2026年我中心慢病管理工作总结(2篇)

2026年我中心慢病管理工作总结(2篇)第一篇2026年我中心严格落实国家《基本公共卫生服务规范（第三版）》及国家慢病防控延续性工作要求，围绕区域42.6万常住人口的慢病防控核心目标，扎实推进高血压、糖尿病等主要慢性病的患者管理、高危人群筛查、健康干预及健康教育各项工作，全年各项任务指标完成率较2025年提升4.2个百分点，管理人群血压、血糖控制有效率分别提升2.7和3.1个百分点，现将全年工作开展情况梳理如下。一、夯实基础管理，完善慢病患者档案规范化建设今年我中心把慢病档案规范化作为全年工作的基础抓手，针对历年积累的档案冗余、信息滞后、更新不及时等问题开展专项清理整治。截至2026年12月底，我中心共纳入管理高血压患者41287人，完成年度目标任务的104.3%，规范管理率达到78.2%，较去年提升3.4个百分点；纳入管理2型糖尿病患者18962人，完成年度目标任务的102.1%，规范管理率达到76.5%，较去年提升2.8个百分点。全年共清理迁出、死亡、重复建立的无效档案1247份，清理率达到100%，全面推行电子档案动态更新机制，要求每一次随访、每一次健康检查都必须同步更新档案信息，全年累计更新慢病患者档案信息12.1万余次，电子档案动态更新率达到95.8%。每季度组织一次档案质量抽查，按照档案真实性、信息完整性、更新及时性三个维度打分，年初抽查合格率为86%，年底抽查合格率提升至95.2%，档案质量提升明显。此外我中心打通了与辖区2家二级综合医院、1家中医医院、18家社区卫生服务站、26家村卫生室的数据共享通道，二级医院转诊出院的慢病患者，要求基层站点3个工作日内完成建档纳入管理，全年共接收上级医院双向转诊慢病患者2143人，转出合并严重并发症的疑难患者312人，双向转诊机制运行顺畅，实现了慢病患者诊疗管理的无缝衔接。二、深化筛查干预，扩大慢病高危人群防控覆盖面今年我中心坚持“预防为主、防治结合”的原则，把慢病防控关口前移，重点加强高危人群的筛查和干预。除日常门诊筛查外，全年组织2次“慢病筛查进基层”免费公益活动，组织12支筛查队伍深入辖区12个街道、8个乡镇的老旧小区、偏远行政村，累计完成32147名40岁以上常住居民的免费血压血糖测量、危险因素问卷调查，共检出高血压高危人群4218人、糖尿病高危人群3167人，全部纳入高危人群管理库，落实每半年一次的危险因素监测和生活方式干预，全年共完成高危人群干预随访14800余人次，干预覆盖率达到92.7%。严格落实45岁以上人群首诊测血压、血糖制度，要求所有基层医疗机构必须把首诊测血压血糖作为硬性规定，全年共完成18.2万人次首诊测血压、12.6万人次首诊测血糖，新发现确诊高血压2874人、糖尿病1123人，全部及时纳入规范管理，发现率较去年提升6.1个百分点。针对超重肥胖、吸烟、过量饮酒等主要慢病危险因素，我中心今年推出了专项干预行动：全年举办12期免费体重管理训练营，招募187名BMI≥28的慢病高危人员入营，通过线上打卡、线下指导、专家授课的方式，指导参与者调整饮食结构、增加运动，干预结束后82%的参与者体重下降超过3%，35%的参与者体重下降超过5%，腰围平均减少2.3厘米，12名参与者的血糖恢复到正常水平；设立标准化戒烟咨询门诊，安排经过培训的专业医生坐诊，为有戒烟需求的人群提供个性化戒烟方案、尼古丁替代治疗，全年共接待戒烟咨询324人次，成功戒断87人，戒断率达到26.8%，超过全国平均水平。三、优化随访服务，提升管理人群疾病控制效果今年我中心改变了以往“一刀切”的随访模式，推行分类分级随访管理，根据患者的血压血糖控制情况、合并并发症情况调整随访频率：对连续3次监测达标、病情稳定的患者，每3个月开展一次面对面或线上随访；对控制不达标、病情不稳定的患者，每2周开展一次随访干预，及时调整用药方案，全年共为1248名控制不达标的患者调整了用药方案，调整后68%的患者实现了控制达标。全面落实家庭医生签约服务，慢病患者家庭医生签约率达到92.6%，签约患者享受优先就诊、上门服务、用药优惠等政策，全年共为2874名行动不便的老年慢病患者提供上门随访服务，解决了留守老人出行不便的问题。今年我中心全面推广智慧慢病管理小程序，患者可以自行测量血压血糖后上传数据，医生可以实时查看患者的监测数据，数据异常自动触发预警，医生第一时间联系患者开展干预，截至2026年底，共有16800多名慢病患者注册使用智慧管理小程序，全年共推送异常预警12400余次，及时干预了2100多例突发严重血压血糖异常的情况，有效降低了急性并发症的发生风险。我中心建立了季度质控督导机制，每个季度组织质控人员对所有基层站点的随访质量进行抽查，重点检查随访记录的真实性、干预措施的针对性，发现问题当场反馈，要求限期整改，整改不到位扣减绩效奖金，全年共发现并整改随访不规范问题42项，随访规范率从年初的82%提升到年底的98%。年底考核数据显示，我中心慢病管理人群血压控制有效率达到82.1%，血糖控制有效率达到78.3%，均超过了年度75%的目标要求。四、强化健康教育，提升居民慢病防控核心素养今年我中心围绕“三减三健”全民健康生活方式行动核心内容，开展了多形式、广覆盖的健康教育宣传活动。全年累计开展线下慢病防治健康讲座124场，覆盖社区、乡村、企业、学校，累计参与居民2.8万余人次；开展“世界高血压日”“联合国糖尿病日”等主题宣传活动18场，在广场、农贸市场等人流密集地点设置咨询台，免费测量血压血糖，发放宣传材料12万余份；在所有社区、行政村设置了慢病防治健康宣传栏，共48个，要求每两个月更新一次宣传内容，全年共更新宣传内容96版，内容涵盖慢病预防、用药知识、生活方式指导等群众关心的问题。我中心还和本地融媒体中心、本地生活公众号合作，开设了“慢病科普天天看”专栏，每周更新2篇原创慢病科普文章，每月推送1条科普短视频，全年累计推送科普内容104篇、短视频12条，总阅读播放量超过120万人次；下半年组织了线上慢病防治知识问答活动，设置了话费、健康小礼品等奖品，共有超过3万名居民参与活动，有效调动了居民学习慢病知识的积极性。年底我中心组织开展了辖区居民慢病防治素养抽样调查，共抽取1200名18岁以上常住居民，调查结果显示，辖区居民慢病防治核心知识知晓率从2025年的72.3%提升到2026年的78.5%，提升了6.2个百分点，健康教育工作取得了显著成效。五、推进医防融合，完善慢病防控协作机制今年我中心深化与辖区二级医疗机构的医防融合协作，建立了“专家下沉、基层提能、患者受益”的协作机制，辖区医院的心血管科、内分泌科、神经内科专家每个月固定到基层站点坐诊带教，全年共开展专家下沉坐诊48次，带教基层医生120余人次，接诊慢病患者1200余人次，让群众在家门口就能看上专家；全年组织2期基层慢病管理医生规范化培训班，邀请上级医院专家授课，培训内容包括慢病规范化诊疗、并发症早期识别、非药物干预技能等，累计培训基层慢病管理医生186人，考核通过率100%，基层医生的诊疗能力得到明显提升。今年我中心争取到了市级慢病并发症筛查项目经费，为辖区12000名病程超过5年的高血压、糖尿病患者提供免费并发症筛查，筛查项目包括眼底检查、肾功能检查、下肢血管超声检查、足部神经检查等，共检出各类并发症1248人，其中需要进一步住院治疗的326人，全部及时转诊到上级医院干预，有效降低了失明、截肢、肾衰竭等严重并发症的发生风险，减轻了患者的疾病负担。我中心还大力推广中医非药物干预慢病的方法，组织基层医生学习耳穴压豆、艾灸、推拿、穴位按摩等适宜技术，全年为8000多名慢病患者提供了中医干预服务，85%的患者反馈头晕、乏力等症状明显改善，血压血糖控制更稳定，得到了患者的广泛认可。六、存在的问题及下一步工作方向全年工作开展过程中，我们也发现了不少需要改进的问题：一是部分偏远行政村的慢病管理覆盖率仍然偏低，偏远乡村年轻人外出务工较多，留守老人行动不便，主动参与筛查和管理的积极性不高，部分乡村医生年龄偏大，信息化操作不熟练，影响了管理效率和质量；二是居民健康意识参差不齐，部分慢病高危人群对干预的重要性认识不足，认为没有症状就不需要管理，拒绝纳入随访，部分确诊患者不遵医嘱，自行减药停药，导致血压血糖控制效果不佳；三是医防融合的深度仍然不够，上级医院专家下沉时间有限，基层碰到疑难问题不能随时得到专业指导，不同机构之间的数据共享仍然存在壁垒，部分上级医院的诊疗信息不能实时同步到公共卫生管理系统，影响了档案的动态更新；四是智慧慢病管理工具的使用率偏低，大部分老年患者不会操作智能手机，无法使用智慧管理小程序，仍然依赖线下随访，增加了基层工作人员的负担。针对以上问题，2027年我中心将重点推进四个方面的工作：一是加大对偏远乡村的支持力度，组织流动筛查车定期下乡，为留守老人提供上门建档、上门随访服务，加强对乡村医生的信息化培训，通过“师带徒”的方式提升乡村医生的服务能力，适当提高乡村医生的慢病管理补贴，调动工作积极性；二是创新健康教育方式，针对不同人群开展精准健康教育，对老年人采用方言短视频、地方戏曲、入户宣传等群众喜闻乐见的形式，对年轻人采用抖音、小红书等新媒体平台推送，进一步提升居民的慢病防控意识，引导群众主动参与管理；三是深化医防融合机制改革，建立线上专家会诊通道，基层医生碰到疑难问题可以随时申请线上会诊，打通不同医疗机构之间的数据壁垒，实现诊疗信息和公共卫生信息的实时共享；四是优化智慧慢病管理工具，开发适合老年人的极简操作版本，组织社区志愿者上门为老年患者提供操作指导，进一步提升智慧工具的使用率，减轻基层工作人员的负担，不断提升我中心慢病管理的质量和水平。第二篇2026年我中心紧扣国家慢性病防控示范区建设要求，以提升辖区居民慢病防控获得感为核心，在完成基本公共卫生服务慢病管理既定任务的基础上，重点推进慢病自我管理体系建设、重点慢性病早诊早治、全周期健康管理服务三大项目，全年累计服务辖区慢病患者及高危人群超过18万人次，重点慢病早发现率较去年提升8.6个百分点，患者自我管理能力评分提升11.2分，各项工作取得显著进展。一、扎实完成基础管理任务，筑牢慢病防控网底2026年上级下达我中心的基础任务为：高血压患者管理人数不低于41000人，规范管理率不低于70%；糖尿病患者管理人数不低于18600人，规范管理率不低于70%。截至2026年12月底，我中心实际完成高血压患者管理43122人，完成率105.17%，规范管理率79.1%；完成2型糖尿病患者管理19876人，完成率106.86%，规范管理率77.4%，两项核心指标均超额完成任务，较2025年分别提升2.9和2.3个百分点。今年我中心开展了历年慢病档案专项清理归档工作，对2010年以来建立的所有慢病档案进行逐一核对，共清理重复档案、无效档案、失联人员档案1521份，清理后档案准确率达到100%，电子档案动态更新率达到96.8%，较去年提升4.1个百分点。我中心完善了慢病管理绩效考核机制，把随访质量、控制效果、群众满意度三个指标纳入绩效考核，权重占比达到60%，直接和工作人员的绩效工资挂钩，彻底改变了以往“重数量、轻质量”的倾向，全年开展4次慢病管理质量督导考核，共通报整改各类问题36项，管理质量较去年提升明显，群众对慢病管理服务的满意度达到91.2%，较去年提升3.7个百分点。二、推进慢病自我管理小组建设，激发患者自主管理动力今年我中心把提升患者自我管理能力作为慢病管理的核心突破口，大力推进社区慢病自我管理小组建设，全年新增标准化慢病自我管理小组126个，实现了所有社区、行政村的全覆盖，每个小组招募15-20名病情稳定、有一定活动能力的慢病患者，每个月开展1次集体活动，由经过培训的患者组长牵头，组织组员交流控压控糖经验、开展集体健身活动、互相监督纠正不良生活习惯，我中心为每个小组安排1名定点联系的专业医生，每个季度开展1次专题健康指导，解答患者的疑问，纠正错误的认知。全年各个小组累计开展集体活动1380余次，参与患者超过2.1万人次，我中心年底组织了优秀自我管理小组评选活动，评选出20个活动规范、效果突出的优秀小组，对优秀组长给予物质奖励和荣誉证书，充分调动了组长和组员的积极性。年底我中心对参与自我管理小组满1年的患者进行了抽样评估，结果显示，参与小组的患者遵医嘱服药率达到89.2%，较未参与小组的患者提升18.3个百分点，血压控制有效率达到86.7%，血糖控制有效率达到81.3%，分别比未参与患者高12.7和11.9个百分点，自我管理能力平均得分比入组时提升11.2分，效果十分显著。针对行动不便、无法参加线下活动的患者，我中心建立了32个线上自我管理小组，利用微信群开展活动，每天打卡监测数据，每周交流经验，累计覆盖患者500余人，实现了不同人群自我管理的全覆盖。三、聚焦重点慢病早诊早治，降低群众疾病负担今年我中心承接了国家慢性病早诊早治民生项目，针对肺癌、胃癌、脑卒中、慢阻肺四种高发重点慢性病开展免费筛查，项目覆盖辖区40-74岁常住居民，对高危人群免费开展临床筛查，全年共完成初筛18246人，检出高危人群4562人，完成临床筛查4123人，完成率达到90.4%，符合项目要求。其中完成肺癌低剂量CT筛查3217人，检出需要定期随访的肺部阳性结节426人，确诊早期肺癌12人，早诊率达到100%，所有患者都及时转到定点医院接受手术治疗，目前恢复情况良好；完成胃癌高危人群胃镜筛查2843人，检出癌前病变118人，早期胃癌8人，上消化道癌早诊率达到75%，远高于项目要求的60%的标准；完成脑卒中高危人群筛查6824人，检出高危人群1247人，全部纳入重点管理，其中检出颈动脉狭窄超过50%的112人，全部转诊到上级医院进行干预，有效降低了脑卒中的发病风险；完成慢阻肺高危人群肺功能检查5362人，检出慢阻肺患者874人，全部纳入规范慢病管理，给予戒烟指导、康复训练、药物干预等服务，延缓了疾病进展。此外我中心开展了心脑血管疾病风险评估项目，全年为24863名40岁以上居民开展免费风险评估，检出高风险人群2142人，全部纳入重点管理，给予阿司匹林预防性用药指导、生活方式干预，每半年开展一次危险因素监测，全年累计随访8400余人次，有效降低了心脑血管疾病的发病风险。我中心建立了筛查后跟踪随访机制，对所有筛查出的高危人群和患者，安排专人负责跟踪随访，确保不漏管、不脱管，全年随访率达到95.6%。四、深化全周期健康管理服务，满足群众多样化需求今年我中心针对不同人群的多样化需求，推出了个性化慢病管理服务，不断提升群众的获得感。针对合并多种慢病的80岁以上高龄老年患者，我中心推出了“一站式上门管理服务包”，每个月由家庭医生团队上门一次，免费测量血压血糖、检查身体、调整用药、开展健康指导，全年累计服务高龄老年慢病患者3200余人次，解决了高龄老人出行不便、多家医院往返开药的问题，得到了老年患者和家属的一致好评。针对育龄期合并高血压、糖尿病的女性患者，我中心推出了专属全周期管理服务，联合妇产科、内分泌科专家组成管理团队，从备孕期、孕期到产后全程跟踪随访，指导安全用药、调整生活方式，全年共管理128名育龄期慢病患者，所有患者都顺利分娩，没有出现母婴不良结局，获得了群众的认可。针对低收入低保家庭的慢病患者，我中心落实了慢病救助政策，全年为186名低收入慢病患者减免了随访检查费用，免费提供基本降压降糖药物，累计减免费用12.8万元，减轻了困难群众的经济负担。我中心还和辖区12家养老机构签订了合作协议，在养老机构设立了慢病管理服务点，每两周安排医生到养老机构为入住老人开展一次慢病管理服务，测血压血糖、更新档案、调整用药，全年累计服务养老机构入住老人1200余人次，实现了养老机构慢病管理的全覆盖，填补了以往的管理空白。针对合并心理问题的慢病患者，我中心安排了专业心理咨询师，为有需要的患者提供免费心理疏导，全年共为246名合并焦虑抑郁的慢病患者提供了心理干预，80%的患者情绪状态明显改善，服药依从性也得到了提升。五、加强队伍能力建设，提升慢病管理服务水平今年我中心把提升队伍专业能力作为重点工作，全年组织了6次基层慢病管理医生规范化培训，邀请上级三甲医院的心血管、内分泌、神经内科专家来讲课，培训内容包括最新慢病防治指南、并发症早期识别、复杂患者用药调整、非药物干预技能等，累计培训基层医生246人次，所有培训人员都通过了结业考核，考核通过率100%。组织了12次公共卫生工作人员信息化培训，重点培训电子档案录入、智慧慢病管理系统操作、数据统计分析等内容，提升工作人员的信息化操作能力，培训后基层工作人员的操作效率提升了30%以上。我中心选派了8名业务骨干到上级三甲医院慢病管理中心进修学习6个月，学习先进的管理理念和技术，进修人员回来后开展了二次培训，带动了整个中心业务能力的提升。今年我中心申报了2项市级慢病管理科研课题，其中《基层社区糖尿病高危人群生活方式干预效果研究》获得了市级科技局立项，目前课题进展顺利，已经完成了人群入组和基线调查，预计2027年底可以完成研究，形成本土化的干预方案，指导后续工作开展。六、存在的问题及下一步工作安排今年的工作虽然取得了一定的成绩，但也存在