不同阶段的压疮护理要点

汇报人2026.04.09不同阶段的压疮护理要点CONTENTS目录01

I期压疮02

II期压疮03

III期压疮04

IV期压疮05

不可分期压疮CONTENTS目录06

护理原则07

第一阶段：压疮的早期预防08

第二阶段：I期压疮的护理09

第三阶段：II期压疮的护理10

第四阶段：III期和IV期压疮的护理CONTENTS目录11

第五阶段：不可分期压疮的护理12

预防复发13

总结14

预防为主15

早期干预压疮基础认知压疮又称压力性损伤，因局部组织长期受压致血液循环障碍、组织缺血缺氧引发皮肤损伤。压疮护理核心原则压疮护理是系统性过程，需依据不同阶段压疮特点采取对应护理措施，为临床提供规范指导。压疮分期基本情况压疮通常按严重程度划分阶段，目前明确分为四期，各期有不同损伤特征。压疮分期护理要点I期压疮01皮肤压红伴不适

皮肤完整，但出现压红，局部皮肤温暖、发红，疼痛或触痛II期压疮02浅表溃损无腐痂真皮部分缺失，表现为浅表开放性溃疡，创面床粉红、湿润，无腐肉或焦痂III期压疮03浅度皮肤缺失全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未外露，可能有腐肉，但组织缺失程度<2cmIV期压疮04创面组织缺损伴外露全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，创面床部分区域有腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道不可分期压疮05腐痂盖底难判深全层组织缺失，但溃疡基底完全被腐肉或焦痂覆盖，无法确定其实际深度护理原则06护理原则压疮的护理应遵循以下原则预防为主

对于高危人群，采取积极的预防措施，避免压疮的发生早期干预

一旦发现早期压疮迹象，立即采取干预措施，防止其发展至更严重阶段个体化护理

根据患者的具体情况制定护理方案，包括体位管理、皮肤护理、营养支持等多学科协作压疮的护理需要护士、医生、营养师、康复师等多学科团队的协作第一阶段：压疮的早期预防07第一阶段：压疮的早期预防

压疮诱因解析

压疮发生关联多类因素，涵盖力学、局部、全身及心理层面，需全面考量诱发条件。

护士需针对患者情况开展全面评估，准确识别出压疮高危人群，做好早期预防基础工作。力学因素评估

剪切力评估患者是否存在因体位改变导致的皮肤与组织分离的剪切力，如半卧位时床头抬高>30°。

摩擦力评估患者皮肤与衣物、床单等接触时产生的摩擦力，如频繁移动、翻身等。

压力评估患者骨突部位承受的压力，如长期卧床患者的骶尾部、足跟部。局部因素评估

皮肤完整性检查患者皮肤是否存在干燥、破损、失水等情况。

潮湿评估患者皮肤是否长期处于潮湿状态，如大小便失禁、出汗过多等。

营养状况评估患者的营养摄入和皮肤营养状况。全身因素评估

神经系统疾病如中风、脊髓损伤等导致感觉障碍的患者。

循环系统疾病如心力衰竭、外周血管疾病等导致组织灌注不足的患者。

代谢性疾病如糖尿病导致皮肤修复能力下降的患者。心理因素评估

认知障碍如老年痴呆患者，无法自行翻身或表达不适。

活动受限如手术后、骨折等导致长期卧床的患者。定时翻身对于卧床患者，每2小时翻身一次，必要时增加翻身频率。使用减压设备对于高危患者，使用减压床垫、气垫床等设备，分散压力。避免局部长期受压使用枕头、凝胶垫等支撑物，减轻骨突部位压力。正确翻身技巧采用"二人法"或"一人法"翻身，避免拖拽、拉拽患者，减少皮肤损伤风险。坐位管理对于坐轮椅患者，每15-30分钟改变坐姿，使用减压坐垫，避免臀部持续受压。预防措施：体位管理预防措施：皮肤护理保持皮肤清洁干燥每日清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。温和清洁使用温水或温和的清洁剂，避免用力擦洗。保湿护理对于干燥皮肤，使用保湿霜或润肤露，保持皮肤滋润。避免摩擦选择柔软、透气的衣物，避免粗糙材质直接接触皮肤。皮肤检查每日检查皮肤完整性，特别是骨突部位、受压部位。预防措施：营养支持

评估营养状况定期评估患者的营养摄入和营养状况，如BMI、白蛋白水平等。

高蛋白饮食鼓励患者摄入高蛋白食物，如鱼、肉、蛋、奶等。

增加维生素摄入补充维生素C和B族维生素，促进皮肤修复。

充足水分保证患者充足的水分摄入，避免脱水。

肠内营养对于吞咽困难患者，提供管饲营养。预防措施：其他预防措施使用防压疮敷料对于高危部位，使用透明薄膜敷料、泡沫敷料等保护性敷料。健康教育对患者和家属进行压疮预防知识教育，提高自我护理能力。皮肤温度监测定期监测皮肤温度，避免局部过热或过冷。足部护理对于卧床患者，定期检查足部，预防足部压疮。第二阶段：I期压疮的护理08特点与评估I期压疮症状表现皮肤完整但有压红，局部皮肤温暖、发红，存在疼痛或触痛感。I期压疮干预价值该阶段及时采取干预措施，能够有效避免压疮发展至更严重的阶段。评估压红范围使用软尺测量压红直径和周长，记录变化。评估疼痛程度使用疼痛评分量表评估患者疼痛程度。评估皮肤温度使用温度计测量皮肤温度，正常皮肤温度为32-34℃。评估血液循环观察皮肤颜色、毛细血管充盈时间等，评估血液循环状况。护理措施：暂停受压

避免继续受压立即调整患者体位，避免继续压迫患处。

使用减压设备在受压部位放置凝胶垫或减压垫，分散压力。

定时翻身增加翻身频率，减轻局部压力。护理措施：温和护理

避免摩擦轻轻移动患者，避免拖拽皮肤。

避免使用热敷此时皮肤已有炎症反应，热敷可能加重损伤。

避免使用刺激物避免使用酒精、消毒剂等刺激皮肤。增加蛋白质摄入提供高蛋白饮食，促进组织修复。补充维生素补充维生素C和B族维生素。充足水分保证患者充足的水分摄入。监测与记录每2小时观察压红，记录颜色、范围、温度等；定期评估疼痛，记录压红变化、护理措施及患者反应。护理措施：营养支持预防进展持续体位管理保持正确体位，避免压红部位继续受压。皮肤护理保持受压部位清洁干燥，避免潮湿。营养支持持续提供高蛋白、高维生素饮食。健康教育对患者和家属进行指导，避免压迫患处。第三阶段：II期压疮的护理09特点与评估

II期压疮症状表现真皮部分缺失，呈浅表开放性溃疡，创面床粉红湿润，无腐肉或焦痂。II期压疮发展风险若未及时开展处理干预，该阶段压疮有可能进展为更为严重的阶段。评估创面大小使用软尺测量创面最长直径和周长。评估创面深度使用无菌棉签探查创面深度，记录数据。特点与评估评估创面床观察创面床是否有腐肉、渗液等。评估感染迹象观察是否有红肿、发热、脓性分泌物等感染迹象。评估疼痛程度使用疼痛评分量表评估患者疼痛程度。生理盐水冲洗使用无菌生理盐水冲洗创面，去除污垢和渗液。避免使用刺激性消毒剂避免使用酒精、碘伏等刺激性消毒剂。轻轻清洁使用无菌纱布轻轻擦拭创面，避免用力摩擦。护理措施：创面清洁护理措施：创面保湿

使用保湿敷料使用泡沫敷料或透明薄膜敷料覆盖创面，保持湿润环境。

避免干燥避免创面过度干燥，干燥可能导致创面加深。

定期更换敷料根据渗液情况，定期更换敷料，保持创面清洁。护理措施：营养支持高蛋白饮食提供高蛋白饮食，促进组织修复。补充维生素补充维生素C和A，促进创面愈合。充足水分保证患者充足的水分摄入。护理措施：感染预防

无菌操作所有护理操作均需无菌操作，避免污染创面。

观察感染迹象定期观察创面是否有红肿、发热、脓性分泌物等感染迹象。

使用抗生素若出现感染迹象，遵医嘱使用抗生素。避免压迫创面调整患者体位，避免压迫创面。使用减压设备在创面部位放置凝胶垫或减压垫，分散压力。定时翻身增加翻身频率，减轻局部压力。促进愈合保持创面湿润使用泡沫敷料或透明薄膜敷料覆盖创面，保持湿润环境。护理措施：体位管理护理措施：体位管理

避免过度换药频繁换药可能损伤新生组织，应根据渗液情况调整换药频率。

压力治疗对于下肢压疮，可使用弹力袜或压力袜，促进下肢血液循环。

物理治疗必要时进行超声波治疗、红外线治疗等，促进创面愈合。第四阶段：III期和IV期压疮的护理10特点与评估

压疮组织损伤情况III期和IV期压疮为全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，创面通常较深。

压疮风险与特征该阶段压疮可能伴有潜行和窦道，创面感染风险较高，需重点关注感染防控。特点与评估：III期压疮评估

01评估创面深度III期压疮深度可达皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未外露。

02评估潜行使用无菌棉签探查创面边缘，评估是否有潜行。

03评估感染迹象观察是否有红肿、发热、脓性分泌物等感染迹象。

04评估营养状况评估患者的营养摄入和营养状况，营养不良会延缓创面愈合。评估创面深度IV期压疮深度可达骨骼、肌腱或肌肉。评估窦道使用无菌棉签探查创面边缘，评估是否有窦道。评估感染迹象IV期压疮感染风险较高，需密切观察感染迹象。评估全身状况评估患者的全身状况，如贫血、感染等。特点与评估：IV期压疮评估护理措施：创面清创

彻底清创使用无菌器械彻底清除创面坏死组织和腐肉。

分次清创对于大面积坏死组织，可分次清创，避免一次性清创过多导致患者失血。

使用酶类清创剂使用胶原酶等酶类清创剂，辅助清除坏死组织。护理措施：创面覆盖使用生物敷料

使用生物敷料如藻酸盐敷料、银离子敷料等，促进创面愈合。覆盖窦道

对于窦道，使用有引流作用的敷料，如带孔敷料。定期更换敷料

根据渗液情况，定期更换敷料，保持创面清洁。护理措施：营养支持

高蛋白饮食提供高蛋白饮食，促进组织修复。补充维生素补充维生素C和A，促进创面愈合。肠内营养对于吞咽困难患者，提供管饲营养。静脉营养对于严重营养不良患者，可提供静脉营养。护理措施：感染控制

使用抗生素若出现感染迹象，遵医嘱使用抗生素。

无菌操作所有护理操作均需无菌操作，避免污染创面。

监测感染指标定期监测白细胞计数、C反应蛋白等感染指标。护理措施：压力治疗01使用压力袜对于下肢压疮，可使用弹力袜或压力袜，促进下肢血液循环。02体位抬高抬高患肢，促进血液回流。03压力治疗设备使用压力治疗设备，如负压伤口治疗系统，促进创面愈合。促进愈合04保持创面湿润使用生物敷料覆盖创面，保持湿润环境。护理措施：压力治疗

避免过度换药频繁换药可能损伤新生组织，应根据渗液情况调整换药频率。

物理治疗必要时进行超声波治疗、红外线治疗等，促进创面愈合。

手术修复对于大面积压疮，可能需要手术修复，如皮瓣移植等。第五阶段：不可分期压疮的护理11压疮创面特征不可分期压疮存在全层组织缺失，溃疡基底被腐肉或焦痂完全覆盖，无法确定实际深度。压疮风险与评估该类压疮创面可能较深，感染风险相对较高，需结合实际情况做好风险评估与防控。第五阶段：不可分期压疮的护理评估腐肉范围使用无菌棉签探查腐肉范围，评估是否覆盖整个创面评估感染迹象

观察是否有红肿、发热、脓性分泌物等感染迹象评估营养状况评估患者的营养摄入和营养状况，营养不良会延缓创面愈合评估全身状况

评估患者的全身状况，如贫血、感染等。护理措施清除腐肉分次清除使用酶类清创剂或手术清创，逐步清除腐肉。避免一次性清除过多一次性清除过多腐肉可能导致患者失血。使用生物敷料使用藻酸盐敷料等吸收渗液并促进腐肉清除的敷料。创面覆盖使用生物敷料使用生物敷料如银离子敷料等，预防感染并促进创面愈合。覆盖窦道对于窦道，使用有引流作用的敷料。定期更换敷料根据渗液情况，定期更换敷料，保持创面清洁。高蛋白饮食提供高蛋白饮食，促进组织修复。补充维生素补充维生素C和A，促进创面愈合。肠内营养对于吞咽困难患者，提供管饲营养。静脉营养对于严重营养不良患者，可提供静脉营养。营养支持感染控制

使用抗生素若出现感染迹象，遵医嘱使用抗生素。

无菌操作所有护理操作均需无菌操作，避免污染创面。

监测感染指标定期监测白细胞计数、C反应蛋白等感染指标。压力治疗

使用压力袜对于下肢压疮，可使用弹力袜或压力袜，促进下肢血液循环。

体位抬高抬高患肢促血液回流；通过保湿创面、适度换药、物理治疗或手术促愈合

促进创面愈合通过有效的护理措施，促进创面愈合。

预防感染通过无菌操作和感染控制措施，预防创面感染。

改善功能通过康复训练，改善患者功能，提高生活质量。

防止复发通过健康教育和管理，防止压疮复发。定期换药根据渗液情况，定期更换敷料，保持创面清洁。使用生物敷料使用生物敷料如银离子敷料等，预防感染并促进创面愈合。物理治疗必要时进行超声波治疗、红外线治疗等，促进创面愈合。康复措施：创面护理康复措施：营养支持

高蛋白饮食提供高蛋白饮食，促进组织修复。

补充维生素补充维生素C和A，促进创面愈合。

肠内营养对于吞咽困难患者，提供管饲营养。

静脉营养对于严重营养不良患者，可提供静脉营养。康复措施：康复训练

床上活动鼓励患者进行床上活动，如翻身、肢体活动等。康复措施

站立训练对于恢复站立的患者，进行站立训练，促进下肢血液循环。

步行训练对于恢复步行患者，进行步行训练，提高活动能力。康复措施：健康教育

压疮预防对患者和家属进行压疮预防知识教育，提高自我护理能力。

营养指导提供营养指导，保证患者充足的营养摄入。

定期复查鼓励患者定期复查，及时发现和处理问题。预防复发12持续体位管理保持正确体位，避免压疮部位继续受压皮肤护理保持皮肤清洁干燥，避免潮湿营养支持持续提供高蛋白、高维生素饮食健康教育对患者和家属进行指导，避免压迫患处总结13压疮分期护要点

压疮护理特性压疮护理是系统性过程，需依据不同阶段压疮特点，采取对应护理措施。

各阶段护