执业证书，具备神经外科专科护理能力；三级医疗机构神经外科至少配备1名主管护师及以上职称护士担任护士长，二级医疗机构至少配备1名护师及以上职称护士担任护士长；护士队伍应结构合理，具备重症护理、神经专科护理等相关能力。（四）辅助人员：根据科室诊疗需求，配备必要的医技人员（如神经电生理技师、医学影像技师）、康复治疗师、科研人员及行政后勤人员，辅助开展诊疗、科研、教学及保障工作。第八条人员资质与培训（一）资质管理：神经外科医护人员需严格遵守执业相关规定，定期完成执业注册、继续教育及考核，严禁无资质人员开展神经外科诊疗、护理操作；从事神经外科手术、介入治疗等特殊操作的医师，需经专项培训、考核合格后方可上岗。（二）岗前培训：新入职神经外科医护人员需接受系统的岗前培训，内容涵盖科室规章制度、诊疗规范、操作流程、医疗安全、感染防控等，培训考核合格后方可独立上岗。（三）继续教育培训：建立常态化继续教育培训机制，定期组织医护人员开展业务学习、技能培训、学术交流，内容包括神经外科前沿技术、诊疗指南、并发症防治等；鼓励医护人员参加国家级、省级学术会议及专项培训，提升专业素养和实操能力。（四）人才培养与引进：制定人才培养计划，鼓励年轻医师开展专科进修、攻读学位，培养学科骨干和后备人才；结合学科发展需求，引进高层次神经外科专业人才，优化人才队伍结构。第九条人员岗位职责（一）科室负责人：全面负责神经外科学科建设、医疗质量、人员管理、科研教学等工作，制定科室发展规划和工作计划，督促落实各项管理制度和诊疗规范，协调解决科室运营中的相关问题。（二）医师：严格遵循诊疗规范，开展神经系统疾病的诊断、治疗、手术等工作，落实三级医师查房、疑难病例讨论等核心医疗制度，规范书写医疗文书，做好患者病情观察和随访管理，防范医疗风险。（三）护士：严格执行护理操作规范和护理核心制度，做好患者基础护理、专科护理、重症监护、康复指导等工作，密切观察患者病情变化，及时配合医师开展急救处置，规范书写护理文书。（四）辅助人员：按照岗位职责，配合开展神经电生理检查、医学影像检查、康复治疗、科研等相关工作，确保各项辅助服务规范、及时、有效。第四章设施设备与药品配置第十条诊疗设备配置神经外科应配备与诊疗能力相匹配的专用设备和器械，确保诊疗工作顺利开展，核心设备配置要求如下：（一）门诊及病房设备：配备神经功能评估设备、监护设备（心电监护仪、血氧饱和度监测仪）、抢救设备（除颤仪、呼吸机、吸痰器）、输液泵、注射泵、降温设备等，满足患者门诊诊疗、住院监护及急救需求。（二）手术室设备：配备神经外科专用手术显微镜、神经内镜系统、高速颅钻、铣刀、双极电凝器、超声吸引器、神经导航系统、术中神经电生理监测系统、术中磁共振（可选）等；同时配备常规手术器械、麻醉设备、监护设备，确保手术安全、规范开展。（三）NICU设备：配备多参数监护仪、有创/无创呼吸机、颅内压监测仪、亚低温治疗设备、脑氧监测仪、输液泵、注射泵、抢救车等，满足危重患者监护、急救及治疗需求。（四）辅助检查设备：依托医院医学影像科，配备头颅CT、磁共振（MRI）、脑血管造影机（DSA）等设备；科室可根据需求，配备神经电生理检查设备（如脑电图仪、肌电图仪）、经颅多普勒超声仪（TCD）等。第十一条设备管理（一）建立设备管理制度，明确设备管理责任，配备专人负责设备的采购、登记、使用、维护、校准及报废等工作，建立设备管理台账。（二）设备使用人员需经专项培训，熟练掌握设备操作规范，严格按照操作规程使用设备，避免违规操作导致设备损坏或诊疗失误。（三）定期对设备进行维护、保养和校准，建立设备维护档案，及时排查设备故障，确保设备正常运行；对精密、贵重设备，实行专人管理、专人使用。（四）设备报废需严格按照相关规定执行，及时办理报废手续，更换符合要求的新设备，严禁使用不合格、过期、故障设备开展诊疗工作。第十二条药品与耗材配置（一）药品配置：神经外科应配备与诊疗范围相匹配的药品，包括急救药品（如脱水剂、止血药、升压药、抗癫痫药）、抗感染药、神经营养药、镇痛镇静药等，严格按照药品管理相关规定，做好药品采购、储存、使用及管理工作。（二）耗材配置：配备神经外科专用医用耗材，包括手术耗材（如硬脑膜补片、颅骨固定材料、神经补片）、介入耗材（如脑血管支架、弹簧圈）、监护耗材、护理耗材等，确保耗材质量合格、来源可追溯，严格执行耗材使用规范。（三）特殊药品管理：对麻醉药品、精神药品、放射性药品等特殊管理药品，严格按照国家相关规定，实行专人管理、专柜储存、专册登记，确保特殊药品使用规范、安全。第五章诊疗管理与服务规范第十三条诊疗范围神经外科诊疗范围主要包括：（一）颅脑损伤：包括头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等；（二）脑血管疾病：包括高血压脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄等；（三）颅内肿瘤：包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等；（四）脊柱脊髓疾病：包括脊髓肿瘤、脊髓损伤、腰椎间盘突出症、颈椎病、椎管狭窄等；（五）功能性神经疾病：包括癫痫、帕金森病、三叉神经痛、面肌痉挛、脑积水等；（六）其他：先天性神经系统畸形（如脑脊膜膨出、脊柱裂）、颅内感染（如脑脓肿）等。第十四条诊疗规范落实（一）严格遵循国家发布的神经外科相关诊疗指南、临床路径及操作规范，结合患者病情，制定个性化诊疗方案，做到合理检查、合理用药、合理治疗。（二）推行临床路径管理，对颅脑损伤、高血压脑出血、脑膜瘤等常见病、多发病，严格按照临床路径开展诊疗，规范诊疗流程，缩短住院时间，降低医疗费用，提升诊疗同质化水平。（三）加强多学科诊疗（MDT）模式应用，对疑难危重病例、复杂颅内肿瘤、脑血管疾病等，联合神经内科、影像科、放疗科、康复科等相关科室，开展多学科讨论，制定最优诊疗方案。（四）规范诊疗操作流程，对开颅手术、脊柱脊髓手术、脑血管介入治疗等核心操作，制定标准化操作流程，严格落实术前评估、术中规范操作、术后监护及并发症防治等要求。第十五条门诊诊疗管理（一）门诊医师需严格按照诊疗规范开展接诊工作，详细询问患者病史、症状，进行全面体格检查和必要的辅助检查，明确诊断后制定合理的诊疗方案，做好诊疗记录。（二）对疑似疑难危重病例，及时安排进一步检查，必要时组织科室会诊或转诊至上级医疗机构；对需要住院治疗的患者，及时办理住院手续，做好交接工作。（三）规范门诊处方开具，严格遵循合理用药原则，避免不合理用药、过度用药；对需要手术治疗的患者，做好术前告知、术前准备指导等工作。第十六条住院诊疗管理（一）患者入院后，主管医师需在24小时内完成入院记录书写，全面评估患者病情，制定个性化诊疗方案，明确诊疗目标和治疗措施。（二）严格落实三级医师查房制度，主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师按照职责开展查房工作，及时调整诊疗方案，做好查房记录。（三）对需要手术治疗的患者，严格落实术前讨论制度，评估手术风险，制定手术方案和应急预案，做好术前告知和知情同意工作；术后加强病情监护，及时处置术后并发症，做好术后康复指导。（四）规范医疗文书书写，确保病历、手术记录、护理记录等医疗文书真实、准确、完整、规范，严禁伪造、篡改、隐匿医疗文书。第十七条康复诊疗管理（一）建立神经外科康复诊疗体系，配备专业康复治疗师，结合患者病情，制定个性化康复治疗方案，开展肢体功能康复、语言康复、认知康复等相关服务。（二）康复治疗应尽早介入，对颅脑损伤、脑血管疾病术后、脊柱脊髓损伤等患者，在病情稳定后及时开展康复治疗，促进患者神经功能恢复，提升生活质量。（三）加强康复治疗过程中的病情监测，根据患者康复情况及时调整康复方案，做好康复治疗记录，确保康复治疗安全、有效。第六章医疗质量控制与持续改进第十八条质量控制体系建设（一）神经外科成立医疗质量控制小组，由科室主任担任组长，科室骨干医护人员为成员，负责科室医疗质量日常管控、检查、考核及持续改进工作。（二）建立健全医疗质量控制制度，明确质量控制目标、内容、流程及责任分工，涵盖诊疗规范落实、核心医疗制度执行、医疗文书书写、合理用药、感染防控、医疗安全等核心环节。（三）严格落实医疗核心制度，重点抓好首诊负责制、三级医师查房制、疑难病例讨论制、术前讨论制、查对制度、交接班制度等，规范诊疗行为，防范医疗差错。第十九条质量控制检查与考核（一）科室质量控制小组每月至少开展1次全面医疗质量检查，每季度开展1次专项检查（重点检查手术质量、合理用药、医疗文书书写等），建立检查台账，详细记录检查结果。（二）检查内容包括诊疗规范执行情况、核心制度落实情况、手术质量、医疗文书书写质量、合理用药情况、院感防控情况、护理质量情况等，对发现的问题及时督促整改。（三）建立医疗质量考核机制，将质量控制检查结果纳入医护人员绩效考核，与奖金分配、评优评先、职称晋升等挂钩，强化医护人员质量意识。第二十条持续改进措施（一）对质量控制检查中发现的问题，建立整改台账，明确整改责任人、整改措施、整改时限，实行“闭环管理”，确保问题及时整改到位；对反复出现的问题，深入分析原因，制定长效整改措施。（二）定期汇总分析医疗质量相关数据（如手术成功率、并发症发生率、患者满意度等），识别医疗质量薄弱环节，提出持续改进建议，优化诊疗流程和管理制度。（三）加强医疗质量相关培训，提升医护人员质量意识和专业能力，推广应用先进的诊疗技术和管理方法，推动医疗质量持续提升。（四）建立患者满意度调查机制，通过问卷调查、现场访谈等方式，定期开展患者满意度调查，了解患者需求及意见建议，针对调查中发现的问题，及时整改，提升诊疗服务质量。第七章医院感染防控管理第二十一条院感防控体系建设（一）神经外科严格落实医院感染防控相关规定，成立科室院感防控小组，由护士长担任组长，配备院感防控专员，负责科室院感防控日常管理工作。（二）建立健全科室院感防控管理制度和操作规范，涵盖手术部位感染防控、重症患者院感防控、医疗器械消毒灭菌、医疗废物管理、手卫生等核心环节，明确各岗位院感防控责任。第二十二条重点环节院感防控（一）手术部位感染防控：术前做好患者皮肤清洁和准备，缩短术前备皮与手术间隔时间；术中严格执行无菌操作规范，规范使用抗菌药物；术后加强伤口护理，定期换药，密切观察伤口愈合情况，及时处置感染隐患。（二）重症患者院感防控：加强NICU环境管理，定期开展环境消毒，做好空气、物体表面消毒效果监测；严格执行无菌操作，规范侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿管留置等），减少院感发生风险。（三）医疗器械消毒灭菌：严格按照消毒灭菌规范，做好手术器械、监护设备、护理器械等的消毒、灭菌工作，建立消毒灭菌台账，确保消毒灭菌效果达标；对一次性医疗器械，严禁重复使用。（四）医疗废物管理：严格按照医疗废物分类标准，做好医疗废物分类、收集、转运、处置工作，规范医疗废物暂存，做好交接记录，防范医疗废物污染。（五）手卫生管理：配备充足的手卫生设施（洗手池、洗手液、速干手消毒剂），督促医护人员严格执行手卫生规范，提升手卫生依从性，减少交叉感染。第二十三条院感监测与处置（一）科室院感防控小组定期开展院感监测工作，重点监测手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等院感发生率，及时发现院感隐患。（二）对发生的院感病例，及时开展调查、分析，采取针对性防控措施，防止院感暴发；做好院感相关数据统计、分析及上报工作。（三）定期组织医护人员开展院感防控培训，提升医护人员院感防控意识和能力；加强对患者及家属的院感防控宣传，普及院感防控知识，引导其配合做好院感防控工作。第八章科研与教学管理第二十四条科研管理（一）三级医疗机构神经外科应加强科研工作，结合学科发展需求，开展临床科研、基础科研及转化医学研究，重点围绕神经外科疑难危重疾病诊疗、微创技术应用、神经功能修复等方向开展研究。（二）建立科研管理制度，明确科研管理责任，配备专人负责科研项目申报、实施、结题及成果管理工作，规范科研流程，确保科研工作有序开展。（三）鼓励医护人员参与科研项目、发表学术论文、申报专利，推广科研成果转化应用，提升学科科研水平和核心竞争力；加强科研诚信管理，严禁科研造假、学术不端行为。（四）加强与科研院校、上级医疗机构的科研合作，开展联合研究，共享科研资源，推动学科科研创新发展。第二十五条教学管理（一）承担教学任务的神经外科，应建立健全教学管理制度，明确教学责任，配备专（兼）职教学管理人员，负责实习、进修、规培人员的教学管理工作。（二）制定教学计划，明确教学内容、教学方式及考核标准，采用理论授课、临床带教、病例讨论、技能培训等多种方式，开展实习、进修、规培人员的教学培训工作。（三）加强临床带教管理，选拔具备丰富临床经验和教学能力的医护人员担任带教老师，规范带教流程，做好带教记录，提升教学质量。（四）定期开展教学考核，对实习、进修、规培人员的理论知识、实操能力进行考核，考核合格后方可结束学习；加强教学质量评估，及时优化教学方案，提升教学水平。第九章医疗安全与应急处置第二十六条医疗安全管理（一）建立医疗安全管理制度，明确医疗安全责任，加强医疗安全风险排查，重点排查诊疗操作、手术、重症监护等环节的安全隐患，建立隐患排查台账，及时整改。（二）加强医患沟通管理，医护人员应耐心向患者及家属讲解病情、诊疗方案、手术风险及注意事项，做好知情同意工作，签署相关知情同意书，减少医患纠纷。（三）规范医疗纠纷处置，建立医疗纠纷处置机制，明确处置流程和责任分工；发生医疗纠纷后，及时上报医院相关部门，配合开展处置工作，积极化解纠纷。（四）加强医疗差错及事故防范，建立医疗差错及事故报告制度，发生医疗差错、医疗事故后，及时采取有效措施，减轻对患者的损害，做好上报、调查、分析及整改工作，防范类似事件再次发生。第二十七条应急处置管理（一）建立健全神经外科应急处置体系，制定各类突发事件应急预案，包括颅脑损伤批量伤员急救、脑血管疾病急症急救、手术中突发意外、院感暴发等应急预案，明确应急处置流程、责任分工及处置措施。（二）配备充足的应急物资和设备，定期开展应急物资检查、维护和更新，确保应急物资完好有效；组建应急救援队伍，定期开展应急演练，提升应急处置能力。（三）发生突发事件时，立即启动应急预案，组织应急救援队伍开展应急处置工作，优先保障患者生命安全，及时疏导患者，做好现场安