2026年躁动患者护理三基考试题及答案

2026年躁动患者护理三基考试题及答案一、单选题1.躁动患者最核心、最高发的护理不良事件风险是A.误吸B.坠床/非计划拔管C.压疮D.下肢深静脉血栓答案：B解析：躁动患者自主活动不受控、多伴随不同程度的意识障碍，最突出的风险就是坠床损伤，以及各类留置导管（气管插管、胃管、腹腔引流管、输液导管等）被意外拉扯脱出，非计划拔管是躁动患者最常见的严重不良事件，其余选项均为次要风险。2.针对意识清楚、仅轻度躁动可短暂配合沟通的患者，首选的干预方式是A.立即使用保护性约束B.遵医嘱直接使用镇静药物C.环境调整+非药物安抚D.通知家属24小时强制看护答案：C解析：现代护理理念中，对躁动患者优先采取非药物干预，轻度躁动患者先通过减少病房声光刺激、安抚沟通、调整体位解除躯体不适等方式干预，非药物干预无效后才考虑约束或药物镇静。3.使用约束带约束躁动患者时，适宜松紧度的判断标准是A.完全固定肢体不能活动B.约束带与皮肤之间能伸入1~2指C.约束带与皮肤之间能伸入3~4指D.患者主诉不觉得勒即可答案：B解析：护理三基操作明确规定，约束带松紧以能伸入1~2指为宜，过松无法起到约束作用，过紧会压迫局部血管神经，影响肢体血液循环。4.躁动患者发生非计划拔管后，护士首要的处理措施是A.立即通知管床医生B.评估患者生命体征及拔管局部情况C.立即准备用物重新置管D.立即按压患者安抚情绪答案：B解析：非计划拔管后首先要快速评估患者的生命体征、局部伤口/气道情况，判断患者是否存在窒息、出血等紧急风险，根据评估结果再进行下一步处理，不能未评估直接通知医生或置管。5.下列哪类躁动患者不适合使用肩部约束带A.躁动欲起身拔除胸腹部导管的患者B.气管切开术后躁动无法配合的患者C.肩关节脱位合并躁动的患者D.全麻术后未清醒躁动患者答案：C解析：肩部约束带使用时会对肩部形成牵拉，肩关节脱位患者使用会加重关节损伤，因此禁用，其余选项均为肩部约束带的适用人群。二、多选题1.临床中躁动患者常见的诱发原因包括A.颅内病变：脑出血、癫痫发作、脑梗死B.躯体不适：术后伤口疼痛、尿潴留、腹胀C.环境刺激：病房强光噪音刺激、陌生环境、限制陪护D.药物不良反应：茶碱类、糖皮质激素、部分中枢兴奋剂答案：ABCD解析：以上四类均为躁动患者的常见诱因，其中术后疼痛、尿潴留是外科住院患者躁动最常见的诱因，老年患者环境刺激、药物影响诱发谵妄躁动的概率更高。2.关于躁动患者保护性约束的护理要点，下列说法正确的有A.约束后每2小时松解约束1次，每次松解15~30分钟B.松解时常规观察约束部位皮肤颜色、温度、感觉及血液循环情况C.为方便调整约束位置，可将约束带直接系在床栏上D.需要记录约束的原因、时间、部位、局部皮肤情况E.患者躁动未缓解时可24小时持续约束不用松解答案：ABD解析：约束带禁止系在床栏上，应当系在病床固定的床架上，系床栏上拉拽时容易导致床栏倾倒、约束松脱，引发患者受伤；持续约束不松解会增加压疮、肢体缺血的风险，因此CE错误，ABD正确。3.下列属于躁动患者并发症预防的正确护理措施有A.高误吸风险的躁动患者，常规将头偏向一侧，及时清理口鼻腔分泌物B.约束期间常规每2小时翻身，检查约束部位皮肤情况，预防压疮C.使用镇静药物期间，密切监测患者的生命体征、意识状态及血氧饱和度D.为快速控制躁动，可同时约束患者四肢完全限制活动答案：ABC解析：过度完全限制患者四肢活动，反而会加重患者的反抗情绪，提升躁动程度，同时会增加深静脉血栓、压力性损伤的发生风险，因此不推荐常规完全约束四肢，D错误，ABC正确。4.关于老年谵妄型躁动患者的护理，下列说法正确的是A.优先安排专人看护，条件允许时鼓励家属陪伴B.保持病房光线柔和，避免强光或持续黑暗刺激C.定期给患者做定向力训练，帮助患者识别时间、人物、环境D.遵医嘱使用小剂量镇静药物，避免过度镇静答案：ABCD解析：以上均为老年谵妄躁动患者的标准护理措施，可以有效降低躁动程度，减少不良事件发生。三、判断题1.为了防止躁动患者发生坠床，应当直接使用保护性约束，无需先尝试非药物干预。答案：错误解析：保护性约束属于有创性干预，会对患者造成身心刺激，必须优先选择非药物干预，非药物干预无效、且患者存在高坠床/拔管风险时，才能按指征使用约束。2.躁动患者约束期间，只要约束部位皮肤没有破损，就不需要记录相关情况。答案：错误解析：约束护理规范要求，每次约束必须记录约束的原因、时间、部位，每班必须评估并记录约束部位皮肤情况、约束松紧度及约束必要性。3.临床评估躁动程度可采用RASS镇静躁动评分，评分正分值越高，代表患者躁动程度越重。答案：正确解析：RASS评分范围为-5（深度昏迷）到+4（攻击性躁动），正分对应躁动状态，分值越高躁动程度越重，是目前临床常用的躁动评估工具。4.患者突发躁动时，护士可以直接强行按压患者肢体快速控制躁动，避免意外发生。答案：错误解析：强行按压患者肢体容易造成软组织损伤、关节脱位甚至骨折，同时会加重患者的反抗情绪，提升躁动程度，应当先安抚，评估诱因，必要时遵医嘱使用镇静药物或规范约束，禁止强行按压。四、案例分析题题干：患者男性，72岁，因“腹腔镜胆囊切除术后第1天”住院，既往有糖尿病、腔隙性脑梗死病史，术后患者出现烦躁不安，不停拉扯腹腔引流管、留置针，胡言乱语，对时间、地点定向力错误，RASS评分为+3分，生命体征：体温37.9℃，脉搏108次/分，呼吸23次/分，血压162/95mmHg，指脉氧饱和度95%。问题1：该患者出现躁动的可能诱因有哪些？问题2：针对该患者应采取哪些正确的护理干预措施？问题3：若该患者非药物干预无效，需要使用四肢保护性约束，简述相关护理要点。答案：问题1：该患者躁动的可能诱因包括：①术后伤口疼痛，是术后患者躁动最常见的诱发因素；②老年术后谵妄，老年患者术后受麻醉药物、手术刺激、环境改变影响，极易发生术后谵妄，表现为定向力障碍、躁动；③术后吸收热，体温轻度升高也会加重患者烦躁不安；④留置导管带来的躯体异物刺激，以及术后床旁排尿不习惯导致的尿潴留；⑤既往腔隙性脑梗死病史，脑功能基础较差，对手术、麻醉的耐受更差，更容易诱发躁动。问题2：正确的护理干预措施包括：①第一步先完成全面评估：评估患者躁动程度、生命体征、导管在位情况，排查有无腹腔出血、尿潴留、颅内异常等严重并发症，评估疼痛程度明确诱因；②优先采取非药物干预：调整病房环境，减少声光刺激，安排家属陪同安抚患者，帮助患者进行定向力训练，妥善加固引流管、输液导管减少导管牵拉刺激，明确疼痛后遵医嘱给予镇痛处理，存在尿潴留时及时导尿解除诱因；③非药物干预无效、患者非计划拔管风险极高时，遵医嘱给予保护性约束，同时遵医嘱使用小剂量镇静药物控制躁动，用药期间持续监测患者生命体征、血氧饱和度及意识状态；④加强床头巡视，做好病情观察，预防坠床、非计划拔管、误吸等不良事件。问题3：四肢保护性约束的护理要点：①选择合适规格的约束带，约束部位提前垫好柔软棉垫，保护局部皮肤；②调整约束松紧度，以约束带与皮肤之间能伸入1~2指为宜，避免过紧压迫血管神经；③约束带需要系在病床固定的床架上，禁止系在床栏上，防止拉拽引发意外；④每2小时松解约束一次，每次松解