肺切除术后支气管胸膜瘘中西医结合诊疗中国专家共识(2026版)

肺切除术后支气管胸膜瘘中西医结合诊疗中国专家共识(2026版)【摘要】支气管胸膜瘘(bronchopleuralfistula，BPF)是肺切除术后少见但可危及生命的严重并发症，可导致持续漏气、肺不张、肺炎和脓胸等，病死率较高，诊治复杂且高质量证据有限。中医药在感染控制后的整体调理、促进创面修复、缓解咳嗽痰阻及改善体力恢复等方面具有潜在价值，但目前针对肺切除术后BPF特定情境的中医辨证和疗效评价体系仍缺乏统一标准。本共识在循证医学框架下，结合国内外文献证据与德尔菲法专家意见，提出肺切除术后BPF中西医结合诊疗的基本原则，明确疾病定义、分型分层、病程管理、核心证型与最小诊断要素，并提出相应治法方药、外治法应用前提、结局指标与评价时间点，以期为临床开展规范化、可复制的中西医结合管理提供参考。【关键词】支气管胸膜瘘；肺切除术；中西医结合；德尔菲法；辨证论治；支气管镜介入；脓胸支气管胸膜瘘(bronchopleuralfistula，BPF)是指支气管与胸膜腔之间形成异常通道，使气体及分泌物在余肺与胸膜腔之间异常交通，可引起持续漏气、咳嗽、胸闷气短，并进一步导致肺炎、脓胸甚至张力性气胸等严重并发症[1-2]。肺切除术是BPF最常见的诱因之一。文献报道，肺切除术后BPF发生率为0.4%~4.5%，病死率可高达71%；近年来，随着诊疗水平提高，病死率呈下降趋势[3-5]。肺切除术后BPF的管理通常需要多学科协作，治疗目标包括感染源控制与充分引流、控制感染、促进瘘口闭合、恢复肺复张以及改善全身状况[6-7]。中医药在感染控制后期扶正祛邪、改善症状和功能状态、促进组织修复等方面具有临床应用基础，但既往多为经验性应用，缺少统一病名、证型、分期与评价标准，限制了跨中心推广与研究转化。目前可获得证据主要来自病例报道以及肺癌/胸外科术后康复相关的间接研究[8-9]。本共识旨在：(1)在现有西医诊疗原则基础上，建立肺切除术后BPF特定情境下的中西医结合管理框架；(2)提出可操作的中医分期与证型诊断规则；(3)形成相对标准化的方药、外治法与疗效评价建议，为后续前瞻性研究与标准制定奠定基础。1共识制定方法1.1适用范围与目标使用者本共识适用于肺切除术后BPF的中西医结合诊疗管理，供呼吸与危重症医学科、呼吸介入、胸外科、感染科、康复医学科及中医、中西医结合相关专业医师参考使用。本共识定位为临床管理建议，不替代个体化多学科诊疗(multidisciplinaryteam，MDT)决策及高级别循证指南。本共识已完成注册，注册号为PREPARE-2026CN710。1.2临床问题形成、PICO解构与文献检索采用专家访谈与问卷调查相结合的方式形成临床问题库，并基于德尔菲(Delphi)法开展专家咨询，形成共识推荐意见。本共识专家组由来自全国20个省级行政区(含自治区、直辖市)57家医疗、教学及科研机构的87名中医、西医及中西医结合相关专家组成。本研究共进行3轮德尔菲咨询。第1轮主要评价临床问题和推荐意见的完整性、重要性与可操作性；第2轮根据专家反馈对推荐意见进行修订后再次评分；第3轮用于最终确认推荐意见。对未达成共识或存在明显争议的条目，秘书组根据专家意见进行修改、合并或删除后提交下一轮咨询；达到预设共识标准的条目经文字规范化后形成最终推荐意见。采用PICO原则进行结构化设置：对象(P)为肺切除术后支气管胸膜瘘患者；干预(I)为标准西医源控制与抗感染基础上联合中医辨证论治(内治+外治)；对照(C)为单纯西医或常规治疗；结局(O)包括瘘口闭合/漏气停止时间、胸腔感染控制、残腔变化、再干预率、住院时间、死亡率，以及中医证候积分、症状与生活质量等。检索数据库包括CNKI、万方、维普、PubMed、WebofScience等。检索词由疾病相关词(支气管胸膜瘘、bronchopleuralfistula、persistentairleak、postoperative)与中医干预词(中医、中药、针灸、外治法、traditionalChinesemedicine、herbalmedicine、acupuncture、externaltreatment)组合。检索时间截至2026年3月。纳入与本共识主题相关的指南、专家共识、系统综述、临床研究、病例系列及病例报告；排除主题不符、信息不完整或重复发表文献。文献筛选由秘书组完成，存在分歧时经讨论决定。1.3证据分级与推荐强度本共识参照GRADE方法，将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)和极低(D)，推荐强度分为强推荐和弱推荐。对证据不足但具有明确临床必要性的实践问题，经德尔菲法达成共识后形成良好实践要点(goodpracticepoint，GPP)，不另行分级。鉴于术后支气管胸膜瘘高质量研究有限，部分建议主要依据观察性研究、间接证据及专家经验，应用时应结合具体临床情境。1.4德尔菲法咨询与推荐意见形成德尔菲问卷采用5级Likert量表(1=非常不同意，5=非常同意)。本共识将“同意度(4~5分比例)≥80%”定义为达到共识。每轮问卷均允许专家提出文字修改意见；秘书组汇总同意率、评分分布和自由文本意见后提交专家组讨论。对达到共识的条款进行文字规范化，形成最终推荐意见，并标注专家共识度、证据等级与推荐强度。2推荐意见总览本共识最终形成20条推荐意见，内容涵盖西医基础诊疗路径、中医病名与辨证论治、中医外治法、疗效评价及随访管理等方面。为避免正文重复呈现临床问题，临床问题与推荐意见对应关系及推荐强度、证据等级、专家共识度汇总见表1；各推荐意见的完整表述见正文相应部分。3西医基础诊疗路径3.1术语、定义与适用范围推荐意见1：本共识适用于肺切除术后BPF的诊疗管理，涵盖支气管残端/吻合口裂开及肺实质-胸膜交通导致的持续气漏/脓胸，手术类型包括楔形、肺段、肺叶、全肺、袖状等；不涵盖外伤性BPF、自发性气道瘘、食管-胸膜瘘等呼吸-消化道瘘，以及其他无明确气道交通的单纯残腔感染。总体治疗建议遵循“充分引流/残腔管理-感染控制-全身优化-分层封堵/修补”的阶梯原则[10-11]；其中“充分引流/残腔管理”至少包括引流通畅、位置合理，必要时负压、冲洗、追加引流或胸腔镜清创，以实现脓液控制与残腔逐步缩小[5](推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：100.0%)。3.2诊断定位与分型分层推荐意见2：中央型BPF指解剖性肺切除术后支气管残端愈合失败，支气管镜可到达残端并识别瘘口；周围型BPF多见于楔形切除等非解剖性切除术后，镜下常难以直视瘘口，需结合持续气漏、胸腔引流与影像等综合判断，必要时借助示踪试验、分段球囊阻断或胸腔镜证据定位责任支气管[2，10，12-13](图1)(推荐强度：强推荐；证据等级：C；专家共识度：100.0%)。推荐意见3：建议按“初次支气管镜可见性+最大径(mm)”分层：(1)可见≥5mm；(2)可见＜5mm；(3)隐匿型(镜下不见明确瘘口但临床/影像高度怀疑)。瘘口直径建议用标尺探针或活检钳开合宽度估测并记录最大径，同时描述缺损形态[2，14]。疑似BPF建议行薄层CT/高分辨率CT(high-resolutioncomputedtomography，HRCT)联合支气管镜检查并同步评估胸腔引流状态[15]；对隐匿型建议至少采用一种可重复的验证/定位方法并记录结果，优先胸腔引流管注入稀释亚甲蓝镜下示踪；也可采用分段球囊逐级阻断观察漏气量/数字引流曲线与呼气末二氧化碳(ETCO2)变化，或Chartis定位等[2，16](表2)(推荐强度：强推荐；证据等级：C；专家共识度：97.8%)。推荐意见4：建议按“距手术日期至首次明确证据出现的时间”分期：早期(≤7d)、中期(8~30d)、晚期/迟发(>30d)；中央型BPF镜下评估建议采用“七定法则”：定位、定形、定性、定级(≥5mm/<5mm)、定因、定时、定菌，并留存标准化影像资料[10](推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：97.8%)。3.3处理原则、分层处置与升级评估推荐意见5：封堵/修补前置条件，建议优先——(1)引流通畅与残腔管理(含分隔腔处理、必要时负压/冲洗)；(2)基于培养/药敏的抗感染与感染源控制；(3)全身与呼吸支持(营养、血糖、循环、氧合/通气，必要时隔离对侧肺污染、气道清理与肺康复)。上述为实施封堵/修补及提高成功率的前提。非肿瘤相关BPF以实现瘘口永久闭合、控制感染并促进残腔闭合为主要目标；肿瘤相关BPF需综合肿瘤状态、全身状况与预期生存期，优先以感染/污染源控制及症状缓解为目标，建议经MDT讨论后确定路径[2，7，13，17](推荐强度：强推荐；证据等级：C；专家共识度：97.8%)。推荐意见6：按大小/类型选择内镜或外科并设定升级触发：对可见≥5mm瘘口，在生命体征相对稳定且残腔引流可控时，建议尽早评估支气管镜介入封堵/重建；对>10mm或残端大范围裂开者，应优先评估覆膜支架或外科修补等“大通道”方案[18]。中央型(主支/残端或吻合口缺损)可优先考虑支架(硅酮/覆膜金属等)跨越裂开段并兼顾通气；局灶圆形缺损可在严格评估解剖匹配与风险获益后考虑房(室)间隔封堵器或可取出塞类，必要时联合生物胶[13，18-22]。对可见<5mm瘘口，可根据部位、感染控制情况及边缘组织条件选择封堵剂、小型器械或其他材料，并可联合去上皮化/促肉芽措施；实施前提为感染相对稳定、引流通畅且无广泛坏死[23-24]。对小型或隐匿型瘘口可先行规范化保守治疗；若达到预设“保守无效”标准或2~4周内无明确改善，建议升级支气管镜介入封堵[13]。对周围型BPF建议先判定责任支气管，再考虑单向活瓣或可取出的塞类，置入前可先行可逆阻断测试评估可耐受性与有效性[25-26]。必要时可在胸腔镜或外科路径下联合局部处理；上述材料/器械多属个体化或超适应证应用，建议在有经验中心经MDT评估后实施，并完成充分知情同意(表3)(推荐强度：弱推荐；证据等级：C；专家共识度：95.7%)。推荐意见7：当出现感染控制失败或脓毒症加重、残端坏死或大范围裂开、多次介入仍持续高量气漏且残腔无法控制或无法维持有效引流/残腔管理等情形时，应及时进行外科评估；早期(≤7d)且提示机械性失败者，可将外科早期修补作为早期选项之一，并与内镜策略并行讨论[2，27-28](推荐强度：强推荐；证据等级：C；专家共识度：97.8%)。4中医病名、病机与辨证论治4.1中医病名推荐意见8：建议将肺切除术后支气管胸膜瘘在本共识中的中医病名拟定为“肺瘘”(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：100.0%)。其命名依据在于：本病病位在肺系，核心病变为术后支气管与胸膜腔之间形成异常交通，临床表现为持续漏气、反复污染、迁延难愈，具有“瘘”性病变特征；“瘘”在中医传统语义中亦非泛指一般炎性溃破，而多指病灶经久不愈、溃后成管、脓汁或津液持续外泄、反复发作之病变。有《诸病源候论》已专列“瘻病诸候”，谓“诸瘘皆有脓汁……久不瘥”，并载“久不瘥，因成瘻，脓汁不绝”“或暂瘥复发，或移易三两处，更相应通”；《医学纲目》亦云“瘘，即漏也”。随着支气管镜及影像学技术的发展，该类异常交通的形态学基础已可获得较明确证实[29]。因此，以“肺”定病位、以“瘘”定形态，较能体现本病异常相通、持续溃漏及迁延难愈的病理本质。4.2中医病机总纲推荐意见9：建议术后BPF的中医病机总纲统一表述为“痰热瘀毒互结，病性本虚标实，病位在肺，累及脾肾”。临床辨治需兼顾“祛邪”(清热解毒、化痰祛湿、逐瘀排脓)与“扶正”(益气养阴、健脾培元、温补脾肾)，并随病程动态调整(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：96.7%)。4.3中西医结合分期与病程管理推荐意见10：建议术后BPF在病程管理上与西医统一分期以便路径衔接与随访：早期(≤7d)、中期(8~30d)、晚期/迟发(>30d)[29]。各分期内以辨证为纲、随证施治，结合邪正消长与气血津液变化动态调整治法(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：90.0%)。4.4中西医结合治疗总原则推荐意见11：早期以西医堵漏与抗感染/源控制为优先，中医可配合清热解毒、化痰祛湿、逐瘀排脓以助控感染与改善症状；中晚期在感染与引流相对稳定后，以益气扶正、健脾培元、托毒生肌为主，酌加化痰祛瘀以协同促进瘘口及残腔修复(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：100.0%)。4.5核心证型与最小诊断要素推荐意见12：建议术后BPF核心高频证型包括：(1)痰热壅肺证；(2)气虚痰瘀证；(3)气阴两虚证；(4)脾肾阳虚证。建议在共识中给出各证型“最小诊断要素”与组合规则(主症/次症/舌脉)，以提高跨中心一致性与可重复性[30](推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：96.7%)。4.6中医辨证论治策略以下证型诊断规则与治法方药为建议框架，可结合地域用药习惯、合并症及药物相互作用进行个体化加减；合并脓毒症、活动性出血或需要急诊手术/介入者，应以西医源控制与救治为先。临床上可大体按“早期多邪实、中期邪正并见、晚期/迁延期多虚实夹杂”理解分期与证型关系：早期以痰热壅肺为主，中期常见气虚痰瘀或气阴两虚，晚期/迟发阶段则更多见脾肾阳虚(表4)。用药安全建议：合并抗凝/抗血小板治疗、肝肾功能不全、重症感染者需评估方药潜在风险；围术期或介入期若存在出血高风险，应避免活血破瘀力度过强的药物或遵循MDT建议调整。4.6.1痰热壅肺证推荐意见13：痰热壅肺证主症：咯痰色黄/黄绿、痰质稠或脓痰；并结合发热/口渴、大便秘结及舌红苔黄腻、脉数或滑数等支持要素进行诊断；治法：以清热化痰解毒、逐瘀排脓、宣肺通络；方药：清金化痰汤、千金苇茎汤等随证加减(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：96.7%)。4.6.2气虚痰瘀证推荐意见14：气虚痰瘀证主症：气短乏力、自汗易疲惫、痰黏难咯，结合胸闷、纳差、面色少华、舌淡紫或紫暗、脉细涩等要素进行诊断；治法：益气化痰、活血通络、扶正促愈；方药：补中益气汤、千金苇茎汤、血府逐瘀汤等加减(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：96.7%)。4.6.3气阴两虚证推荐意见15：气阴两虚证主症：干咳或痰少黏难咯、神疲乏力、自汗等，结合盗汗、手足心热、口干咽干、舌红或脉细数等要素进行诊断；治法：益气养阴、润肺化痰；方药：麦门冬汤或生脉饮加减(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：96.7%)。4.6.4脾肾阳虚证推荐意见16：脾肾阳虚证主症：咳嗽痰白或清稀、畏寒喜温、神疲乏力、便溏或五更泄泻等，结合心悸、纳差腹胀、小便清长或夜尿频、舌淡胖齿痕、脉沉迟或沉弱等要素进行诊断；治法：温补脾肾、固摄止泻、扶阳化饮；方药：四神丸、附子理中汤、真武汤类方加减(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：96.7%)。4.7中医外治法(辅助治疗与康复措施)推荐意见17：建议将中医外治法作为肺切除术后BPF综合管理中的辅助治疗与康复措施，用于改善咳嗽/痰阻、胸痛、睡眠与焦虑、胃肠功能及体力恢复等症状与功能状态；其前提是生命体征稳定、引流通畅、感染相对可控且无明显出血风险。外治法不替代堵漏、充分引流与抗感染等关键治疗，围手术或介入期应与MDT共同设定暂停窗口并记录不良事件(表5)(推荐强度：弱推荐；证据等级：GPP；专家共识度：93.3%)。5结局指标、疗效评价与随访管理5.1关键临床结局推荐意见18：建议采用封堵/修补后综合疗效分级(CR/CCR/PR/NR)作为主要结局指标(表6)。疗效评估应综合临床症状、影像学残腔变化及支气管镜检查(必要时可结合亚甲蓝示踪)，建议在封堵/修补后2~4周进行首次疗效评估，并在3个月(可选6个月或末次随访)重复评估[12]。除主要结局外，建议同时收集器械/材料相关再干预率、30d与90d全因死亡率、胸腔引流相关结局(撤管时间/引流管持续时间、撤管成功率)、住院天数及严重不良事件发生率等次要结局(推荐强度：强推荐；证据等级：C；专家共识度：97.8%)。5.2中医证候与症状量表推荐意见19：证候改善可采用“证候积分/症状量表”。建议参照量表化原则：症状按0~3或0~4分分级(无/轻/中/重)，舌脉可采用有/无或分级，并明确评价时间点(如基线、7d、14d、出院、30d)(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：100.0%)。5.3随访与管理建议推荐意见20：封堵/修补后建议制定标准化随访方案：封堵后2~4周、3个月(可选6个月)进行临床评估并结合影像(胸片/CT)；对置入支架/活瓣等可取出器械者，建议明确复查与取出/更换时点与条件；高风险或症状复发者应提前复诊并复查支气管镜/CT(推荐强度：强推荐；证据等级：GPP；专家共识度：100.0%)。6局限性与展望肺切除术后BPF总体发生率低、异质性大且常合并感染与营养不良，导致随机对照研究困难。中医药干预的优势可能主要体现在感染控制后期的整体调理、促进修复及康复，但需要更严格的研究设计验证其对关键结局(闭合时间、再介入率、住院日、长期功能)的增益。未来建议开展基于统一证型与量表的前瞻性队列研究，并在MDT框架内探索标准化的中西医结合路径。参考文献[1]LoisM,NoppenM.Bronchopleuralfistulas:anoverviewoftheproblemwithspecialfocusonendoscopicmanagement[J].Chest,2005,128(6):3955-3965.[2]SalikI,VashishtR,SharmaS,etal.Bronchopleuralfistula[M].TreasureIsland:StatPearlsPublishing,2024.[3]FusoL,VaroneF,NachiraD,etal.Incidenceandmanagementofpost-lobectomyandpneumonectomybronchopleuralfistula[J].Lung,2016,194(2):299-305.[4]CerfolioRJ.Theincidence,etiology,andpreventionofpostresectionalbronchopleuralfistula[J].SeminThoracCardiovascSurg,2001,13(1):3-7.[5]MazzellaA,CasiraghiM,UslenghiC,etal.Bronchopleuralfistulaafterlobectomyforlungcancer:Howtomanagethislife-threateningcomplicationusingbotholdandinnovativesolutions[J].Cancers,2024,16(6):1146.[6]ShenKR,BribriescoA,CrabtreeT,etal.TheAmericanAssociationforThoracicSurgeryconsensusguidelinesforthemanagementofempyema[J].JThoracCardiovascSurg,2017,153(6):e129-e146.[7]RobertsME,RahmanNM,MaskellNA,etal.Britishthoracicsocietyguidelineforpleuraldisease[J].Thorax,2023,78(11):1143-1156.[8]WangQY,ChengM,BanCJ,etal.IntegratedChineseandwesternmedicineintreatmentofbronchopleuralfistulawithMycobacteriumabscessus:acasereport[J].ChinJIntegrMed,2024,30(8):742-746.[9]GuY,WangY,ZhouH,etal.EfficacyofChinesemedicineonpostoperativerehabilitationofnon-smallcelllungcancer(NSCLC),arandomizedcontrolledstudy[J].IntegrCancerTher,2025,24:15347354251314529.[10]WangHW.Propermanagementofbronchopleuralfistula[J].HainanMedicalJournal,2026,37(2):158-162.王洪武.支气管胸膜瘘的正确处理[J].海南医学,2026,37(2):158-162.[11]LiuJP,WangHW.Impactofbronchopleuralfistulaafterpulmonaryresectiononpleuralspaceinfectionandhostimmunefunction[J].HainanMedicalJournal,2026,37(2):163-167.刘佳平,王洪武.肺切除术后支气管胸膜瘘对胸膜腔感染及机体免疫功能的影响[J].海南医学,2026,37(2):163-167.[12]LiuJ,CuiL,ZouH,etal.Bronchoscopicocclusionforcentralbronchopleuralfistulaafterpulmonaryresection:materialselectionandriskmodelforlong-termprognosis[J].TherAdvRespirDis,2026,20:17534666261431091.[13]RuenwilaiP.Bronchoscopicmanagementinpersistentairleak:anarrativereview[J].JThoracDis,2024,16(6):4030-4042.[14]StratakosG,ZuccatostaL,PorfyridisI,etal.Silvernitratethroughflexiblebronchoscopeinthetreatmentofbronchopleuralfistulae[J].JThoracCardiovascSurg,2009,138(3):603-607.[15]GaurP,DunneR,ColsonYL,etal.Bronchopleuralfistulaandtheroleofcontemporaryimaging[J].JThoracCardiovascSurg,2014,148(1):341-347.[16]ZengYM,ChenYF,LinHH,etal.Useofendo-bronchialend-tidalCO2testforlocationofthepleuralairleakageinpatientswithintractablepneumothorax[J].TherAdvRespirDis,2018,12:1753465818756564.[17]WeimannA,BragaM,CarliF,etal.ESPENpracticalguideline:clinicalnutritioninsurgery[J].ClinNutr,2021,40(7):4745-4761.[18]HarrisK.Customizedairwaystentingforbronchopleuralfistulaafterpulmonaryresectionbyinterventionaltechnique:Single-centerstudyof148consecutivepatients[J].JThoracDis,2019,11(Suppl9):S1274-S1276.[19]BiY,ZhuX,YuZ,etal.ClinicaloutcomesofmetallicY-shapedcoveredstentsforbronchopleuralf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