《老年护理学》电子书-第八章 老年护理的发展趋势

项目八老年护理的发展趋势思维导图素质目标具有共情沟通技巧，能对丧偶老人的家属提出哀伤辅导建议知识目标1.掌握慢性疾病的护理目标、护理评估、护理干预2.掌握老年人的功能评估方法3.了解长期照护能力目标1.能为老年人进行住院、围手术期、急诊照护2.能应用所学知识对临终老人、家属进行沟通随着我国老龄化进程的加速，老年护理将以生物-心理-社会医学模式为基础，发展成为连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的护理保健服务。通过各学科间合作，同时加强临床与社区、家庭的紧密联系，真正实现以人为中心，以家庭为单位，以整体健康的维护与促进为方向的照护模式。任务一老年人与慢性病和谐共存至少80%的老年人患有一种以上慢性病，且随着年龄的增加大多数慢性疾病的发生率会显著增加，而这些慢性病会对老年人的生理、心理及生活质量等产生巨大的影响。护士将由传统临床护理人员转变为指导者，指导老年人挖掘自身最大潜能获得最大可能达到的高生活质量，帮助其学会与慢性病和谐共存。一、慢性疾病的护理目标照护行为须帮助患者有效地与疾病和谐共存，而不是治愈疾病，新的护理目标包括：①保持或提高自我照护能力;②有效地应对疾病;③增强机体治愈能力;④预防并发症;⑤延缓衰退和退化;⑥获得尽可能高的生活质量;⑦舒适并有尊严得死去。二、慢性疾病的护理评估由于慢性疾病患者的自我照护能力存在个体差异，且处于不同疾病阶段老年人的照护需求也会发生变化，因此有必要做好护理评估及再次评估，从而满足个体的健康和疾病相关需求。大部分慢性病患者主要集中在社区和家中，所以评估时不仅要考虑个体照护能力，同时还须评估家庭的护理和应对能力。评估完成后，应将照护需求向患者和家庭照护者复核以帮助所有照护参与者知晓和理解真实的照护需求，并写下护理计划。三、慢性疾病中的护理干预在与慢性疾病共存的过程中，生活质量差异决定患者的应对方式和护理行为。护士可帮助老年人:①选择合适的医生，保持良好的医患关系;②与拥有相同处境的朋友或伴侣等保持联系以获得支持、鼓励、帮助和反馈;③获得尽可能多的与自身疾病相关信息;④寻找可支持的组织;⑤选择明智的生活方式;⑥应用辅助或非传统治疗，如中医治疗、生物反馈等。影响慢性疾病护理的因素有很多,如机体的防御系统、心理因素、家庭照护和机构照护等，因此需具备处理各种医学问题、护理评估、护理计划、提升个体化自我照护能力、监测家庭健康等相关的知识和技能。老年慢性病患者的舒适、独立能力、生活质量都是护理人员需要关注的问题，这就使得在该范畴中赋予了护理人员更多独立执业和管理的机遇。任务二老年人的康复护理在老年护理中，康复的定义较为广义，可被认为是帮助个体改善功能性能力以使得老年人更好地应对，最大程度地独立，拥有幸福感并能享受生活。目前由老化、慢性疾病或意外事件所致的残疾或虚弱产生的功能障碍，在老年人群中发生率相当可观。护士的角色将是注重维持和改善老年人残余功能和能力，保存生活质量。一、康复护理的原则康复护理的主要原则有:①提高自我照护能力;②消除或最小化自我照护的局限性;③当患者不能自我照护时为其提供照护。当护理老年患者时，护士有必要思考能做些什么才能促使个体独立地进行日常生活活动。老年人可能在进行某些日常生活活动时总会依靠他人，但通过足够的教育、时间再分配、不断的鼓励以及辅助用具的使用，他们可以承担另一些日常生活活动。因此，老年康复护理还应遵循以下指南:①知晓个体独特的能力和局限性。评估患者自我照护能力、精神状态、动机水平和家庭支持程度;②强调现存的功能而不是丧失的功能;③提供足够的时间和灵活性。为了有效地完成机构的日程工作流程，照护者会为老年人完成各项日常生活活动。因此，不能因为追求效率而忽略了老年人独立的需求;④承认并表扬患者的成就，如梳头对残疾人来说是付出了巨大的努力和决心;⑤不能将生理残疾等同于心理残疾;⑥防止并发症;⑦展示希望、乐观和幽默感;⑧认识到康复是一个高度个体化的过程，需要多学科共同协作才能达到最佳的结果。二、老年人的功能评估老年残疾人群的个体功能状态差异很大，且易受症状控制、疾病进程和情绪的影响。功能状态的评估主要涉及老年人完成日常生活活动(ADL)和工具性日常生活活动(IADL)的独立水平。日常生活能力量表主要评估老年人完成日常生活活动最基本、最具有共性的活动能力，如吃饭、洗澡和穿衣的;而工具性日常生活活动能力量表则主要评估个体在社区中独立生活所需关键性的较高级的技能，如做饭、购物、使用电话、安全用药等。当ADL或IADL评分小于一定范围时，护理人员就能发现是否存在功能障碍，实施有效地康复护理干预。三、康复护理干预当功能评估量表显示个体存在残疾或功能障碍时，护士应识别出功能障碍区域，通过护理干预帮助个体改善功能，主要干预手段有:①保持良姿位；②进行关节活动度训练;③使用助行器或辅助科技;④进行膀胱直肠功能锻炼;⑤维持和改善心理功能;⑥利用社区资源。任务三老年人的急性照护与其他年龄段相比，老年人有着更高的住院率，且住院时间更长。同时许多由老化所带来的改变会增加机体的损伤和感染，产生一系列并发症。因此在疾病急性期，护士的照护重点应将着眼于老年人独特的照护需求。一、住院照护在住院人群中，老年人是发生医院获得性感染和医源性并发症的高危人群，这些并发症包括谵妄、跌倒、压疮、脱水、失禁和便秘等。护士须以促进最理想的功能独立为目标，预判并尽可能减少老年人并发症的发生，有效的照护措施包括:①仔细评估，发现问题和潜在高危因素;②制定早期出院计划;③鼓励患者独立;④密切监测用药情况，并确保药物剂量根据年龄调整;⑤提醒并帮助患者按时翻身、咳嗽、深呼吸、如厕;⑥早期发现和纠正并发症，识别可能出现的不典型体征和症状;⑦若可能，避免留置导尿;⑧严格无菌操作，预防感染;⑨密切监测患者出入液量、生命体征、精神状态和皮肤;⑩改变环境以适应老年人需求，如调整病房温度至24℃,控制噪声，应用夜灯，避免刺眼;必要时，协助日常生活活动;做好患者及家属健康宣教;提高自我照护能力和独立性。二、围手术期照护外科干预不仅能延长老年患者的生命，同时也能改善其期间的生活质量和功能独立性。然而外科治疗中老年人的健康问题，主要依赖护士对年龄相关因素、对手术治疗影响的理解。老年人生理储备较少，机体对生理改变的代偿能力和适应性较差。因此，对于老年人群来说，感染、出血、贫血、血压改变及水、电解质失调等问题就显得更为棘手。且血管硬化、营养不良、感染易感性增加、心脏、呼吸系统和肾功能储备降低会导致外科并发症频发。护士应通过术前增强患者机体功能，术后维持这些功能并及时发现并发症的早期体征以降低外科并发症的发生。当老年人考虑手术治疗时，老年科护士应意识到患者的恐惧，帮助其认识到目前外科治疗成功率提高的发展技术。同时指导患者和家属术前、术中和术后的配合。在评估和术前准备的过程中，应将发现的问题、个体的恐惧和关注问题告知医生，确保各项术前准备已完成。此外，术前还应关注患者的用药情况、是否存在潜在危险因素，做好预防感染的准备和知情同意。手术过程中，麻醉的实施会进一步加重老年人心血管和呼吸系统负担，严密监测和是否插管是照护的关注重点。而低体温则可能会导致心输出量增加和过度通气，监测体温和预防性加温措施可降低该并发症的发生。术后，严密观察和监测对老年人来说非常重要，包括对失血量、尿量、水、电解质和出入液量等的监测。主要的护理要点还包括护理伤口、提供营养支持、缓解疼痛、定时排尿排便、功能锻炼等。此外，老年人还易发生许多术后并发症，常见的有肺炎、肺栓塞、肺不张、血栓、心肌梗死、心律失常、压疮、药源性肾衰竭等。在帮助老年人受益于外科治疗的过程中，护士起着关键的作用。若围手术期照护导致患者残疾或死亡，那么再精湛的手术治疗也毫无价值可言。对于围手术期老年护理来说，将外科护理原则、实践和老年患者的特点相结合是一个巨大的挑战。三、急诊照护老年人疾病急性发作非常棘手。由于免疫力低下及机体损伤和疾病的易感性增加，老年人发生急诊较为频繁，且发病的症状和体征不典型难以明确诊断。其次因对治疗反应不同，治疗也较难实施，且他们存在发生严重并发生和死亡更大风险。通过对突发情况的辨别，迅速的实施干预，护士在很多情况下能够挽救他们的生命。但任何情况下，护士须遵循以下原则:①维持生命功能;②防止并纠正休克;③控制出血;④防止并发症;⑤维持身心舒适;⑥观察并记录体征、治疗及反应;⑦评估诱发因素。四、出院计划为了防止发生并发症、降低再次住院率并减轻个体和照护者负担，护士须为老年住院患者提供一份早期且完整的出院计划。尽可能早地评估并预判患者出院后需求，以在出院前争取足够时间为患者进行健康宣教，提供居家照护建议。在一些发达地区的医疗机构还会利用跨学科老年照护团队共同为老年人和所会涉及的社会支持系统制定出院计划。任务四长期照护长期照护(longtermcare,LTC)是美国学者桑特勒、纽恩于2005年提出，是指“在持续的一段时间内给丧失活动能力或从未有过活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目”，主要是为了提高生活质量而不是解决特定的医疗问题，用于满足基本需求而非特殊需求。其服务最显著的特点是由专业性机构，如医院、护理院等提供长期性和连续性的照护，如以家庭为场所的长期照护服务则需要由有组织和经过培训的居家照护服务者来提供。老年长期照护是介于老年养老服务与医疗服务之间的一种中间照料服务,一般可长达半年或数年以上，甚至在生命存续期内都需要他人给予各种帮助。最基本的照护服务内容有护理服务、生活照料服务、物资援助服务和特殊服务。我国的老年照护模式是以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的社会化养老服务体系。对于老年护理实践，长期照护已变得更具挑战性。越来越多的长期照护机构开始为病情更为复杂的老年人提供服务。很多护理院也设立了亚急性照护病房，患者可接受一些以前只能在医院才能进行的治疗，如呼吸机辅助通气、静脉输液治疗等。随着社会老年化的加剧，大部分老年人将会需要机构或是社区提供的长期照护。一、护士的角色和职责选择长期照护机构的人群大多由于生理或精神障碍，存在长期功能性依赖而不能独立地进行日常生活活动。对于大部分上述人群来说，选择进入照护机构并不是首要选择。往往因为家庭照护能力不能满足患者的长期照护需求。因此，在长期照护中，老年科护士的重要作用之一是帮助老年人和其家庭选择并适应长期照护机构。随着长期照护挑战的加剧，老年护理院将会需要更具胜任能力的护士。目前，护理院中很多照护工作主要由辅助人员承担，这就使得护士不仅需要关注患者的情况，还需监督辅助人员的能力和工作表现。此外，除了临床和管理工作，长期照护护士的主要职责还包括在职培训、工作评估、质量监督及辅导员等工作。在这些机构中，老年科护士有着更多的职责和角色，这些角色是主要以常规工作为基础，同时又要求护士不断学习并获取临床经验从而提升个体胜任力。二、长期照护模式的展望从长期照护的发展历史来看，以机构为主体的照护尚未形成明确的护理模式。由于大部分老年人的日常照护需求都属于护理工作的范畴，且考虑到临床医学模式的局限性，未来的长期照护模式大致可以归纳为两大主题，即整体健康和精神治愈。具体而言，是以满足老年人群基本需求为基础，达到整体健康目标或精神治愈目标。整体健康目标主要涉及心理、社会和灵性需求。为了达到身、心、灵和谐，个体须尽可能最大限度地承担起自我照护责任，同时与照护机构内外人群形成良好的动态社交关系。而精神治愈目标则是更进一步，以满足基本需求和整体健康需求为基础，以疾病为契机的自我探索、深化精神意识、超越物质生命从而建立有意义、有目标的人生。护理人员可根据上述目标为老年人群设计不同的护理模式长期照护未来最大的挑战是如何在更加复杂化、居家化的照护环境中为老年人群提供高质量的生活。护理服务是长期照护模式中的决定和基本元素，因此老年科护士须在该领域调整自我角色，改变观念，设立新的护理目标，以期使养老机构的人群享有尽可能高质量的照护服务和生活质量。任务五延续护理一、延续护理的概念及理论模式延续护理模式被证明在改善健康预后、减少卫生服务资源占用、提升患者满意度方面有积极的作用，因此已在多个国家和地区推广。2002年我国香港学者应用此模式，开展了糖尿病、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的多项延续护理研究，并在此基础上提出了4种特色的延续护理模式，即全面性(comprehnsiveness)、协调性(coordination),延续性(continuity)和协作性(collaboration)。随着世界老年人口的增加及老年人群中患慢性病者居多，全面、系统、持续、有效的延续护理，在世界各国的老年护理领域显得愈来愈重要。二、老年护理领域中延续护理的组织体系和内容1.出院协调出院协调是开展延续护理必备的组织体系，随着老年人的急速增加医疗费呈现高涨的趋势。为了削减医疗费用、提高医疗资源利用率，应通过强化医院间的协作，缩短住院日，以及在老年人病情比较稳定的情况下，尽量由医疗机构向老年护理院、养老机构和居家医疗方向发展。护理人员需对老年患者进行出院评估，再决定老年患者的出院去向。当然，这样的选择和信息提供必须是和患者及家属一起探讨并在完全获得患者及家属同意的前提下才成立。虽然出院协调主要由社区医疗链接部门完成，但护理人员在其中也发挥了不可或缺的重要作用。2.家庭访视延续护理方面不仅包括急性期治疗稳定后的康复疗养护理，还包括病情稳定后恢复居家生活的家庭访视内容等。随着超老龄人口的增加及社区和居家医疗环境的改善，家庭访视的内容也随着居家老年人疾病重症程度和护理难度的增大而愈来愈复杂多样。具体内容包括:协助沐浴、大小便，喂饭等生活护理;饮食、运动等生活指导;病情观察和生命体征测定;治疗处置;服药管理;人工呼吸机、氧气吸入等医疗仪器管理;压疮预防和护理;胃造瘘人工营养;预防关节强直，促进功能恢复等康复护理;痴呆老年人护理;家属护理;居家临终护理等。延续护理应形成制度化和规范化，保障其有效地开展和实施。3.后续护理的人才保障基于老年人的特点和老年疾病的特性，对老年人实施护理的难度很大。尤其对于病程长，变化快的老年人来说，持续得到全面、系统且具有连贯性的延续护理至关重要。为了更好地满足老年人在不同场所的护理需求及促进各场所间的协调与协作，专业的老年护理人才培养和老年护理知识的普及是延续护理人才队伍建设的重要内容。任务六临终关怀死亡是一种不可避免、无可置疑，普遍的经历。尽管如此，人们在应对死亡时，往往会表现出恐惧和愤怒，难以接受现实。然而80%的死亡发生在老年期，老年科护士需要经常面对死亡。临终关怀(palliativecare)将涉及临终者、家庭成员、朋友等，这就使得护士须具备高度的敏锐力、洞察力及死亡相关知识，采用更为人性化的方式，基于全人理念，着眼于满足个体需要，同时认识到家庭成员和“核心成员”在个体临终过程中至关重要的作用。一、临终者关怀死亡的过程对于每个人来说都是一段独特的经历。在众多复杂因素中，个体较早前与死亡相关经历、宗教信仰、人生观、年龄和健康状况是主要影响死亡过程的因素。护士须仔细评估个体经历、态度、信仰和价值观，从临终老年人的心理、生理、信仰等照护需求出发，以为实施治疗性和个体化支持提供有力依据。1.临终老年人的心理护理临终老年人的心理变化主要有否认、愤怒、协议、忧郁和接受5个特征。并不是所有个体都会按序经历上述5个阶段或是经历全部5个阶段，但知晓心理变化特征将有助于护士帮助临终者应对死亡。以否认心理特征为例，当人们开始意识到即将死亡时，往往最初的反应是拒绝接受现实。此反应是一种防卫机制，可减少不良信息对个体的刺激，为个体验证信息准确性和消化信息提供了机会和时间。护士须对老年人的防御心理敏感，接受个体否认的心理反应，做好与其讨论死亡的准备。2.临终老年人的生理护理临终老年人的生理问题主要有疼痛、呼吸困难、便秘和营养摄入不足。在疼痛照护方面，护士须认识到基于不同疾病、情绪状态、认知功能、文化背景或其他因素，个体感知和表达疼痛的方式会有所不同，如主诉疼痛或不适、呕吐、烦躁不安、焦虑等常常提示患者存在疼痛，且若未出现上述主诉或症状，也可能发生疼痛。此外，由于疼痛会随着时间变化而增加或减轻，护理人员有必要定期评估，同时鼓励老年人及时报告疼痛并开诚布公的告知自己对此的关切程度。临终者的疼痛护理目标是防止疼痛的发生，而不是应对疼痛的发生。在临终老年人群中，呼吸困难是相当普遍的问题。除了生理上的不适，窒息感会使老年人产生害怕、焦虑和无助等巨大的心理困扰。护士可采取的有效干预包括:吸氧、抬高床头、进行放松锻炼等，并配合药物治疗降低支气管痉挛，控制呼吸道症状。由于食物和液体摄入的减少、常处于休息状态及药物作用导致大部分临终老年人存在便秘问题，增加其不舒适感。护士有必要采取措施促进个体定期排便，如增加活动量、增加液体和纤维的摄入或定期给予缓泻药，同时评估并记录排便情况。很多临终老年人会出现食欲缺乏、恶心、呕吐，这些症状往往会影响机体对最基本营养要素的吸收。加之疲乏和虚弱会使得进食变得更为艰难。为老年人提供色香味俱全的小份食物或他们喜爱的食物往往能刺激食欲。护士应根据医嘱控制恶心呕吐等症状，并提供有效的基本照护，如帮助进行口腔清洁、提供干净舒适的进餐环境、陪同进食、必要时辅助进食。3.临终老年人的信仰护理每个宗教派别都有各自对于死亡的信奉护士应尊重临终老年人的信仰，并培养自身对信仰的敏锐度，避免无意间忽视患者和其家属的宗教信仰，同时做好老年人和家属宗教信仰的评估，认识到宗教和信仰存在区别。若护士愿意，可为个体祈祷或诵读宗教典籍4.临终老年人濒死时的护理当死亡即将来临时，机体功能将减退，并出现一系列体征和症状，如血压下降、脉搏减弱等。正确地识别上述信息能使护士及时通知家属，为陪伴老年人度过人生最后一段时期提供机会。若无法联系家属，护理人员有必要陪伴临终者，避免让其独处，即