江苏省二级妇幼保健院评价标准与细则

江苏省二级妇幼保健院评价标准与细则一、功能与任务评价标准与细则标准严格落实江苏省妇幼健康服务体系建设要求，以孕产保健、妇女保健、儿童保健、计划生育技术服务为核心功能，兼顾妇幼常见病多发病诊疗，承担辖区妇幼健康公共卫生管理、基层医疗卫生机构技术指导与人员培训职责，符合江苏省区域卫生规划定位。细则1.机构资质：持有合法《医疗机构执业许可证》，诊疗科目核准符合二级妇幼保健院要求，无超范围执业，无非卫生技术人员独立开展医疗技术服务行为；2.任务完成：辖区妇幼健康服务常住人口覆盖率达到100%，年度国家及江苏省基本公共卫生妇幼项目、重大公共卫生妇幼项目任务完成率达到100%，核心任务指标达标率不低于95%；3.全周期服务：覆盖婚前、孕前、孕期、分娩、产后、儿童期、青春期、育龄期、更年期、老年期全生命周期妇幼健康服务需求，服务门类齐全，无核心服务缺失。二、科室设置评价标准与细则标准严格落实妇幼保健院“四部制”设置要求，保健、临床、医技科室配置齐全，功能分区清晰，满足公共卫生服务与临床诊疗需求。细则1.保健科室设置：必须设置孕产保健部、妇女保健部、儿童保健部、计划生育技术服务部4个一级保健部，二级科室配置要求：孕产保健部：下设婚前保健科、孕前保健科、产前筛查科、孕期保健科、产后保健科，各二级科室有独立诊疗区域；妇女保健部：下设妇科常见病防治科、乳腺保健科、宫颈疾病防治科、青春期保健科、更年期保健科、妇女营养科、妇女心理保健科、盆底功能防治科；儿童保健部：下设儿童生长发育科、儿童营养科、儿童心理卫生科、儿童康复科、儿童眼保健科、儿童口腔保健科、儿童听力保健科；计划生育技术服务部：下设避孕节育科、不孕不育诊治科、术后康复科；2.临床科室设置：二级甲等妇幼保健院必须设置产科、妇科、儿科、新生儿科、急诊医学科、手术麻醉科、内科、感染性疾病科，满足妊娠合并内外科疾病诊疗需求；产科分区设置待产室、普通分娩室、隔离分娩室、抢救专区，新生儿科设置普通新生儿病房、新生儿重症监护室（NICU）；二级乙等妇幼保健院必须设置产科、妇科、儿科、新生儿观察室、急诊医学科、手术麻醉科，具备开展正常分娩、常见妇科手术、儿科常见病诊疗的条件；3.医技科室设置：必须设置医学检验科、超声科、医学影像科、心电图室、消毒供应中心，二级甲等必须设置病理科、输血科，二级乙等需具备病理标本规范处理与外送诊断流程，有固定对接机构。三、人员配置评价标准与细则标准符合江苏省医疗机构人员配置标准，各级各类人员资质符合要求，核心岗位人员配置满足服务需求。细则1.总体配置：二级甲等妇幼保健院实际开放床位与工作人员配比不低于1:1.5，二级乙等不低于1:1.3；卫生专业技术人员占总人员比例不低于85%，执业医师占卫生技术人员比例不低于25%，注册护士占比不低于50%；每床配备注册护士，二级甲等不低于0.5人，二级乙等不低于0.4人；2.公共卫生人员配置：按辖区常住人口规模配置专职妇幼公共卫生人员，每10万常住人口配备不少于1名专职人员，负责辖区项目管理、基层指导、数据上报，专职人员岗位固定，无随意轮岗；3.核心岗位配置：孕产保健：每个二级专业至少配备1名主治医师以上职称人员，产前筛查至少有2名经培训考核合格的专职医师，产房每分娩台配备助产士不低于2.5人，每例分娩至少有1名具备5年以上产科工作经验的助产士在场；二级甲等孕产保健部主任、产科主任必须具备副高级以上职称；妇女保健：“两癌”筛查至少配备2名副高级以上职称医师负责诊断，盆底功能防治至少配备1名经专项培训合格的主治医师以上人员；儿童保健：儿童保健科主任必须具备中级以上职称，二级甲等要求副高级以上职称；每个儿童保健二级专业至少配备1名主治医师以上人员；NICU每床配备医师不低于0.3人、护士不低于0.6人；计划生育技术：所有开展手术的人员均经培训考核合格，具备相应资质，无违规跨资质开展手术；4.人员资质：所有卫生技术人员均持证上岗，完成执业注册；临床科室负责人，二级甲等要求副高级以上职称，二级乙等要求主治医师以上职称；注册护士大专以上学历比例，二级甲等不低于80%，二级乙等不低于70%；三基考核合格率达到100%。四、基础设施与设备配置评价标准与细则标准建筑布局符合妇幼保健服务流程，设备配置满足核心服务与急救需求，符合感染防控要求。细则1.建筑与床位：规模要求：二级甲等实际开放床位不低于100张，二级乙等不低于50张；床位结构：产科床位占总床位比例不低于40%，儿科（含新生儿）不低于30%，妇科不低于20%；面积要求：每床建筑面积不低于45平方米，每床净使用面积不低于6平方米；母婴同室每床净使用面积不低于8平方米，分娩室每间面积不低于25平方米，待产室每床面积不低于6平方米，NICU每床面积不低于6平方米，隔离产房每间面积不低于30平方米；布局要求：保健、门诊、住院三区分离，有独立的感染隔离区域，设置符合要求的发热门诊、预检分诊点，孕产妇与普通患者通道分离；2.设备配置：孕产急救设备：全院每个临床、保健病区配备合格急救车，除颤仪配置数量：二级甲等不少于2台，二级乙等不少于1台，所有急救设备完好率100%；配置胎儿监护仪、脐血流监测仪、分娩镇痛设备、新生儿复苏台、新生儿暖箱、蓝光治疗仪，二级甲等要求配置产科手术急救设备、凶险性前置胎盘处置设备；妇幼保健设备：配置乳腺钼靶X线机、高清乳腺超声、阴道镜、宫腔镜、盆底功能评估与治疗设备、TCT检测设备、HPV检测设备、骨密度仪；儿童保健配置生长发育测量设备、智力测评工具、听力筛查仪、视力筛查仪、儿童康复设备，二级甲等配置儿童肺功能仪、神经行为测定工具；医技设备：配置全自动生化分析仪、五分类血球分析仪、凝血功能检测仪、DR、彩色超声诊断仪、病理切片处理设备，消毒供应中心配置清洗、消毒、灭菌及质量监测设备，符合院感防控要求。五、妇幼公共卫生服务评价标准与细则标准严格落实国家及江苏省妇幼公共卫生项目要求，管理规范，指标达标，基层指导到位。细则1.基本公共卫生妇幼项目：早孕建册率不低于90%，孕产妇系统管理率不低于85%，产后42天健康检查率不低于90%；新生儿访视率不低于90%，0-6岁儿童健康管理率不低于85%，指标漏报率不超过2%，数据上报及时准确率不低于98%；出生缺陷综合防治：免费婚前医学检查率不低于80%，孕前优生健康检查目标人群覆盖率不低于80%，增补叶酸目标人群服用率不低于90%，新生儿“两病”+听力筛查率不低于95%，产前筛查率不低于70%，所有筛查阳性病例随访率不低于95%；2.重大公共卫生妇幼项目：农村妇女“两癌”筛查：年度任务完成率100%，筛查阳性病例随访率不低于95%，异常病例治疗率不低于90%，项目资金使用规范，无截留挪用，台账齐全；预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播：孕产妇检测率不低于98%，阳性孕产妇干预率100%，所生婴儿干预率100%，随访管理符合规范，无漏管；母婴安全管理：妊娠风险五色管理落实率100%，红色、橙色高危孕产妇专案管理率100%，转诊到位率100%；3.基层指导：每年对辖区基层医疗卫生机构开展不少于4次技术指导，组织不少于2次人员培训，基层妇幼人员培训覆盖率不低于95%；建立双向转诊绿色通道，基层上转病例接收率100%，下转病例随访率100%；每半年开展1次辖区妇幼健康服务质量控制，有记录、有反馈、有整改。六、医疗技术服务能力评价标准与细则标准核心技术开展符合二级妇幼保健院要求，急危重症救治能力满足辖区需求，服务质量达标。细则1.核心技术开展要求：孕产技术：可开展孕期系统保健、产前筛查、正常分娩、难产处理、剖宫产手术、产后出血抢救、子痫处置、常见妊娠合并症处理；二级甲等可开展凶险性前置胎盘初步处置、紧急宫颈环扎、再次剖宫产、产后康复全套服务，分娩镇痛服务覆盖全部分娩孕妇；妇女保健技术：可开展妇女常见病普查普治、“两癌”筛查、乳腺良性肿瘤诊治、宫颈病变诊治、盆底功能康复、更年期保健；二级甲等可开展阴式子宫切除、腹腔镜妇科手术、宫腔镜手术、不孕不育诊治；儿童保健技术：可开展生长发育监测、营养评估、神经心理测评、新生儿疾病筛查标本采集、儿童常见病防治；二级甲等可开展儿童发育异常干预、早产儿系统管理、儿童康复训练；计划生育技术：可开展放取环术、负压吸引术、钳刮术、中期引产术、输卵管结扎术；二级甲等可开展宫腔镜下异常取环等微创计划生育手术；2.急危重症救治能力：建立24小时母婴急救绿色通道，二级甲等为辖区孕产妇、新生儿急救中心，具备接收基层转诊高危病例的能力；产科出血救治成功率不低于98%，孕产妇死亡率控制在12/10万以内；新生儿复苏成功率不低于98%，新生儿死亡率控制在5‰以内；二级甲等NICU可开展新生儿机械通气、中心静脉置管、新生儿缺氧缺血性脑病规范诊治；3.服务质量指标：门诊处方合格率不低于95%，住院病历书写合格率不低于95%，出入院诊断符合率不低于95%，手术前后诊断符合率不低于98%，无菌手术切口甲级愈合率不低于97%，无菌手术切口感染率不高于0.5%；剖宫产率控制在45%以内，符合江苏省调控要求。七、医疗质量安全管理评价标准与细则标准健全医疗质量安全管理体系，核心制度落实到位，无重大医疗安全事故。细则1.核心制度落实：建立院科两级医疗质量管理组织，每月开展质量督查，问题整改率100%；十八项医疗质量安全核心制度落实率100%，每季度开展核心制度执行情况考核；落实母婴安全五项制度，高危孕产妇专案管理率100%，每年至少开展2次孕产妇、新生儿死亡病例评审，有改进措施；2.医院感染管理：有专兼职院感管理人员，重点部门（产房、NICU、手术室、消毒供应中心）监测覆盖率100%；消毒灭菌效果监测合格率100%，手卫生依从性不低于95%；孕产妇院感发生率不高于3%，新生儿院感发生率不高于5%，无重大院感暴发事件；医疗废物分类处置规范，登记齐全，无泄漏；3.药事与用血管理：落实国家基本药物制度，基本药物配备率不低于90%，使用率不低于60%；门诊抗菌药物使用率不高于20%，住院抗菌药物使用率不高于60%，抗菌药物使用强度不高于40DDDs，落实抗菌药物分级管理；临床用血规范，成份输血率不低于95%，无非法自采自供血液行为。八、信息化建设与行风管理评价标准与细则标准信息化建设符合江苏省妇幼健康信息管理要求，行风建设到位，服务满意度达标。细则1.信息化建设：对接江苏省妇幼健康信息平台，数据上传及时准确率不低于98%；建立完善的HIS系统、电子病历系统、妇幼保健专项信息系统，二级甲等电子病历应用水平达到三级以上，二级乙等达到二级以上；建立孕产妇、儿童电子健康档案，一人一档，合格率不低于95%，实现区域信息互联互通；开展预约诊疗、线上结果查询等服务，门诊预约率二级甲等不低于30%，二级乙等不低于20%；信息安全管理制度健全，数据备份到位，无重大信息泄露与安全事件；2.行风建设：落实党委领导下的院长负责制，院务公开到位，岗位职责明确；落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，建立医务人员医德档案，年度考评合格率100%，无重大违纪违法事件，无重大负面舆情；投诉处理及时，投诉办结率100%；安全生产定期排查，隐患整改率100%，无重大安全生产责任事故；3.服务满意度：门诊患者满意度不低于90%，住院患者满意度不低于95%，孕产妇满意度不低于95%，儿童家属满意度不低于93%；落实改善医疗服务要求，二级甲等开展一对一助产服务，分娩镇痛率不