医院感染病例的上报制度(2篇)

医院感染病例的上报制度(2篇)第一篇医院感染病例上报是医院感染防控体系的核心前置环节，是及时识别感染暴发风险、阻断传播链条、降低患者院内感染病死率的核心管理举措，所有临床、医技、行政后勤相关人员均需严格遵照本制度要求落实各项上报职责。本制度适用范围涵盖全院所有临床科室、医技科室、行政部门、后勤服务部门及全体在岗工作人员，包括在职职工、劳务派遣人员、进修人员、实习人员、规培人员、外包服务人员等，所有接触患者、参与医疗服务活动的人员均需履行相应的上报义务。各岗位人员的上报职责需明确划分，确保责任到人、闭环管理。临床医师作为医院感染病例上报第一责任人，需在患者入院后全程监测其感染相关症状体征，对符合《医院感染诊断标准（试行）》的确诊病例，需第一时间完成感染病例信息填报，对存在发热、咳嗽、局部红肿等感染症状但暂未明确病原体的疑似病例，需同步标注疑似感染属性并提交预警信息，不得因诊断未明确拖延上报。责任护士需每日监测分管患者的体温、引流液性状、切口愈合情况、呼吸机及导管留置情况等指标，发现异常第一时间告知管床医师，同时在护理记录中标注感染相关异常信息，对医师未及时识别的感染病例需履行提醒上报职责，必要时可直接向科室感控小组或院感控科越级上报。科室感控小组由科室主任、护士长、兼职感控医师、兼职感控护士组成，需每日核查科室当日出院及在院患者的感染相关记录，对医师提交的感染病例上报信息进行初审，确保上报信息的真实性、完整性，每周组织科室感控工作例会，梳理本周感染病例上报情况，对漏报、迟报风险点进行排查整改。医院感染管理科专职人员需24小时值守感染病例上报系统，对临床提交的感染病例信息进行逐一复核，对疑似聚集性感染、特殊病原体感染病例需在1小时内完成信息核实，同步启动流调程序。检验医学科需在检测到多重耐药菌、法定传染病病原体、特殊感染病原体（如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、结核分枝杆菌、新冠病毒等）后，第一时间通过系统推送预警信息至患者管床医师、科室感控小组及感控科，不得迟于检测结果发布后2小时，同时需留存菌株标本以备后续溯源分析。药学部临床药师需定期审核抗菌药物使用数据，对存在异常抗菌药物使用指征的病例及时反馈给管床医师及感控科，辅助识别未上报的隐匿性感染病例。后勤保障部门需配合感控科完成感染病例相关的环境采样、消毒消杀等工作，对消毒供应中心、保洁、物业等环节的人员开展感控培训，避免因后勤操作导致的感染传播。医务科、护理部需将感染病例上报要求纳入医疗质量、护理质量考核体系，配合感控科开展上报质量督导、人员培训等工作。需上报的医院感染病例范畴分为四类，所有符合范畴的病例均需应报尽报，不得遗漏。第一类为确诊医院感染病例：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，以及医院工作人员在医院内获得的感染，具体诊断标准参照国家卫健委发布的《医院感染诊断标准（试行）》执行，涵盖呼吸系统、泌尿系统、手术部位、血液系统、皮肤软组织、消化系统等各系统的院内感染，其中手术部位感染包括表浅切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染，导管相关感染包括血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点类型。第二类为疑似医院感染病例：指患者出现感染相关症状体征，暂未获得病原学或影像学确诊依据，但高度怀疑为院内获得性感染的病例，包括同一患者多次出现原因不明的发热、同一病区3天内出现2例以上临床表现相似的感染病例、免疫低下患者出现无明确诱因的感染指标升高等情况。第三类为特殊病原体感染病例：指感染病原体为多重耐药菌、法定传染病病原体、罕见医院感染病原体、新发传染病病原体的病例，无论是否为院内获得，均需纳入感控上报范畴。第四类为聚集性感染预警病例：指同一科室、同一诊疗组、同一病房、同一医疗操作暴露组14天内出现2例及以上同源或疑似同源的感染病例，或3例及以上临床表现相似的不明原因感染病例，均需按聚集性感染苗头上报。上报时限需根据病例风险等级执行差异化要求，确保高风险病例得到快速响应。普通散发性确诊或疑似医院感染病例，需在诊断明确或疑似判定后24小时内通过医院感染上报系统完成信息填报，填报内容包括患者基本信息、入院诊断、感染诊断、感染发生时间、暴露史（含手术史、侵入性操作史、输血史、抗菌药物使用史等）、病原学检测结果、易感因素等核心要素。特殊病原体感染病例，包括甲类传染病病原体、按甲类管理的乙类传染病病原体、多重耐药菌中的CRE、CRAB、MRSA等高传播风险菌株，需在诊断明确后2小时内完成上报，同时电话告知感控科专职人员。聚集性感染预警病例，需在发现苗头后1小时内电话上报感控科，同时提交书面或系统预警信息，不得拖延。对出院后确诊的医院感染病例，管床医师需在接到确诊信息后24小时内补报，追溯感染发生时的暴露因素。对医院工作人员发生的职业暴露相关感染，需在感染确诊后2小时内上报感控科，同步上报职业暴露发生时的相关情况。上报流程分为常规线上流程、应急上报流程、漏报核查流程三类，确保全场景覆盖。常规线上上报流程中，临床医师登录HIS系统内的医院感染上报模块，填写感染病例相关信息，提交后自动推送至科室兼职感控医师初审，初审通过后推送至感控科复核，感控科复核无误后纳入感染病例数据库，对填报信息不完整、诊断依据不充分的病例，感控科需在24小时内退回临床科室补填或说明情况，临床科室需在12小时内完成补填并重新提交。应急上报流程适用于需要2小时及1小时内上报的特殊病例，临床人员可先通过电话、企业微信、应急对讲等快捷渠道告知感控科值班人员，简要说明病例核心信息，随后24小时内补填系统上报信息，感控科接到应急上报信息后，需第一时间登记病例核心信息，同步启动后续处置流程，不得因未完成系统填报拖延处置。漏报核查流程实行三级核查机制，科室感控小组每日核查在院患者的病程记录、护理记录、检验检查结果，对漏报病例及时提醒管床医师补报；感控科每月通过HIS系统提取出院患者的抗菌药物使用记录、感染指标检测记录、手术记录、死亡病例记录等数据，与上报的感染病例数据进行比对，对存在感染指征但未上报的病例，反馈至科室核实，确认为漏报的要求科室3个工作日内补报；医院质量管理委员会每季度组织第三方专家开展感染病例专项抽查，对感控科漏核的漏报病例进行通报，督促整改。上报质量管控与奖惩机制需严格落地，确保上报制度的执行力。医院将感染病例上报质量纳入科室绩效考核及医师个人职称评审、评优评先的核心指标，每季度对各科室的上报率、及时率、准确率进行公示，全院通报排名。对及时准确上报感染病例，尤其是及时上报聚集性感染苗头、避免感染暴发的科室及个人，给予单次500-2000元的现金奖励，同时在绩效考核中给予加分，在年度评优中给予倾斜。对迟报普通感染病例的个人，给予每次100元的罚款，对迟报特殊病原体、聚集性感染病例的个人，给予每次500-1000元的罚款，同时在科室绩效考核中扣除相应分数。对瞒报感染病例，或因迟报、瞒报导致感染传播、暴发甚至人员伤亡的，按照《医疗纠纷预防和处理条例》《医院感染管理办法》等相关法律法规，追究当事人及科室负责人的责任，情节严重的暂停执业活动，构成犯罪的移送司法机关处理。感控科每月组织感染病例上报质量督导，对各科室的上报情况进行现场核查，对存在的问题下达整改通知书，要求科室7个工作日内完成整改并反馈整改报告，对连续两个季度上报质量排名后三位的科室，约谈科室主要负责人。上报后的处置衔接需形成闭环，充分发挥上报数据的防控价值。感控科接到感染病例上报信息后，对散发病例需在3个工作日内完成流行病学调查，分析感染发生的危险因素，向科室提出针对性的防控整改建议，指导科室落实消毒隔离、个人防护、医疗器械消毒灭菌等措施，对同一类型感染高发的科室，组织专项干预。对特殊病原体感染病例，感控科需在24小时内到科室指导落实接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等防控措施，对同病房的其他患者、医务人员开展感染监测，排查潜在的传播风险，指导临床合理使用抗菌药物，避免耐药菌传播。对聚集性感染预警病例，感控科需在1小时内到达现场开展流调，采集相关环境标本、患者标本、医务人员标本进行同源性分析，确认为聚集性感染的，立即启动医院感染暴发应急预案，上报医院感染管理委员会、属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构，同步采取暂停接收新患者、封闭相关病区、开展全员消毒消杀、对暴露人员进行医学观察等管控措施，遏制感染扩散。药学部、检验医学科、医务科、护理部等部门需配合感控科开展感染病例的处置工作，医务科负责协调多学科会诊为感染患者提供诊疗支持，护理部负责调配护理力量落实感染患者的护理及防控措施，检验医学科负责快速完成病原体检测及同源性分析，药学部负责保障抗菌药物、消毒药品的供应。培训与宣教需常态化开展，提升全员上报意识与能力。医院将感染病例上报制度纳入新入职人员岗前培训的必修内容，培训时长不低于4学时，考核合格后方可上岗。每年组织全员感控培训不少于2次，其中感染病例上报相关内容培训时长不低于1学时，对临床医师、护士、感控专职人员等重点人群，每年组织专项培训不少于4次，及时更新感染诊断标准、上报流程、特殊病原体识别等相关内容。科室感控小组每月组织科室内部感控培训，对感染病例上报的常见问题、典型案例进行分析讲解，提升科室人员的上报意识和能力。感控科定期通过医院内网、公众号、工作群等渠道发布感染病例上报相关的知识问答、典型案例，强化全员的上报意识。数据管理与持续改进需同步推进，不断优化上报体系。感控科每月对上报的感染病例数据进行汇总分析，计算各科室的医院感染发病率、漏报率、迟报率、多重耐药菌感染发生率、导管相关感染发生率等核心指标，形成月度感控简报反馈至各科室。每季度组织医院感染管理委员会会议，对全院的感染病例上报情况、感染防控形势进行分析研讨，调整完善防控策略及上报制度。每年开展全院医院感染现患率调查，与日常上报数据进行比对，评估上报质量，对存在的问题进行针对性整改。对上报数据中发现的高发感染类型、高发科室、高发危险因素，组织专项干预，降低医院感染发生率。第二篇面向县域医共体、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所等基层医疗机构的医院感染病例上报制度，是筑牢城乡感染防控网底、衔接院内感控与公共卫生应急体系的核心管理规范，所有基层医疗机构从业人员及县域医共体感控联动人员均需严格落实本制度各项要求。本制度适用范围覆盖县域内所有提供医疗服务的公立及民营医疗机构，包括县域医共体牵头医院、各成员单位（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、村卫生室、个体诊所、学校医务室、养老机构医务室等，同时覆盖县域医共体内部的上下转诊人员、公共卫生联动人员、疾控机构派驻人员等相关岗位人员，所有为群众提供诊疗、护理、康复、预防接种等服务的人员均需履行相应的上报义务。各主体的上报职责需结合基层机构特点明确划分，确保无责任盲区。县域医共体牵头医院感染管理科是基层医疗机构感染病例上报的统筹管理部门，负责制定辖区内统一的上报流程、培训计划、质量考核标准，指导各基层单位落实上报要求，统筹协调上报病例的核实、流调、处置等工作，配备不少于2名专职人员负责基层感控上报管理工作。各基层医疗机构负责人是本机构感染病例上报的第一责任人，负责统筹本机构的上报工作落实，指定1-2名兼职感控人员负责日常上报管理、信息核对、数据汇总等工作，兼职感控人员需接受牵头医院感控科的专项培训，考核合格后方可上岗。基层医师、护士是感染病例上报的直接责任人，需在诊疗过程中全程监测患者的感染相关症状，对符合上报标准的病例及时按要求上报，不得迟报、瞒报。村医、个体诊所从业人员需对就诊的感染患者进行逐例登记，对符合上报标准的病例及时上报至所属乡镇卫生院或社区卫生服务中心，同时做好患者的转诊引导工作，不得截留高风险感染患者。属地疾控机构负责对接县域医共体感控科，对上报的特殊病原体感染、聚集性感染病例开展联合流调、溯源分析，指导落实公共卫生管控措施，及时向基层机构发布传染病、新发感染病的预警信息。基层医疗机构感染病例上报范畴需适当放宽，适配基层病原学检测能力不足的现状，共分为三类。第一类为确诊医院感染病例：指患者在基层医疗机构接受诊疗、护理、康复、预防接种等服务过程中获得的感染，包括在机构内发生的感染和在机构内获得、离开后发生的感染，以及基层医疗机构工作人员在工作过程中获得的感染，诊断标准参照国家卫健委《医院感染诊断标准（试行）》执行，重点覆盖注射部位感染、上呼吸道感染、皮肤软组织感染、消毒不严格导致的医源性感染等基层高发感染类型。第二类为疑似感染预警病例：鉴于基层医疗机构病原学检测能力有限，对存在以下情形之一的病例均需纳入预警上报范畴：同一机构3天内出现2例及以上临床表现相似的不明原因感染病例；就诊患者存在发热、咳嗽、腹泻、皮疹等感染症状，且有明确的基层医疗机构诊疗暴露史；免疫低下患者、老年患者、儿童等重点人群在基层机构接受诊疗后出现不明原因的感染指标升高或病情加重；出现不明原因死亡的病例，且死亡前14天内有基层机构诊疗暴露史；预防接种后出现异常发热、局部红肿等疑似接种相关感染的病例。第三类为特殊病原体感染病例：指感染病原体为法定传染病病原体、多重耐药菌、新发传染病病原体的病例，无论感染来源是否为基层医疗机构，均需纳入上报范畴。上报时限需结合基层防控需求设置，确保高风险线索得到快速处置。普通散发性确诊医院感染病例，需在诊断明确后24小时内上报至所属乡镇卫生院或社区卫生服务中心的兼职感控人员，由兼职感控人员汇总后48小时内上报至县域医共体牵头医院感控科。疑似感染预警病例，需在发现后1小时内上报至所属乡镇卫生院或社区卫生服务中心，同时上报至县域医共体牵头医院感控科及属地疾控机构，不得拖延。特殊病原体感染病例，需在检测结果出具后2小时内完成上报，其中甲类及按甲类管理的乙类传染病病原体感染病例需在1小时内完成上报。村卫生室、个体诊所发现符合上报标准的病例，需在30分钟内上报至所属乡镇卫生院或社区卫生服务中心，不得自行处置或隐瞒。对转诊至上级医院后确诊为基层医疗机构获得性感染的病例，牵头医院感控科需在接到确诊信息后24小时内反馈至对应的基层医疗机构，基层医疗机构需在12小时内补报相关信息。对基层工作人员发生的职业暴露相关感染，需在感染确诊后2小时内上报牵头医院感控科，同步上报职业暴露发生时的相关情况。上报流程需适配基层信息化水平差异，建立“线上+线下+快捷通道”三位一体的上报体系，确保上报渠道畅通。线上上报流程：具备信息化系统的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，可通过县域医共体统一的感控信息平台填写感染病例上报信息，提交后自动推送至兼职感控人员审核，审核通过后推送至牵头医院感控科复核。线下上报流程：不具备信息化系统的村卫生室、个体诊所，可使用县域医共体统一印制的感染病例登记本记录感染病例核心信息，通过电话报送至所属乡镇卫生院或社区卫生服务中心的兼职感控人员，由兼职感控人员统一录入感控信息平台，登记本需留存至少3年备查。快捷上报流程：对疑似聚集性感染、特殊病原体感染等需要紧急上报的病例，可直接通过电话、微信、短信等渠道报送至牵头医院感控科值班人员及属地疾控机构，简要说明病例核心信息，后续24小时内补填正式上报信息。上报信息需包含患者基本信息、就诊时间、诊疗操作、感染症状、发病时间、密切接触人员、居住地址等核心要素，不得遗漏关键信息，对无法明确的信息需标注“待核实”并在后续补充。上下联动处置机制需形成闭环，实现上报病例的快速响应。牵头医院感控科接到基层医疗机构上报的感染病例信息后，对散发病例需在3个工作日内安排感控专职人员下沉至基层机构开展流调，分析感染发生的危险因素，指导基层机构落实消毒隔离、个人防护、医疗废物处置等防控措施，对存在的问题下达整改通知书，要求基层机构7个工作日内完成整改并反馈。对疑似聚集性感染、特殊病原体感染病例，牵头医院感控科需联合疾控机构在2小时内到达现场开展处置，采集相关环境标本、患者标本、工作人员标本进行检测，确认为聚集性感染的，立即启动县域医共体感染暴发应急预案，上报属地卫生健康行政部门，同步采取暂停涉事机构相关诊疗服务、对密切接触人员进行医学观察、开展全域消毒消杀等管控措施，遏制感染扩散。对上报的感染患者，基层机构需根据病情进行处置，病情较重的及时转诊至牵头医院，牵头医院需开通绿色转诊通道，优先收治基层转诊的感染患者，组织多学科会诊提供诊疗支持。基层机构需配合做好感染患者的随访工作，每日监测患者的病情变化，及时上报相关信息，对确诊为传染病的患者，配合疾控机构落实流行病学调查、密接排查等工作。针对基层特殊服务场景需设置专项上报要求，填补防控空白。针对居家养老、上门医疗服务的感染病例，基层医务人员为居家老人、失能人员提供上门诊疗、护理、康复服务后，若患者14天内出现感染症状，需第一时间上报，同时追溯同期接受上门服务的其他人员的健康状况，排查聚集性感染风险。针对农村地区红白事聚餐相关的感染病例，基层机构发现就诊患者有相关暴露史且存在聚集性发病可能的，需及时上报至属地疾控机构，配合开展流调，排查聚餐导致的聚集性传播风险。针对学校、托育机构、养老机构等重点场所的就诊感染病例，基层机构需及时上报至属地教育、民政部门及疾控机构，共同落实防控措施，必要时建议相关场所采取临时停课、封闭管理等措施。针对预防接种相关的疑似感染病例，基层接种点需在发现后1小时内上报至属地疾控机构及医共体感控科，配合开展疫苗不良反应调查。质量管控与考核需结合基层实际设置，确保制度落地。县域医共体将感染病例上报质量纳入基层医疗机构绩效考核、等级评审、医保定点资格审核的核心指标，每季度对各基层机构的上报率、及时率、准确率进行公示。对及时准确上报感染病例，尤其是及时上报聚集性感染苗头、避免辖区内感染扩散的基层机构及个人，给予单次300-1000元的现金奖励，同时在绩效考核中给予加分，对表现突出的村医、个体诊所从业人员给予优先培训、评优的资格。对迟报普通感染病例的机构，给予每次200元的罚款，对迟报疑似聚集性感染、特殊病原体感染病例的机构，给予每次500-2000元的罚款，同时扣减绩效考核分数。对瞒报感染病例，或因迟报、瞒报导致感染传播、暴