2026年病历书写规范备考考试试题及答案

2026年病历书写规范备考考试试题及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分）1.按照2026年版《医疗机构病历书写基本规范》要求，急危重症抢救患者的首次病程记录完成时限为接诊后：A.10分钟B.30分钟C.1小时D.8小时答案：B2.医疗机构保管的门急诊病历，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于：A.15年B.20年C.30年D.永久答案：C3.2026年规范明确适配DRG/DIP付费的住院电子病历归档时限为患者出院后：A.24小时B.48小时C.72小时D.7个工作日答案：B4.下列哪项不属于病程记录范畴：A.术前讨论记录B.麻醉术前访视记录C.手术安全核查记录D.出院指导告知书答案：D5.病历书写中出现错字时，正确的修改方式是：A.用涂黑覆盖原错字B.用修正液涂改C.划双横线在错字上，注明修改时间并签名D.直接在错字上方改写答案：C6.下列哪种情形不属于2026年规范明确的病历严重瑕疵范畴：A.缺首次病程记录B.手术记录术者未签名C.病程记录存在2处错别字D.缺死亡讨论记录答案：C7.住院病历中，入院记录应当由具有相应资质的医师完成，时限为患者入院后：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明：A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B9.2026年规范新增要求，患者拒绝检查、治疗等医疗行为时，医师应当在病历中记录的内容不包括：A.患者拒绝的具体事项B.告知患者拒绝行为的风险C.近亲属是否到场见证D.患者或其授权委托人的签名答案：C10.下列关于电子病历签名的说法，符合2026年规范的是：A.电子签名可以由上级医师代下级医师申请B.医务人员的电子签名仅限本人使用，不得转借C.实习医师的电子签名无需上级医师复签即可生效D.紧急情况下可以借用同事的电子签名书写抢救记录答案：B11.手术记录应当在术后多长时间内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.即刻答案：C12.2026年规范要求，病程记录中对病情稳定的慢性病患者，至少多长时间记录一次病程：A.3天B.5天C.7天D.10天答案：B13.下列哪项不属于入院记录中现病史的内容：A.发病情况B.诊治经过C.过敏史D.病情发展变化答案：C14.一般死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成：A.3天B.7天C.10天D.15天答案：B15.下列关于病历复印的说法，不符合2026年规范的是：A.患者本人可以复印全部客观病历资料B.死亡患者近亲属可以复印全部客观病历资料C.医保经办机构可以复印与医保支付相关的病历资料D.律师持律师证、委托书即可复印患者全部病历答案：D16.2026年规范新增的DRG付费关联病历要求中，主要诊断选择原则正确的是：A.选择导致患者本次住院主要治疗的疾病B.选择消耗医疗资源最多的疾病C.选择住院时间最长的疾病D.选择最严重的疾病答案：A17.下列文书中不属于客观病历范畴的是：A.体温单B.医嘱单C.上级医师查房记录D.检验报告单答案：C18.2026年规范要求，急诊留观患者的留观病历书写要求，说法错误的是：A.留观时间超过48小时的应当书写留观期间的病程记录B.留观患者出院时应当出具留观小结C.急诊留观记录可以由规培医师单独书写无需上级签名D.急危重症留观患者每1小时记录一次病情变化答案：C19.关于知情同意书的书写要求，下列说法正确的是：A.知情同意书只需医师签名即可B.患者不识字的可以由陪同人员代签，无需注明C.授权委托人签名的应当同时留存授权委托书原件入病历D.紧急情况下无法取得患方意见的，无需签署知情同意书即可手术答案：C20.2026年规范要求，病历书写使用的医学术语应当符合哪项标准：A.医疗机构自行制定的术语B.全国科学技术名词审定委员会公布的医学名词C.医师习惯使用的缩略语D.国外原版医学教材的英文术语答案：B21.下列哪项不属于手术安全核查记录的核查时点：A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后答案：D22.2026年规范新增要求，多学科会诊（MDT）记录应当在会诊结束后多长时间内归入病历：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C23.关于医嘱的书写要求，下列说法错误的是：A.医嘱应当逐项填写，内容准确清晰B.取消医嘱应当用红笔标注“取消”字样并签名C.护士执行医嘱后无需签名D.紧急情况下的口头医嘱医师应当在抢救结束后6小时内据实补记答案：C24.2026年规范明确，下列哪种情形会直接判定为丙级病历：A.缺入院记录B.病程记录漏记3次C.存在3处错别字D.出院记录诊断不全答案：A25.住院患者出院记录的完成时限为患者出院后：A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.出院当日答案：A二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年版《病历书写基本规范》明确的病历书写基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.下列属于主观病历范畴的是：A.病程记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.疑难病例讨论记录E.死亡病例讨论记录答案：ABCDE3.2026年规范针对DRG/DIP付费优化的病历书写要求，下列说法正确的是：A.主要诊断选择应当符合医保付费规则，同时符合临床实际B.手术及操作编码应当与病历中记录的手术操作一致C.并发症、合并症应当如实全部记录D.可以为了提高付费权重虚增诊断E.住院天数应当如实记录，不得随意删减答案：ABCE4.下列关于电子病历的说法，符合2026年规范的是：A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历修改时应当留存修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容C.电子病历归档后不得随意修改，确需修改的应当提交申请并说明理由D.电子病历的存储应当符合数据安全要求，不得随意泄露E.患者可以申请导出电子病历的PDF版本，医疗机构应当配合答案：ABCDE5.下列哪些病历文书需要患者或其授权委托人签名确认：A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查治疗知情同意书D.自费药品耗材告知同意书E.病危病重通知书答案：ABCDE6.2026年规范明确，下列属于甲级病历判定标准的是：A.病历书写完整，各项记录时限符合要求B.无明显错别字、涂改现象C.各项签名齐全，资质符合要求D.诊断、手术操作记录准确，与实际诊疗行为一致E.不存在丙级病历的一票否决项答案：ABCDE7.关于病程记录的书写要求，下列说法正确的是：A.上级医师查房记录应当注明查房医师的职称、专业B.抢救记录应当详细记录抢救时间、抢救措施、参与抢救的人员及职称C.病情告知记录应当明确告知的内容、患方的反馈D.手术前一天必须书写术前小结E.术后首次病程记录应当在术后即时完成答案：ABCDE8.下列哪些情形属于2026年规范明确的病历涂改违规行为：A.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.病历归档后擅自修改病历内容C.修改错字时未注明修改时间和签名D.上级医师修改下级医师书写的病历，注明修改时间并签名E.抢救结束后6小时内补记抢救病历，注明补记标识答案：ABC9.死亡病例讨论记录应当包括的内容有：A.患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息B.入院日期、死亡日期、诊断C.死亡原因分析D.诊治过程回顾及经验总结E.讨论人员的姓名、职称、发言意见答案：ABCDE10.2026年规范要求，门急诊病历书写内容应当包括：A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、体征C.初步诊断、处理意见D.医师签名E.过敏史答案：ABCDE11.关于病历的保管，下列说法正确的是：A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者专（兼）职人员负责病历管理B.住院病历在患者出院后由病案管理部门统一保管C.门急诊病历由患者个人保管的，医疗机构应当提醒患者妥善保管D.病历保管期限届满后可以自行销毁E.禁止任何个人、机构篡改、伪造、隐匿、销毁病历答案：ABCE12.下列哪些人员可以书写住院病历中的入院记录：A.实习医师B.试用期医师C.执业医师D.规培医师E.护理人员答案：ABCD13.2026年规范新增的病历质量核查要点，包括下列哪些内容：A.DRG/DIP付费相关的诊断、手术操作编码与病历一致性核查B.电子病历签名合规性核查C.患者个人信息保护情况核查D.知情告知义务履行情况核查E.病历时限合规性核查答案：ABCDE14.关于术前讨论记录，下列说法正确的是：A.所有手术都必须开展术前讨论B.术前讨论应当由科主任或者具有副主任医师以上职称的医师主持C.术前讨论内容包括手术指征、手术方案、风险评估、应急预案等D.术前讨论记录应当归入病历E.患者及家属可以要求查阅术前讨论记录答案：ABCD15.下列关于出院记录的内容要求，说法正确的是：A.应当包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断B.应当记录住院期间的诊治经过、出院时情况C.应当明确出院医嘱，包括用药、复诊、注意事项等D.出院记录应当一式两份，一份归入病历，一份交患者E.出院记录应当由经治医师签名，上级医师审核签名答案：ABCDE三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.2026年版《病历书写基本规范》规定，病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，也可以使用蓝色圆珠笔书写。（×）2.实习医师书写的病程记录，无需上级医师审核签名即可生效。（×）3.患者因病无法签字时，可以由其近亲属签字，没有近亲属的可以由其授权的人员签字。（√）4.2026年规范要求，住院病历归档后一律不得修改。（×）5.手术记录可以由第一助手书写，术者无需签名。（×）6.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（√）7.为了提高DRG付费权重，可以适当调整主要诊断的选择，无需符合临床实际。（×）8.2026年规范明确，电子病历的电子签名与手写签名具有同等法律效力。（√）9.患者有权复印或者复制其全部病历资料，包括主观病历。（×）10.死亡病例讨论记录不需要归入患者住院病历。（×）四、案例分析题（共3题，每题11.7分，共35分）1.案例一：患者张某，男，62岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月12日14:30急诊入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行PCI手术，手术过程顺利，术后返回CCU监护，5月18日患者病情稳定出院。主管医师李某因忙于科室其他患者的抢救工作，于5月20日才完成出院记录、整理病历归档，病案室质控时发现，病历中手术记录为第一助手王某（规培医师）书写，仅有王某签名，无术者签名；出院记录中主要诊断填写为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，未填写“急性ST段抬高型心肌梗死”；病程记录中5月14日、5月15日连续两日无病程记录。问题1：请指出该病案存在的不符合2026年《病历书写基本规范》的问题。问题2：该病案会被判定为哪一级病历，说明理由。问题3：针对上述问题，应当如何整改？答案：问题1：存在的违规问题包括：（1）病历归档时限不符合要求，2026年规范要求适配DRG付费的住院病历应当在出院后48小时内完成归档，患者5月18日出院，5月20日才完成归档，超出48小时时限要求。（2）手术记录签名不符合要求，手术记录可以由第一助手书写，但必须有术者审核签名，本案中手术记录仅有规培医师王某签名，无术者签名，属于违规。（3）主要诊断选择错误，按照2026年规范及DRG付费主要诊断选择原则，主要诊断应当选择导致患者本次住院主要治疗的疾病，本次住院核心治疗是急性ST段抬高型心肌梗死行PCI，因此主要诊断应当为急性ST段抬高型心肌梗死，而非冠状动脉粥样硬化性心脏病。（4）病程记录时限不符合要求，2026年规范要求术后前3天应当每日记录病程，本案中5月14日、5月15日为术后第2、3天，连续两日无病程记录，属于漏记。问题2：该病案应当判定为乙级病历。理由：该病案存在手术记录缺术者签名、主要诊断错误、病程记录漏记、归档超时等多项质量缺陷，但不存在丙级病历的一票否决项（如缺入院记录、缺手术记录、缺抢救记录等），因此符合乙级病历的判定标准。问题3：整改措施：（1）主管医师李某应当在病案室反馈问题后24小时内完成病历整改，补充术者签名、修正主要诊断、补记漏记的病程记录，所有修改均需标注修改时间、修改人签名，留存修改痕迹，整改完成后重新提交归档。（2）科室组织全体医师开展2026年版病历书写规范专项培训，重点讲解DRG付费下主要诊断选择原则、病历时限要求、签名规范等内容，培训后开展考核，确保全员掌握。（3）建立科室病历三级质控机制，经治医师自查、上级医师审核、科室质控员出院前核查，确保病历各项内容符合规范要求后再提交归档。2.案例二：患者刘某，女，48岁，因“子宫肌瘤”于2026年6月3日入住某院妇科，拟行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，术前医师告知手术风险，患者签署了手术知情同意书，6月4日手术，术中发现患者存在左侧卵巢囊肿，医师在未告知患者及家属的情况下，一并行左侧卵巢囊肿切除术，术后医师未在病历中记录术中发现及新增手术操作的相关情况，也未补充签署知情同意书。患者出院后发现手术记录中记载了卵巢囊肿切除术，认为医院未经同意擅自手术，引发纠纷。问题1：请指出该院医师在病历书写及诊疗行为中存在的违规问题。问题2：该情形下病历存在的缺陷会带来哪些法律风险？问题3：正确的处理流程应当是怎样的？答案：问题1：违规问题包括：（1）未履行知情告知义务，术中发现新增疾病需要调整手术方案时，未告知患者或其授权委托人，未取得患方的知情同意便实施新增手术，违反了《医师法》及病历书写规范中关于知情告知的要求。（2）病历记录不完整，术中发现的异常情况、调整手术方案的原因、新增手术操作的过程均未如实记录在手术记录、病程记录中，病历内容与实际诊疗行为不符。（3）未补充签署知情同意书，新增手术操作属于特殊治疗范畴，应当由患方签署知情同意书并入病历，本案中无相关同意书，属于病历缺项。问题2：法律风险包括：（1）该病历缺陷会直接导致医院在医疗纠纷处理中处于不利地位，根据《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者伪造、篡改、销毁病历资料的，推定医疗机构有过错，本案中病历未记录术中调整手术方案的相关情况，也无知情同意书，可能被推定存在过错，承担全部赔偿责任。（2）医保部门核查时发现手术操作与术前知情同意书不符，可能认定为过度医疗，追回医保基金并予以2-5倍的罚款。（3）卫生健康行政部门核查后，可对涉事医师予以行政处罚，包括警告、暂停执业活动6个月以上1年以下，情节严重的吊销执业证书。问题3：正确的处理流程为：（1）术中发现患者存在左侧卵巢囊肿，需要新增手术操作时，应当第一时间暂停手术，由术者或其授权的人员告知患者家属术中发现的情况、新增手术的必要性、风险及替代方案，取得家属的书面知情同意后再继续实施手术。（2）手术过程应当如实记录在手术记录中，明确记载术中发现左侧卵巢囊肿的情况、告知家属的过程、家属同意手术的情况、新增手术的操作步骤。（3）术后第一时间将补充签署的知情同意书归入病历，同时在术后首次病程记录、上级医师查房记录中如实记录相关情况。（4）术后将新增手术的情况告知患者本人，做好解释沟通工作。3.案例三：某院2026年7月开展病历质量专项检查时，发现多份电子病历存在以下问题：（1）部分医师将自己的电子签名账号密码告知规培医师，由规培医师代签上级医师查房记录、出院记录等文书；（2）部分病历在归档后，医师为了符合DRG付费要求，擅自修改主要诊断、增加合并症记录，未留存任何修改痕迹；（3）部分急危重症患者的抢救记录在抢救结束后12小时才补记，未注明“补记”标识。问题1：上述问题分别违反了2026年版电子病历及病历书写规范的哪些要求？问题2：针对上述问题，医院应当采取哪些管理措施予以规范？答案：问题1：违规情形对应的规范要求如下：（1）电子签名转借的行为违反了2026年规范中“医务人员的电子签名仅限本人使用，不得转借、出租、