2026年病历书写规范继续教育试题及答案

2026年病历书写规范继续教育试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.按照2026年修订的《全国病历书写基本规范》，急危重症患者抢救过程中未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间、抢救起始时间，相关内容需由参与抢救的2名及以上执业医师签字确认。A.2B.3C.6D.122.2026年《电子病历书写补充规范》明确要求，人工智能辅助生成的病历内容，必须由（）审核确认签字后才具备法律效力。A.人工智能技术服务商B.接诊执业医师C.病案管理人员D.医疗机构信息科负责人3.2026年DRG/DIP付费配套病历书写规范要求，病案首页主要诊断选择的核心原则是（）A.患者本次住院花费最高的疾病B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.患者入院时首发的疾病D.患者既往史中最严重的慢性疾病4.2026年新增的《病历中知情告知文书书写规范》要求，涉及植入类医疗器械使用的知情同意书，必须额外载明的内容不包括以下哪项？A.医疗器械的唯一标识（UDI）编码后6位B.医疗器械的生产厂家、有效期C.同类可替代产品的优劣势对比D.医疗机构采购该器械的中标价格5.2026年《病历信息安全保护规范》要求，病历中涉及患者艾滋病、精神疾病等特殊敏感信息的，应当采取以下哪种管理方式？A.在病案首页右上角标注“敏感信息，非授权不得查阅”B.将敏感信息单独归档存储，常规病历检索仅显示脱敏后内容C.直接删除敏感信息，仅在病程记录中用暗语记录D.仅由科室主任保管相关敏感信息记录，不纳入统一病案管理6.2026年修订的《儿科病历书写细则》要求，不满（）周岁的患者就诊，病历中必须同时载明法定监护人的有效身份信息及联系方式，无监护人签字的诊疗知情同意书不具备法律效力（紧急抢救情形除外）。A.8B.14C.16D.187.2026年修订的《病历书写基本规范》要求，三级查房记录中，普通住院患者的主任医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成，急危重症患者应当在入院后24小时内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前8.2026年《电子病历归档管理规范》要求，住院电子病历应当在患者出院后（）个工作日内完成最终审核、归档，归档后除法定情形外不得随意修改。A.3B.7C.15D.309.2026年《手术相关文书书写规范》要求，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须满足以下哪项前提？A.手术者已出差无法书写B.第一助手具备主治医师及以上职称C.手术者审核签字确认并注明“手术者已审阅，内容属实”D.患者手术过程平稳无意外情况10.2026年《病案首页填写规范》要求，病案首页中“其他诊断”的填写应当遵循以下哪项原则？A.仅填写本次住院治疗的疾病B.填写患者本次住院期间新发现的、对本次诊疗有影响的所有疾病，包括既往慢性疾病本次发作或需要干预的C.仅填写患者入院时主诉提及的疾病D.填写的其他诊断数量不得超过3项11.2026年《跨机构诊疗信息共享病历书写规范》要求，患者跨省转诊时，转出医疗机构出具的转诊病历摘要中必须包含的内容不包括以下哪项？A.本次就诊的主要诊断、治疗经过B.患者既往重大疾病史、过敏史C.本次就诊的所有费用明细清单D.下一步诊疗建议12.2026年修订的《中医病历书写规范》新增要求，中医辨证论治记录中必须明确载明的内容不包括以下哪项？A.四诊信息汇总B.辨证分型依据C.所用中药的道地产地溯源信息D.治法方药的对应关系13.2026年《电子病历修改管理细则》要求，电子病历的所有修改痕迹应当至少保存（），不得删除或篡改。A.10年B.20年C.30年D.永久14.2026年《死亡相关病历书写规范》要求，死亡讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，特殊情况（如死因不明、涉及医疗纠纷）应当在7日内完成。A.24小时B.48小时C.3天D.7天15.2026年修订的《护理文书书写规范》要求，一级护理患者的护理记录至少（）记录一次，病情变化时随时记录。A.每4小时B.每8小时C.每12小时D.每日16.2026年《病历保管规范》要求，门急诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。A.15B.20C.30D.5017.2026年《知情同意书书写规范》要求，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定监护人签字，因紧急抢救无法取得法定监护人意见的，应当由（）签字批准后实施抢救。A.医疗机构负责人或者授权的负责人B.主治医生C.科室主任D.在场的3名及以上医务人员共同签字18.2026年《手术相关文书书写规范》要求，二级及以上手术的术前小结，必须由（）审核签字后方可实施手术。A.手术者B.主治医生C.副主任医师及以上职称的医师D.科主任19.2026年《病历查阅权限管理规范》要求，除为患者提供诊疗服务的医务人员、经授权的病案管理、医保审核、医疗质量管控人员外，其他人员查阅病历必须经过的审批流程不包括以下哪项？A.患者本人或其法定授权人书面同意B.医疗机构医务管理部门审批C.所在科室主任审批D.涉及司法调取的需出具法定公务文书20.2026年DIP付费配套病历书写规范要求，病案首页手术操作编码应当优先填写（）的手术操作。A.本次住院期间实施的、对治疗效果起核心作用B.操作难度最大的C.花费最高的D.手术时间最长的二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年修订的《病历书写基本规范》明确规定，以下哪些内容属于病历书写的“九不准”要求？A.不准伪造、篡改、隐匿、销毁病历内容B.不准由人工智能自动生成病历内容不经审核直接归档C.不准在病历中填写与患者诊疗无关的个人主观评价内容D.不准泄露病历中承载的患者个人敏感信息E.不准以任何理由拒绝为患者提供符合规范的病历复印服务2.2026年《人工智能辅助病历书写管理规范》要求，人工智能辅助生成的病历内容，出现以下哪些情形时，接诊医师应当重新书写，不得直接修改使用？A.内容与患者实际病史、体征、检查结果不符的B.存在既往其他患者病历内容串用的C.涉及诊断、治疗方案的内容与接诊医师判断不一致的D.表述存在错别字、标点错误的E.缺少患者本次就诊核心主诉、现病史内容的3.2026年DRG/DIP付费配套病历书写规范要求，病案首页主要诊断选择错误的常见情形包括以下哪些？A.将本次住院的并发症作为主要诊断B.将患者既往的慢性疾病作为主要诊断，而本次住院主要治疗的是该慢性病的急性发作C.将症状、体征作为主要诊断，而未明确对应的疾病诊断D.主要诊断的编码与病历中实际载明的诊断不一致E.将手术治疗对应的疾病作为次要诊断，而把非手术治疗的疾病作为主要诊断4.2026年《知情同意书书写规范》要求，以下哪些特殊诊疗操作的知情同意书，应当同时告知患者操作可能带来的个人生物信息采集、使用、存储风险？A.基因检测B.器官移植C.干细胞治疗D.增强CT检查E.内镜下活检术5.2026年《儿科病历书写细则》要求，以下哪些内容是14周岁以下患者门诊病历必须载明的？A.监护人的有效身份信息、联系方式B.患者的疫苗接种史（6周岁以下需明确载明一类疫苗接种完成情况）C.患者的生长发育评估记录D.患者的过敏史（包括食物、药物、接触物过敏史）E.患者所有既往就诊记录（无论是否在本机构就诊）6.2026年《病历修改管理规范》明确，以下哪些情形下的病历修改是符合要求的？A.归档前的电子病历修改，由书写医师本人提交修改申请，注明修改原因，修改痕迹永久留存B.归档后的病历因书写错误需要修改的，由书写医师提交申请，经医务科审批后修改，修改内容旁注明修改时间、修改人签字，原内容保留可查C.患者提出病历内容与实际不符的，医疗机构可以直接修改相关内容D.涉及医疗纠纷的病历，在纠纷处理完成前不得修改任何内容E.上级医师修改下级医师书写的病历，应当注明修改时间、修改人签字，原内容清晰可辨7.2026年《跨机构电子病历共享管理规范》要求，医疗机构之间共享的电子病历内容，应当满足以下哪些要求？A.内容完整、准确，与原机构归档病历内容完全一致B.已完成脱敏处理，除必要的诊疗信息外，不额外提供患者隐私信息C.加盖输出医疗机构的电子签章，具备法律效力D.共享内容仅限用于患者本次诊疗使用，不得用于商业分析、科研等其他用途（经患者同意的除外）E.患者有权拒绝跨机构病历共享，医疗机构不得强制共享8.2026年《死亡相关病历书写规范》要求，死亡记录中必须明确载明的内容包括以下哪些？A.死亡时间（精确到分钟）B.死亡原因、死亡诊断C.抢救过程的详细记录D.家属是否同意尸检的意见E.家属最后一次探视时间9.2026年修订的《中医病历书写规范》要求，中医住院病历的首次病程记录中必须包含的中医相关内容有？A.中医四诊信息B.中医辨证分型、辨证依据C.中医治则、治法D.拟用的中药方剂名称、组成、用法E.中医护理要点10.2026年医保基金监管配套病历书写规范要求，病历中出现以下哪些情形时，会被认定为“虚假病历”，面临医保行政部门的处罚？A.病历中记录的诊疗项目、药品与实际收费项目不符的B.虚构患者就诊记录、未接诊就书写病历的C.病历内容与医保系统上传的结算信息不一致的D.患者未实际住院，书写虚假住院病历的E.伪造患者签字的知情同意书的三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.2026年修订的《病历书写基本规范》规定，门诊病历可以使用符合要求的电子签名，具备与手写签名同等的法律效力，患者要求打印纸质版的，医疗机构应当免费提供。2.人工智能辅助生成的病历内容，只要经执业医师审核签字后，出现内容错误的，责任由人工智能服务商和执业医师共同承担。3.2026年规范要求，住院患者的出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、诊断、治疗经过、出院情况、出院医嘱、随访要求等。4.为了提高病历书写效率，医务人员可以将同病种患者的病历内容批量复制使用，只要修改患者姓名、性别、年龄等个人信息即可。5.2026年《病历信息安全保护规范》明确，患者的个人隐私信息包括其身份信息、病史、诊疗记录、基因信息、生物识别信息等，任何机构和个人不得非法泄露、买卖、非法使用。6.手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核查签字，内容必须填写完整，不得漏项。7.2026年规范要求，急诊病历的书写应当使用统一的急诊病历模板，内容必须包括接诊时间（精确到小时）、主诉、现病史、体征、诊断、处理措施等。8.病案首页的填写应当由管床医师负责，病案管理人员只负责编码，不需要审核首页内容的准确性。9.2026年《病历复印管理规范》要求，患者死亡后，家属要求复印病历的，可以复印包括死亡讨论记录、疑难病例讨论记录在内的所有病历内容。10.为了保护患者隐私，病历中涉及患者艾滋病、梅毒等传染病的诊断，可以不用填写在病案首页的诊断栏中，仅在病程记录中载明即可。四、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，68岁，2026年5月12日因“突发胸痛2小时”到某三甲医院急诊就诊，接诊医师诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，立即行急诊PCI手术，手术过程顺利，术后入住心内科CCU病房，5月20日患者好转出院。管床医师在书写病历时，因为平时常用人工智能辅助书写工具，直接导入了同科室另一名同病种患者的病历模板，仅修改了患者姓名、年龄、入院时间，未修改既往史中“2025年行脑梗死手术治疗”的内容（张某实际无脑血管病史），出院后3个工作日内完成了电子病历归档。2026年6月，张某因购买商业保险需要调取病历，发现既往史内容错误，要求医院修改，同时向医保部门举报，称医院病历造假，涉嫌骗取医保基金。问题：（1）该病案中管床医师的行为违反了2026年病历书写规范的哪些要求？（4分）（2）医疗机构应当按照什么流程处理张某提出的病历修改申请？（3分）（3）该事件的相关责任应当如何划分？（3分）2.案例：患者李某，女，32岁，2026年7月因“停经39周，疤痕子宫”入住某妇幼保健院，7月15日行剖宫产手术，分娩一男婴，术后患者出现发热，最高体温39.2℃，管床医师考虑为术后吸收热，未予特殊处理，仅给予物理降温，术后第3天患者出现切口流脓，诊断为切口感染，予以换药、抗感染治疗，7月25日患者好转出院。管床医师书写病历时，将术后发热的时间修改为术后第2天，病程记录中补充了“已告知患者术后有感染风险，患者表示知情”的内容，未注明修改痕迹。2026年8月，李某因切口愈合不良再次就诊，认为医院术后未及时处理发热症状，导致切口感染，申请医疗事故鉴定，调取病历时发现病历内容有修改痕迹，且修改时间在患者出院之后，认为医院篡改病历。问题：（1）本案中管床医师的修改病历行为是否符合2026年病历书写规范的要求？为什么？（4分）（2）本案中医疗机构应当承担什么责任？（3分）（3）结合2026年病历书写规范，说明医疗机构应当如何规范病历修改流程，避免类似纠纷？（3分）===============================参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.D5.B6.B7.C8.A9.C10.B11.C12.C13.D14.C15.A16.C17.A18.C19.C20.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABCDE4.ABC5.ABD6.ABDE7.ABCDE8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.×9.×10.×四、案例分析题1.（1）违反的规范要求：①违反了病历书写的真实性、客观性原则，2026年规范明确要求病历内容必须与患者实际情况完全相符，不得随意复制其他患者的病历模板，不得虚构患者病史信息。②违反了人工智能辅助书写病历的审核要求，规范要求人工智能生成的所有病历内容必须经执业医师逐一核对，确认符合患者实际情况后方可使用，本案中医师未核对既往史内容，直接套用模板，导致内容失实。③违反了病历归档前的两级审核要求，规范要求电子病历归档前必须经上级医师、病案管理人员两级审核，确认内容准确无误后方可归档，本案审核流程未落实，导致错误病历顺利归档。④违反了病历书写的严谨性要求，未对病历内容进行逐一核对，存在重大工作疏漏。（2）处理流程：①首先由张某提交书面修改申请，说明错误内容并附相关佐证材料（如无脑血管病史的既往体检报告、诊疗记录等）。②医疗机构医务部门收到申请后，组织管床医师、上级医师、心内科主任、病案管理人员共同核实，确认病历内容确实存在错误。③核实无误后，由管床医师提交归档后病历修改申请，注明修改原因、修改内容，经医务科负责人审批后在电子病历系统中修改，修改痕迹永久留存，原错误内容清晰可查，修改处标注修改时间、修改人签字。④修改完成后及时告知张某，为其提供修改后的病历复印件，同时将整个修改流程记录存档。若核实不存在错误，需书面告知张某并说明理由。（3）责任划分：①管床医师承担主要责任，是错误发生的直接责任人，按照医疗机构医疗质量管控规定给予扣除绩效、通报批评、暂停处方权1-3个月的处罚。②上级审核医师、病案管理人员承担次要责任，未履行审核义务，给予相应绩效处罚。③医疗机构需向医保部门提交情况说明及整改报告，经核实不存在医保欺诈行为，无需承担医保处罚责任，同时组织全院医务人员开展病历书写规