中小学生行为问题调查问卷

中小学生行为问题调查问卷一、个人基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您所在的年级是？A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级3.您所在的学校是？A.城市学校B.乡镇学校4.您的家庭类型是？A.核心家庭（父母和子女）B.单亲家庭C.隔代家庭（由祖父母或外祖父母与孙辈组成）D.其他5.您父母的职业分别是？（可多选）A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.农民F.工人G.其他6.您父母的文化程度分别是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上二、学习行为方面（一）课堂表现1.您在课堂上是否经常主动回答问题？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不2.当您听不懂老师讲的内容时，您会怎么做？A.马上举手向老师提问B.课后向老师或同学请教C.自己查阅资料解决D.不了了之3.您在课堂上是否会做与学习无关的事情，如玩文具、交头接耳等？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不4.您是否会认真记录课堂笔记？A.总是认真记录B.大部分时间会记录C.偶尔记录D.几乎不记录5.您在课堂上是否容易走神？A.非常容易B.比较容易C.不太容易D.完全不容易（二）作业完成情况1.您是否能按时完成老师布置的作业？A.总是能按时完成B.大部分时间能按时完成C.偶尔不能按时完成D.经常不能按时完成2.您完成作业的态度如何？A.非常认真，会仔细检查B.比较认真，会完成但检查不仔细C.一般，完成即可D.敷衍了事3.当遇到难题时，您会怎么做？A.自己努力思考，尝试多种方法解决B.向同学请教C.向老师请教D.直接放弃4.您是否会主动完成额外的学习任务，如做练习题、阅读课外书籍等？A.经常主动完成B.偶尔主动完成C.很少主动完成D.几乎不主动完成（三）学习习惯1.您是否有制定学习计划的习惯？A.有，且能严格执行B.有，但执行不太好C.偶尔制定D.没有制定过2.您是否会定期复习所学知识？A.每天都会复习B.每周会复习几次C.考试前才复习D.几乎不复习3.您是否有整理学习资料的习惯？A.有，且整理得很有条理B.有，但整理得不太好C.偶尔整理D.几乎不整理4.您在学习时是否能保持专注？A.能长时间保持专注B.能保持一段时间的专注C.容易被外界干扰，难以专注D.几乎无法专注三、社交行为方面（一）与同学的关系1.您在班级里有几个好朋友？A.5个及以上B.34个C.12个D.几乎没有2.您与同学相处时是否容易发生冲突？A.经常发生B.偶尔发生C.很少发生D.几乎不发生3.当同学遇到困难时，您会怎么做？A.主动帮助B.在别人的提醒下帮助C.很少帮助D.不帮助4.您是否会参与同学之间的小团体活动？A.经常参与B.偶尔参与C.很少参与D.从不参与5.您觉得同学们对您的态度如何？A.非常友好B.比较友好C.一般D.不太友好（二）与老师的关系1.您是否喜欢您的老师？A.非常喜欢B.比较喜欢C.一般D.不太喜欢2.您是否会主动与老师交流？A.经常主动交流B.偶尔主动交流C.很少主动交流D.几乎不主动交流3.当老师批评您时，您的反应是？A.虚心接受，努力改正B.表面接受，但心里不服气C.会反驳老师D.无所谓4.您认为老师对您的态度如何？A.非常关心B.比较关心C.一般D.不太关心四、生活行为方面（一）作息习惯1.您每天晚上几点睡觉？A.8点9点B.9点10点C.10点11点D.11点以后2.您每天早上几点起床？A.6点7点B.7点8点C.8点以后3.您是否能保证每天有足够的睡眠时间（小学生建议睡眠时间10小时左右）？A.能B.基本能C.偶尔不能D.经常不能4.您是否有午休的习惯？A.每天都午休B.偶尔午休C.很少午休D.从不午休（二）饮食习惯1.您是否会挑食？A.严重挑食B.部分挑食C.很少挑食D.不挑食2.您每天是否会吃早餐？A.每天都吃B.大部分时间吃C.偶尔吃D.很少吃3.您是否经常吃零食？A.经常吃B.偶尔吃C.很少吃D.几乎不吃4.您是否会主动喝水？A.经常主动喝水B.偶尔主动喝水C.很少主动喝水D.几乎不主动喝水（三）自我管理能力1.您是否能自己整理书包和房间？A.每天都能自己整理B.大部分时间能自己整理C.偶尔能自己整理D.几乎不能自己整理2.您是否能自己洗衣服、洗碗等简单家务？A.能独立完成B.在家长的指导下能完成C.偶尔尝试做D.几乎不做3.您是否能合理安排自己的零花钱？A.能合理规划和使用B.有一定的规划，但执行不太好C.随意使用，没有规划D.完全由家长管理零花钱五、情绪行为方面（一）情绪表达1.当您开心时，您会如何表达？A.大声欢笑，与他人分享B.微笑，默默开心C.不太明显地表现出来D.压抑自己的情绪2.当您生气时，您会怎么做？A.直接表达自己的愤怒，与他人理论B.生闷气，不说话C.找个地方发泄，如跑步、打沙袋等D.很快就平静下来3.当您感到悲伤时，您会如何处理？A.向家人或朋友倾诉B.自己默默流泪C.通过写日记等方式宣泄D.压抑自己的悲伤情绪4.您是否能控制自己的情绪？A.能很好地控制B.基本能控制C.有时能控制，有时控制不住D.很难控制（二）情绪状态1.您在日常生活中大部分时间的情绪状态是？A.非常开心B.比较开心C.一般D.比较低落2.您是否会经常感到焦虑或紧张？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不3.您是否会因为一些小事而情绪波动很大？A.经常B.偶尔C.很少D.几乎不六、网络使用行为方面（一）上网时间1.您每周上网的时间大概是多久？A.小于3小时B.35小时C.58小时D.8小时以上2.您主要在什么时间段上网？A.放学后B.周末C.假期D.其他（二）上网内容1.您上网主要做什么？（可多选）A.玩游戏B.看视频C.学习（查资料、在线课程等）D.聊天、社交E.其他2.您是否会浏览不良信息？A.经常浏览B.偶尔浏览C.从未浏览过（三）网络社交1.您是否有自己的社交账号，如QQ、微信等？A.有B.没有2.您是否会在网上与陌生人聊天？A.经常聊B.偶尔聊C.从不聊3.您是否遇到过网络诈骗或不良骚扰？A.遇到过B.没遇到过七、特殊行为问题1.您是否有过说谎的行为？A.经常说谎B.偶尔说谎C.很少说谎D.几乎不说谎2.您是否有过偷窃的行为？A.有过B.没有过3.您是否有过打架斗殴的行为？A.经常打架B.偶尔打架C.很少打架D.几乎不打架4.您是否有过破坏公共财物的行为？A.有过B.没有过5.您是否有过逃学的行为？A.有过B.没有过八、家长教育方式对学生行为的影响1.您的父母在教育您时，通常采用的方式是？A.民主型（尊重您的意见，与您平等沟通）B.专制型（要求您绝对服从，较少听取您的意见）C.放任型（对您的行为很少干涉）D.溺爱型（过度宠爱您，满足您的一切要求）2.当您犯错时，您的父母会怎么做？A.耐心教导，帮助您认识错误并改正B.严厉批评，甚至打骂C.不闻不问D.袒护您，不认为您有错3.您的父母是否会经常陪伴您？A.经常陪伴B.偶尔陪伴C.很少陪伴D.几乎不陪伴4.您认为父母的教育方式对您的行为有影响吗？A.影响很大B.有一定影响C.影响较小D.几乎没有影响九、学校环境对学生行为的影响1.您所在的学校是否注重学生