（新）医院感染自查报告总结2篇

（新）医院感染自查报告总结(2篇）为全面排查我院医院感染防控隐患，夯实感染防控基础，保障医疗质量与患者安全，根据《国家卫生健康委员会办公厅关于印发2024年全国医院感染管理质量控制工作要点的通知》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染管理办法》等相关文件要求，我院于2024年6月10日至6月30日组织开展了全院范围的医院感染管理专项自查工作。本次自查由医院感染管理科牵头，联合医务科、护理部、总务科、检验科、药学部等职能科室成立专项自查工作组，制定了《XX医院2024年上半年医院感染自查工作方案》，明确了自查范围、自查内容、自查方式及整改要求，覆盖全院12个临床科室、3个医技科室、2个重点部门（消毒供应中心、内镜中心）及后勤保障系统，累计开展现场检查32次，查阅运行及归档病历1200余份，抽查消毒灭菌物品280批次，访谈医护人员、后勤保洁人员及医疗废物清运人员180余人次，梳理形成自查问题清单共4大类27项问题，其中一般问题22项，重大隐患5项，截至6月30日，已完成整改25项，剩余2项问题因涉及设备采购正在推进整改，预计2024年7月15日前完成全部整改。本次自查覆盖的核心内容包括六个方面：一是医院感染管理组织建设与制度落实情况，重点检查各科室感控小组的运行情况、每月感控会议记录、医护人员感控培训落实情况、感控应急预案修订及演练情况；二是消毒灭菌与隔离防控情况，重点检查医疗器械的清洗消毒灭菌流程、内镜的高水平消毒、手卫生设施配备与依从性、环境物体表面清洁消毒、医疗废物分类收集与暂存管理；三是抗菌药物临床应用管理情况，重点检查抗菌药物使用强度、病原学送检率、围手术期抗菌药物预防使用规范、越级使用抗菌药物审批情况；四是重点部门与重点环节管理情况，重点检查ICU导管相关感染防控、手术室无菌操作规范、产房母婴感染防控、消毒供应中心流程管理、内镜中心清洗消毒流程；五是医院感染监测情况，重点检查目标性监测开展情况、现患率调查落实情况、多重耐药菌监测与上报、院感病例上报及时性与准确性；六是职业暴露防护情况，重点检查医护人员职业暴露上报流程、防护用品配备与使用、职业暴露后处置流程落实情况。在自查过程中，工作组通过现场核查、查阅资料、访谈询问、抽样检测等多种方式开展工作，发现了一系列共性与个性问题。在医院感染管理组织与制度落实方面，部分科室存在感控小组会议记录不规范的问题，如内科一病区、外科二病区的感控会议仅记录了会议时间和参会人员，未明确讨论的具体问题及整改措施，部分参会人员签到记录缺失；全院医护人员上半年感控培训的平均参训率为82%，其中急诊医学科、皮肤科的参训率仅为65%和68%，未达到医院要求的90%以上的参训标准；部分科室的感控应急预案未结合科室实际情况进行修订，如儿科的呼吸道传染病应急预案仍沿用2022年的版本，未更新新冠病毒感染、流感等常见呼吸道传染病的防控措施。在消毒灭菌与隔离防控方面，问题较为突出。内镜中心的部分电子胃镜、肠镜清洗消毒记录存在漏记消毒时间、操作人员未签名的情况，共抽查的24台内镜中，有7台的消毒记录不完整，其中1台胃镜的消毒时间仅记录了开始时间，未记录结束时间；门诊注射室的止血带未严格落实一人一用一消毒，在抽查的30份止血带使用记录中，有11份未记录消毒时间和操作人员，部分止血带仅用清水擦拭后再次使用，未使用含氯消毒剂进行消毒；医疗废物暂存点管理不规范，内科楼、外科楼的医疗废物暂存点均存在医疗废物堆积超过48小时的情况，其中内科楼的感染性医疗废物在6月25日的检查中堆积了3袋，未及时清运，暂存点的防渗漏设施损坏，有少量医疗废物渗液流出，污染了地面；部分使用中的紫外线灯辐照强度不足，如内科二病区的3台紫外线灯，经检测辐照强度仅为52μW/cm²，低于《医疗机构消毒技术规范》规定的70μW/cm²的标准，无法达到有效消毒效果。在抗菌药物临床应用管理方面，存在使用不规范的情况。普外科的围手术期抗菌药物预防使用时间超过24小时的病例占比达32%，其中有5份病历的抗菌药物使用时间长达48小时，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》中“清洁手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时，必要时可延长至48小时”的要求；全院呼吸道感染患者的病原学送检率仅为28%，低于国家要求的50%的标准，其中呼吸内科的病原学送检率仅为19%，多数医师未根据患者的病情及时开具病原学检测申请；有3份病历存在越级使用抗菌药物的情况，如急诊医学科的1例重症肺炎患者使用了第四代头孢菌素，但未上报上级医师审批，也未在病历中记录越级使用的理由。在重点部门与重点环节管理方面，ICU的中心静脉导管护理记录不完整，抽查的15份中心静脉导管留置病历中，有8份未记录导管留置的时间、更换敷料的时间及局部皮肤情况；产房的新生儿抚触用品未做到一人一用一更换，如新生儿沐浴后的抚触油、毛巾均为多个新生儿共用，存在交叉感染的风险；消毒供应中心的下收下送车辆未每日清洁消毒，车辆表面存在血迹、污渍，未使用含氯消毒剂进行擦拭消毒；手术室的无菌物品存放区温度为26℃，湿度为65%，超过了《医院消毒卫生标准》中“无菌物品存放区温度低于25℃，湿度低于60℃”的要求，导致部分无菌包的包装出现受潮变形的情况。在医院感染监测与职业暴露防护方面，部分科室的院感病例上报延迟，如ICU的2例导管相关血流感染病例、普外科的1例手术部位感染病例均延迟了24小时以上上报，未按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求在24小时内上报；现患率调查的表格填写不完整，抽查的200份现患率调查表格中，有42份未记录患者的基础疾病、感染部位及抗菌药物使用情况；职业暴露上报流程落实不到位，全院上半年共有12例职业暴露事件，但仅有7例进行了上报，其中5例针刺伤事件未及时上报感控科，也未进行相应的处置。针对自查发现的问题，工作组制定了详细的整改方案，明确了整改责任人、整改时限和整改要求，全力推进问题整改落实。针对感控会议记录不规范、参训率不足的问题，医务科和护理部联合下发了《关于规范科室感控会议记录的通知》，明确了会议记录的具体内容和格式要求，要求各科室在7月5日前完成会议记录的补全工作；同时组织开展了全院感控培训补考，对参训率不足的科室的医护人员进行了集中培训，截至6月30日，全院医护人员的感控培训参训率已提升至95%，急诊医学科、皮肤科的参训率分别达到了92%和90%。针对内镜中心消毒记录不完整的问题，感控科联合内镜中心更新了内镜清洗消毒登记表格，增加了消毒时间、操作人员签名、灭菌效果监测结果等栏目，安排专人每日对内镜消毒记录进行审核，截至6月30日，所有内镜的消毒记录均已补全并存档，后续将由感控科每周进行抽查。针对门诊注射室止血带消毒不规范的问题，护理部制定了《门诊注射室止血带消毒管理细则》，要求止血带使用后必须用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，然后用清水冲洗干净，晾干备用，严格落实一人一用一消毒；同时在注射室安装了止血带消毒专用的浸泡桶，张贴了消毒流程标识，安排感控护士每日对止血带的消毒情况进行检查，截至6月30日，门诊注射室的止血带消毒规范率已达到100%。针对医疗废物暂存点堆积的问题，总务科联系了医疗废物清运公司，调整了清运时间，从原来的每周2次增加到每周3次，同时在暂存点安装了监控摄像头，安排专人每日巡查，防止医疗废物堆积；针对暂存点防渗漏设施损坏的问题，总务科已联系维修人员进行了更换，目前暂存点的防渗漏设施已恢复正常使用，截至6月30日，所有医疗废物暂存点均未出现堆积情况。针对抗菌药物使用不规范的问题，药学部联合医务科开展了抗菌药物临床应用专项督查，对2024年上半年的抗菌药物使用情况进行了回顾性分析，梳理出了超时限使用、病原学送检率低等问题，并组织开展了全院抗菌药物临床应用专项培训，邀请了市卫健委的感控专家进行授课，培训内容包括围手术期抗菌药物使用规范、病原学送检要求、越级使用抗菌药物审批流程等；同时在医院的HIS系统中设置了抗菌药物使用预警功能，当抗菌药物使用时间超过24小时、病原学送检率不足时，系统会自动弹出提醒，要求医师说明理由，截至6月30日，普外科的围手术期抗菌药物使用超时限的病例已下降至3例，全院呼吸道感染患者的病原学送检率已提升至42%。针对重点部门与重点环节的问题，ICU组织开展了中心静脉导管护理专项培训，要求护士每日记录导管留置的时间、更换敷料的时间及局部皮肤情况，感控科每日对ICU的导管护理记录进行抽查；产房更新了新生儿抚触用品的管理制度，要求抚触油、毛巾等用品必须一人一用一更换，安排专人每日对抚触用品的使用情况进行检查；消毒供应中心制定了下收下送车辆清洁消毒制度，要求车辆每日使用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，每次收送医疗物品后必须进行清洁消毒；手术室调整了无菌物品存放区的空调温度和湿度，将温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%，同时增加了无菌包的检查频次，每日对存放区的温度和湿度进行记录，截至6月30日，手术室无菌物品存放区的温湿度已符合标准要求。针对院感监测与职业暴露防护的问题，感控科在医院的HIS系统中增加了院感病例上报提醒功能，要求临床医师在发现院感病例后24小时内上报，逾期未上报的系统会自动推送提醒至科室主任和感控科；同时组织开展了院感病例上报专项培训，提高医护人员对院感病例上报的认识和重视程度，截至6月30日，全院院感病例上报及时率已达到100%；针对职业暴露上报不及时的问题，感控科下发了《关于加强职业暴露上报管理的通知》，明确了职业暴露上报的流程和时限，要求医护人员在发生职业暴露后1小时内上报感控科，并进行相应的处置，同时在医院的内网发布了职业暴露处置流程的宣传海报，截至6月30日，全院职业暴露上报率已达到100%。在持续改进方面，我院建立了“季度全面查、月度重点查、日常随机查”的三级医院感染自查体系，每季度开展一次全院范围的全面自查，每月开展一次重点部门的专项检查，日常由感控科工作人员随机抽查各科室的感控措施落实情况，发现问题及时反馈，限期整改；同时建立了医院感染管理绩效考核机制，将院感管理指标纳入科室和个人的绩效考核，对落实到位的科室和个人进行奖励，对落实不到位的进行通报批评和处罚。此外，我院还将加强与上级感控部门的沟通，邀请上级专家来院进行指导，定期开展感控管理培训，不断提高医护人员的感控意识和能力；增加感控物资的储备，确保手消剂、灭菌剂、防护用品等物资的充足供应，为医院感染防控提供坚实的后勤保障。下一步，我院将继续推进剩余2项问题的整改工作，一是针对内科二病区紫外线灯辐照强度不足的问题，已申请采购新的紫外线灯，预计2024年7月10日前完成更换和安装，7月15日前完成辐照强度检测；二是针对消毒供应中心部分灭菌器的生物监测记录不完整的问题，已安排专人补全监测记录，同时建立了灭菌器生物监测的每日登记制度，确保监测记录完整准确。此外，我院将开展2024年下半年的医院感染自查工作，重点检查上半年自查问题的整改落实情况，以及新出现的感染防控隐患；组织开展多重耐药菌感染防控专项培训，提高医护人员对多重耐药菌的认识和防控能力；完善医院感染管理的各项制度，修订《医院感染暴发应急预案》《导管相关感染防控细则》等文件，进一步规范医院感染管理工作。第二篇为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《关于进一步加强秋冬季医院感染防控工作的通知》及省、市卫生健康委相关部署要求，针对秋冬季呼吸道传染病高发的特点，我院于2024年10月15日至10月30日组织开展了全院秋冬季医院感染防控专项自查工作。本次自查以“排查隐患、堵塞漏洞、强化防控、保障安全”为核心目标，由医院感染管理科联合信息科、医务科、护理部成立专项自查工作组，依托我院新上线的智慧感控管理系统，对全院各科室的感染防控措施落实情况进行了全面排查，累计检查科室17个，抽查住院患者病历850余份，监测环境物体表面清洁消毒效果120批次，访谈医护人员、保洁人员及后勤保障人员210余人次，梳理形成自查问题清单共3大类22项问题，其中一般问题18项，重大隐患4项，截至10月30日，所有问题均已完成整改，整改完成率达100%。本次自查的核心内容围绕秋冬季呼吸道传染病防控展开，重点包括五个方面：一是预检分诊与发热门诊管理情况，重点检查预检分诊值守情况、发热门诊设置与流程优化、发热患者闭环管理情况；二是住院患者陪护与探视管理情况，重点检查陪护人员准入管理、探视制度落实、陪护人员健康监测情况；三是呼吸道传染病防控措施落实情况，重点检查病房通风换气、医护人员个人防护、门诊雾化治疗室气溶胶防控、患者口罩佩戴情况；四是消毒灭菌与环境清洁情况，重点检查环境物体表面消毒、紫外线灯使用与监测、医疗废物管理情况；五是智慧感控系统应用情况，重点检查院感病例上报、手卫生监测、抗菌药物使用预警等功能的落实情况。在自查过程中，工作组结合秋冬季呼吸道传染病的传播特点，重点关注了人员聚集场所的防控措施，发现了一系列突出问题。在预检分诊与发热门诊管理方面，部分门诊区域的预检分诊存在值守人员缺位的情况，如门诊三楼的内科分诊台在10月20日的检查中，未安排专人值守，有5名未佩戴口罩的患者直接进入诊室；发热门诊的诊室通风条件不足，其中2间诊室仅依靠窗户自然通风，未安装新风系统，经检测二氧化碳浓度达到0.12%，超过了国家规定的0.1%的标准；发热门诊的医疗废物暂存点未设置防渗漏设施，暂存点地面有少量渗液，存在污染环境的风险；发热门诊的医护人员排班不合理，部分班次的医护人员仅配置1名，无法满足发热患者的诊疗需求，存在交叉感染的风险。在住院患者陪护与探视管理方面，部分科室的陪护人员管理不到位，如外科三病区的陪护人员未按要求佩戴口罩，有3名陪护人员在病房内未佩戴口罩聊天；部分科室存在陪护人员串岗的情况，如内科三病区的陪护人员擅自进入其他病房，未进行登记和体温检测；探视制度落实不到位，如儿科病房在非探视时间有2名家属进入病房，未按照医院规定的探视时间（每天下午2:00-4:00）进行探视；部分陪护人员未进行核酸或抗原检测，如妇产科的1名陪护人员有发热症状，但未进行检测就进入病房，存在感染风险。在呼吸道传染病防控措施落实方面，部分病房的通风换气次数不足，如呼吸内科的病房每天仅通风2次，每次仅20分钟，不符合《医院空气净化管理规范》中“病房通风换气次数不少于3次/天，每次不少于30分钟”的要求；部分医护人员在接诊呼吸道感染患者时未按要求佩戴N95口罩，如急诊医学科的2名医师在接诊流感样病例时仅佩戴了医用外科口罩，未达到呼吸道传染病防控的个人防护要求；门诊雾化治疗室未设置独立的排风设施，雾化治疗过程中产生的气溶胶无法及时排出，存在交叉感染的风险；门诊大厅的人流聚集情况较为严重，未设置临时等候区，患者之间的间距不足1米，存在感染风险。在消毒灭菌与环境清洁方面，部分病房的物体表面消毒记录不完整，如神经内科的病房抽查的20份消毒记录中，有6份未记录消毒时间、消毒浓度和操作人员；部分使用中的紫外线灯辐照强度不足，如ICU的4台紫外线灯经检测辐照强度仅为58μW/cm²，低于国家规定的70μW/cm²的标准；消毒供应中心的部分灭菌器未按要求进行生物监测，如1台压力蒸汽灭菌器连续3天未进行生物监测，违反了《消毒供应中心管理规范》的要求；保洁人员的清洁消毒操作不规范，如部分保洁人员在清洁不同病房时未更换手套，存在交叉污染的风险。在智慧感控系统应用方面，部分科室的感控护士未及时录入院感病例的信息，如呼吸内科的5例呼吸道感染病例未在系统中录入，导致系统无法及时预警；部分医护人员未使用智慧感控系统进行手卫生签到，导致手卫生依从性的监测数据不准确，如急诊医学科的手卫生签到率仅为60%；智慧感控系统的抗菌药物使用预警功能未正常启用，如呼吸内科的1例重症肺炎患者使用了广谱抗菌药物，但系统未发出预警，无法及时提醒医师规范使用抗菌药物；智慧感控系统的发热患者监测功能未正常运行，无法实时监控全院发热患者的数量和分布情况。针对自查发现的问题，工作组制定了详细的整改方案，明确了整改责任人、整改时限和整改要求，全力推进问题整改落实。针对预检分诊与发热门诊管理的问题，医务科和护理部联合下发了《关于加强秋冬季门诊预检分诊管理的通知》，要求各门诊区域必须安排专人值守，对进入门诊的患者进行体温检测、健康码查验和口罩佩戴指导，对未佩戴口罩的患者免费发放口罩；同时对发热门诊的诊室进行了改造，安装了新风系统，增加了通风换气次数，每天不少于4次，每次不少于60分钟；针对发热门诊医疗废物暂存点的问题，总务科已安装了防渗漏设施，铺设了防渗膜，同时安排专人每日对暂存点进行清洁消毒；针对发热门诊医护人员排班不合理的问题，人事科调整了医护人员的排班，每个班次配置2名医护人员，确保发热患者的诊疗需求得到满足。针对住院患者陪护与探视管理的问题，护理部下发了《关于加强秋冬季住院患者陪护与探视管理的通知》，明确了陪护人员的准入条件，要求陪护人员必须凭陪护证进入病房，每次进入病房必须佩戴口罩，每天进行一次体温检测；同时严格落实探视制度，非探视时间禁止家属进入病房，如需探视必须提前预约，探视时间严格按照医院规定执行；针对陪护人员有发热症状未进行检测的问题，医院在病房入口设置了体温检测点，要求所有进入病房的人员必须进行体温检测，如有发热症状必须进行核酸或抗原检测，结果阴性后方可进入病房；截至10月30日，全院陪护人员的口罩佩戴率达到了100%，陪护人员串岗的情况已得到有效遏制。针对呼吸道传染病防控措施落实的问题，后勤保障科下发了《关于加强病房通风换气的通知》，要求各病房每天通风换气不少于3次，每次不少于30分钟，同时安排专人每日对病房的通风情况进行检查；感控科组织开展了医护人员个人防护专项培训，要求医护人员在接诊呼吸道感染患者时必须佩戴N95口罩，必要时佩戴护目镜和防护服；针对门诊雾化治疗室的问题，总务科安装了独立的排风设施，确保雾化治疗过程中产生的气溶胶能够及时排出；针对门诊大厅人流聚集的问题，门诊办公室设置了临时等候区，安排专人引导患者保持1米以上的间距，同时增加了门诊的挂号和缴费窗口，减少患者排队等待的时间。针对消毒灭菌与环境清洁的问题，护理部下发了《关于规范病房物体表面消毒记录的通知》，明确了消毒记录的具体内容和格式要求，要求各科室在10月25日前完成消毒记录的补全工作；针对紫外线灯辐照强度不足的问题，总务科已申请采购新的紫外线灯，预计11月5日前完成更换和安装，同时建立了紫外线灯辐照强度的每月检测制度；针对消毒供应中心灭菌器生物监测不规范的问题，感控科联合消毒供应中心补全了生物监测记录，同时建立了灭菌器生物监测的每日登记制度，确保监测记录完整准确；针对保洁人员操作不规范的问题，总务科组织开展了保洁人员清洁消毒专项培训，要求保洁人员在清洁不同