2026年医院医保政策执行规范考核试题及答案

2026年医院医保政策执行规范考核试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.2026年全国统一医保支付方式改革要求，二级及以上定点医疗机构DIP/DRG付费覆盖率需达到的最低比例是：A.80%B.90%C.95%D.100%2.门诊共济保障机制下，定点医疗机构为参保人员开具慢性病长期处方的最长有效期不得超过：A.4周B.8周C.12周D.24周3.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行的报销规则是：A.参保地目录、就医地政策、就医地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.参保地目录、参保地政策、就医地管理D.就医地目录、就医地政策、参保地管理4.针对医保基金反欺诈要求，定点医疗机构需留存医保就医相关诊疗、结算记录的最低年限为：A.5年B.10年C.15年D.20年5.DRG付费下，定点医疗机构将未达到出院指征的参保人员办理出院后短期内再次入院的行为，属于以下哪类违规：A.高编诊断B.分解住院C.低标入院D.挂床住院6.2026年新增的医保基金飞行检查“必查项”中，不包含以下哪项内容：A.医学检查检验结果互认执行情况B.种植牙等集采中选产品落地执行情况C.长期护理保险待遇申领资质核查D.民营医疗机构股权结构变动情况7.参保人员使用医保电子凭证结算时，医疗机构核验身份的必要流程不包括：A.核验电子凭证动态二维码有效性B.比对参保人员人脸信息与系统备案信息一致性C.要求参保人员出示实体社保卡补充核验D.确认就诊人员与医保账户持有人为同一人8.针对集采中选药品的使用要求，定点医疗机构同一通用名药品下，集采中选产品的采购占比不得低于：A.70%B.80%C.90%D.95%9.以下哪类费用可以纳入基本医保统筹基金支付范围：A.参保人员在境外就医产生的急诊费用B.参保人员自行购买的OTC感冒药品费用C.参保人员因见义勇为产生的医疗费用D.参保人员工伤治疗产生的超出工伤保险目录的费用10.长期护理保险试点扩围后，定点医疗机构申请成为长护险定点服务机构的必备条件不包括：A.具备不少于20张长护险专属服务床位B.配备不少于3名持证养老护理员C.近2年未发生重大医保基金违规行为D.设有独立的长护险服务管理部门11.DIP付费下，病例入组错误导致基金多支付的，医疗机构需在收到医保部门整改通知后多少个工作日内退回多付资金：A.7B.15C.30D.6012.门诊慢特病跨省直接结算的病种范围2026年已扩大至多少种：A.20B.30C.50D.7013.以下哪项行为不属于医保基金欺诈骗取行为：A.虚构医疗服务项目上传医保结算B.将非医保支付的药品串换为医保目录内药品结算C.为参保人员代开其所需的慢性病处方药品D.伪造参保人员住院病历申请医保支付14.医保部门对定点医疗机构开展年度考核时，医保政策执行规范指标占总考核权重的比例不低于：A.20%B.30%C.40%D.50%15.针对婴幼儿等无自主行为能力的参保人员就医结算，医疗机构核验身份的正确方式是：A.仅需核验陪同人员的身份证件B.核验参保人员医保凭证及陪同人员有效身份证件，留存关联登记记录C.无需核验身份直接结算D.要求参保人员家属后续补充提交身份核验材料二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年医保基金监管“红黑名单”制度中，定点医疗机构出现以下哪些情形会被直接纳入黑名单：A.连续两年飞行检查发现欺诈骗保行为，涉及金额累计超过50万元B.拒绝、阻挠医保部门开展监督检查C.为非定点医疗机构提供医保结算通道D.集采中选产品使用率未达到考核要求2.以下哪些项目属于2026年新增纳入基本医保目录的医疗服务项目：A.质子重离子治疗B.辅助生殖技术中符合条件的促排卵治疗C.新冠病毒感染后遗症康复治疗D.糖尿病视网膜病变AI辅助诊断服务3.定点医疗机构在执行异地就医直接结算政策时，需遵守的要求包括：A.不得拒绝参保人员合理的异地就医直接结算申请B.执行就医地统一的医保目录编码标准C.不得针对异地参保人员设置更高的住院起付线D.需将异地参保人员诊疗数据同步上传至国家医保服务平台4.DRG付费下，定点医疗机构以下哪些行为属于违规操作：A.对低风险病例过度开展高值检查项目B.将并发症进行高靠诊断提升DRG分组权重C.为符合出院指征的参保人员办理延续性护理转诊D.对住院期间参保人员外购的目录内药品未纳入住院费用结算5.门诊共济保障机制下，定点医疗机构需履行的职责包括：A.为参保人员提供个人账户家庭共济使用的结算服务B.告知参保人员个人账户可支付的费用范围C.不得拒收参保人员使用个人账户支付的合规自费费用D.定期向参保人员推送个人账户使用明细通知6.针对集采医用耗材落地执行，定点医疗机构需遵守的要求包括：A.优先采购使用集采中选耗材B.不得向患者收取中选耗材的“进院费”“配送费”等额外费用C.确保中选耗材的临床供应稳定D.非中选耗材的采购金额占比不得超过同品类耗材采购总金额的10%7.以下哪些参保人员的医疗费用不可以纳入基本医保支付范围：A.因打架斗殴产生的医疗费用B.因交通肇事由第三方承担的医疗费用C.因美容整形产生的医疗费用D.因职业性尘肺病产生的治疗费用8.医保部门开展医保基金飞行检查时，定点医疗机构需配合提供的材料包括：A.医保结算系统全量交易数据B.参保人员就诊病历、处方、检查检验报告C.药品耗材采购、出入库记录D.医护人员执业资质证明材料9.长期护理保险待遇享受人员的资格核验需包含以下哪些内容：A.参保人员的长护险缴费状态B.参保人员的失能等级评估结果有效性C.参保人员是否正在享受基本医保住院待遇D.参保人员是否同时享受工伤保险护理待遇10.定点医疗机构开展医保政策内部培训的要求包括：A.每年开展不少于4次全员医保政策培训B.新入职医护人员需完成医保政策岗前培训考核合格后方可上岗C.培训内容需涵盖最新医保支付、监管、集采等相关政策D.培训记录需留存不少于3年三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2026年起，所有定点医疗机构必须实现医学检查检验结果全国互认，不得要求参保人员重复开展已在全国互认范围内的检查检验项目。（）2.参保人员使用个人账户支付其家庭成员的居民医保参保费用时，定点医疗机构需为其提供结算服务。（）3.DIP付费下，医疗机构实际发生的住院费用超出DIP结算标准的部分，全部由医疗机构自行承担。（）4.定点医疗机构可以将医保结算端口出租给合作的社区卫生服务站使用，只要相关费用真实合规即可。（）5.门诊慢特病患者的长期处方费用可以纳入异地就医直接结算范围。（）6.医保部门对定点医疗机构的违规行为作出处罚前，无需告知医疗机构享有陈述、申辩的权利。（）7.定点医疗机构为参保人员提供超出医保目录范围的医疗服务时，需提前征得参保人员或其家属的知情同意并签字确认。（）8.参保人员在急诊抢救期间使用的非医保目录内药品，全部可以纳入医保统筹基金支付范围。（）9.定点医疗机构需安排专人负责医保数据上报工作，确保医保结算数据真实、准确、完整，不得篡改、隐瞒结算数据。（）10.2026年起，民营定点医疗机构和公立定点医疗机构执行相同的医保支付标准和监管要求。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：2026年3月，医保部门飞行检查某三甲医院时发现以下情况：（1）该院2025年10-12月共有120名脑梗死住院患者，其中32名患者的诊断被标注为“脑梗死合并肺部感染”，对应DRG分组权重较单纯脑梗死高30%，但抽查病历发现其中18名患者无肺部感染的影像学报告、病原学检查结果及抗感染用药记录，仅在出院诊断中添加了肺部感染诊断。（2）该院同期有27名参保患者在住院期间被要求到医院自费药房购买目录内的他汀类、抗血小板类集采中选药品，涉及费用合计12.8万元，未纳入住院医保结算。（3）该院骨科2025年集采中选髋关节假体的采购占比仅为62%，未达到规定的采购比例要求。问题：（1）该院上述三项行为分别属于什么医保违规行为？（2）针对上述违规行为，医保部门可作出哪些处理？案例2：2026年5月，一名持有外省参保地医保卡的高血压、糖尿病慢特病参保人员到某二级医院门诊就诊，要求直接结算慢特病处方费用，医院工作人员告知其“异地慢特病不能直接结算，必须全额自费后回参保地报销”，该参保人员投诉至医保部门。医保部门核实发现，该院已接入全国门诊慢特病直接结算系统，且该参保人员的两类慢特病均已在参保地完成备案，属于直接结算范围。此外核查还发现，该院近3个月共有112笔异地慢特病结算申请被工作人员以“系统故障”“政策不允许”等理由拒绝，涉及费用合计8.7万元。问题：（1）该院的行为违反了哪些医保政策规定？（2）该违规行为会造成哪些不良影响？（3）医院应如何整改？参考答案---一、单项选择题答案及解析1.D2026年医保支付方式改革收官要求，二级及以上定点医疗机构DIP/DRG付费实现全覆盖，故最低比例为100%。2.C门诊共济政策明确慢性病长期处方最长不超过12周，特殊情况经评估可适当延长，但不得突破12周的基础要求。3.B跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的三统一规则。4.D2025年修订的《医保基金监管条例》明确，医保相关诊疗、结算记录需留存不少于20年。5.B分解住院指未达到出院指征要求患者出院后再次入院，规避DRG/DIP付费超支风险的违规行为。6.D民营医疗机构股权结构不属于医保飞行检查必查项，其余三项均为2026年新增必查内容。7.C医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，无需要求参保人员补充出示实体社保卡。8.B2026年集采规则明确，同一通用名药品中选产品采购占比不得低于80%。9.C见义勇为产生的医疗费用无第三方承担的，可纳入医保支付范围，其余三项均不属于医保支付范围。10.A长护险定点机构要求不少于10张专属服务床位，而非20张，其余均为必备条件。11.B医保部门整改通知要求，多付基金需在15个工作日内退回，逾期未退的按日加收滞纳金。12.C2026年全国统一的门诊慢特病跨省直接结算病种已扩大至50种，覆盖各类常见慢性病、特殊疾病。13.C为参保人员代开所需慢性病处方属于合规服务，其余均为欺诈骗保行为。14.D年度定点医疗机构考核要求，医保政策执行规范指标权重不低于50%。15.B无自主行为能力参保人员结算需核验参保人医保凭证及陪同人员身份证件，留存关联记录。二、多项选择题答案及解析1.ABC集采中选产品使用率未达标仅会被扣减考核分数，不会直接纳入黑名单，其余三项均为直接纳入黑名单的情形。2.BCD质子重离子治疗已于2023年纳入医保目录，其余三项均为2026年新增纳入目录的项目。3.ABCD四项均为异地就医直接结算的合规要求，医疗机构不得针对异地参保人员设置歧视性政策。4.ABD为符合出院指征患者办理延续性护理转诊属于合规行为，其余三项均为DRG付费下的违规操作。5.ABC个人账户使用明细通知由医保部门负责推送，不属于医疗机构职责，其余三项均为医疗机构需履行的职责。6.ABC非中选耗材采购金额占比不得超过同品类总金额的20%，而非10%，其余三项均为集采耗材落地要求。7.ABC职业性尘肺病属于工伤保障范围，但未被工伤保险覆盖的合规费用可纳入医保支付，其余三项均为医保不予支付的情形。8.ABCD四项均为飞行检查时医疗机构需配合提供的材料。9.ABCD四项均为长护险待遇资格核验的必要内容，避免重复享受待遇、冒领待遇等违规行为。10.ABC医保政策培训记录需留存不少于5年，而非3年，其余三项均为内部培训要求。三、判断题答案及解析1.√2026年全国实现医学检查检验结果互认全覆盖，合规互认项目不得要求患者重复检查。2.×个人账户支付居民医保参保费用需在医保经办机构办理，不属于医疗机构结算服务范围。3.×DIP付费实行结余留用、合理超支分担，超出结算标准的合理部分由医保和医疗机构按比例分担，并非全部由医疗机构承担。4.×医保结算端口不得出租、出借，即便费用真实也属于严重违规行为。5.√2026年门诊慢特病长期处方费用已全部纳入异地就医直接结算范围。6.×医保部门作出处罚前需告知当事机构享有陈述、申辩、申请听证的权利，符合行政处罚程序要求。7.√提供医保目录外服务需提前征得参保方知情同意，否则参保人员有权拒绝支付相关费用。8.×急诊抢救期间非目录内药品需经医保经办机构审核符合条件的才可纳入支付范围，并非全部可以报销。9.√医疗机构需对医保结算数据的真实性、准确性负责，不得篡改、隐瞒数据。10.√2026年起医保支付、监管对公立、民营定点医疗机构实行同标准、同待遇。四、案例分析题答案案例1：（1）违规行为认定：①第一项行为属于高编诊断（高靠诊断）欺诈骗保行为，通过虚增诊断内容提升DRG分组权重，骗取医保基金。②第二项行为属于转嫁住院费用违规，将目录内集采药品要求患者自费购买，未纳入住院结算，损害参保人员权益，同时规避DRG付费超支责任。③第三项行为属于未按要求执行集采政策，集采中选产品采购占比未达到80%的规定要求。（2）处理措施：①针对高编诊断骗保行为，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉及的相关医护人员纳入医保信用黑名单，暂停其医保服务资格6-12个月；②针对转嫁住院费用行为，责令医院退还参保人员自费支付的12.8万元药品费用，扣减年度医保考核分数10分，约谈医院主要负责人；③针对集采政策执行不到位行为，责令限期整改，整改期内暂停骨科相关医保基金拨付，整改不合格的降