瓯海区老年人养老服务需求调查表2026年

瓯海区老年人养老服务需求调查表2026年一、个人基本信息问题选项及说明姓名（请填写老人姓名）性别A.男B.女年龄（请填写具体年龄）文化程度A.不识字或识字很少B.小学C.初中D.高中/中专E.大专及以上婚姻状况A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶居住方式A.与配偶居住B.与子女居住C.独居D.与其他亲属居住居住区域A.景山街道B.梧田街道C.南白象街道D.茶山街道E.娄桥街道F.新桥街道G.三垟街道H.瞿溪街道I.郭溪街道J.潘桥街道K.丽岙街道L.仙岩街道现住房类型A.自有住房B.租房C.公有住房D.其他二、健康状况（一）身体基本健康情况问题选项及说明您是否患有以下慢性疾病（可多选）A.高血压B.糖尿病C.心脏病D.脑血管疾病E.关节炎F.呼吸系统疾病G.恶性肿瘤H.其他（请注明）______您目前的身体自理能力A.完全自理B.部分自理（如穿衣、洗澡、上下床等需要一定帮助）C.不能自理您是否有残疾情况A.是（请注明残疾类型及等级）______B.否您最近一年是否住过院A.是（请说明住院原因及次数）______B.否（二）医疗保健需求问题选项及说明您日常获取医疗保健知识的主要途径（可多选）A.电视、广播B.报纸、杂志C.社区宣传D.医生讲解E.网络F.其他（请注明）______您对社区提供的医疗保健服务的满意度A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意您希望社区增加哪些医疗保健服务（可多选）A.定期体检B.健康讲座C.上门巡诊D.康复护理指导E.慢性病管理F.其他（请注明）______您就医时遇到的主要困难（可多选）A.挂号难B.交通不便C.费用高D.缺乏熟悉医生E.其他（请注明）______三、经济状况问题选项及说明您的主要经济来源（可多选）A.退休金B.子女供养C.政府补贴D.自己的积蓄E.其他（请注明）______您每月的收入水平A.1000元以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-4000元E.4000元以上您每月用于医疗保健方面的支出A.100元以下B.101-300元C.301-500元D.501-1000元E.1000元以上您对自己目前的经济状况是否满意A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意四、养老方式偏好（一）养老意愿问题选项及说明您倾向的养老方式A.居家养老（子女照顾或请保姆）B.社区养老（社区提供日间照料等服务）C.机构养老（养老院、老年公寓等）D.其他（请注明）______如果选择机构养老，您能接受的每月费用范围A.1000元以下B.1001-2000元C.2001-3000元D.3001-4000元E.4000元以上您选择养老方式时主要考虑的因素（可多选）A.费用B.服务质量C.地理位置（离家人近）D.设施设备E.口碑F.其他（请注明）______（二）居家养老服务需求问题选项及说明如果选择居家养老，您希望获得以下哪些服务（可多选）A.生活照料（如洗衣、做饭、打扫卫生）B.医疗护理（如打针、换药、量血压等）C.康复护理（如肢体康复训练）D.精神慰藉（如聊天、陪逛公园等）E.紧急救援服务（如一键呼叫、应急处理）F.文化娱乐活动（如书法、绘画、唱歌等）G.其他（请注明）______您对居家养老服务的费用承受能力A.每月500元以下B.每月501-1000元C.每月1001-1500元D.每月1501-2000元E.每月2000元以上（三）社区养老服务需求问题选项及说明您所在社区是否有养老服务设施（如日间照料中心、老年活动中心等）A.是B.否如果社区有养老服务设施，您使用的频率A.经常使用B.偶尔使用C.从未使用如果社区提供养老服务，您希望增加哪些服务项目（可多选）A.餐饮服务B.医疗保健服务C.文化娱乐活动D.心理咨询服务E.法律援助服务F.其他（请注明）______您对社区养老服务的收费接受程度A.较低收费B.适中收费C.较高收费但服务质量高也可接受（四）机构养老服务需求问题选项及说明您对机构养老服务的设施设备有哪些要求（可多选）A.舒适的居住环境B.完善的医疗设施C.丰富的娱乐设施D.安全的防护设施E.便捷的交通条件F.其他（请注明）______您对机构养老服务的人员服务有哪些期望（可多选）A.专业的护理技能B.热情的服务态度C.耐心的沟通交流D.个性化的服务方案E.其他（请注明）______您希望机构养老提供哪些特色服务（可多选）A.老年大学课程B.旅游服务C.宗教服务D.临终关怀服务E.其他（请注明）______五、精神文化需求（一）日常娱乐活动问题选项及说明您平时的娱乐活动主要有哪些（可多选）A.看电视、听广播B.读书、看报C.下棋、打牌D.书法、绘画E.唱歌、跳舞F.参加社区活动G.其他（请注明）______您希望社区或养老机构增加哪些娱乐活动（可多选）A.文艺表演B.体育比赛C.手工制作D.知识讲座E.旅游活动F.其他（请注明）______（二）社交需求问题选项及说明您与亲朋好友的联系频率A.每天联系B.每周联系C.每月联系D.很少联系您是否希望参加社交活动来扩大社交圈子A.非常希望B.希望C.一般D.不希望E.非常不希望如果有社交活动，您希望活动的形式是（可多选）A.聚餐B.户外活动C.主题晚会D.兴趣小组活动E.其他（请注明）______（三）心理关怀需求问题选项及说明您是否有时会感到孤独、寂寞A.经常B.偶尔C.很少D.从不您是否希望得到专业的心理疏导服务A.非常希望B.希望C.一般D.不希望E.非常不希望您认为心理关怀服务可以通过哪些方式提供（可多选）A.心理咨询师上门服务B.社区组织心理讲座C.建立心理关怀热线D.志愿者陪伴聊天E.其他（请注明）______六、其他需求与建议（一）出行需求问题选项及说明您出行的主要方式A.步行B.自行车/电动车C.公交车D.出租车/网约车E.家人接送您在出行方面遇到的困难（可多选）A.交通不便B.上下车困难（肢体不便）C.费用高D.缺乏无障碍设施E.其他（请注明）______您希望在出行方面得到哪些改善（可多选）A.增加公交线路B.设置无障碍设施C.提供老年专用交通工具D.降低出行费用E.其他（请注明）______（二）法律维权需求问题选项及说明您是否了解老年人相关的法律法规A.非常了解B.了解一些C.不太了解D.完全不了解您是否遇到过需要法律维权的情况A.是（请说明情况）______B.否您希望通过哪些途径获取法律帮助（可多选）A.社区法律援助站B.律师事务所C.政府法律援助热线D.网络法律平台E.其他（请注明）______（三）对瓯海区养老服务的总体建议请您写下对瓯海区未来养老服务发展的意