2026年医院DIP付费实操考核试题及答案

2026年医院DIP付费实操考核试题及答案一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2026年全国统一DIP经办规程明确，统筹区内定点医疗机构月度合理超支部分，医保统筹基金分担比例原则上不低于多少？A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C解析：2026年国家医保局更新的DIP付费经办管理规程明确，医疗机构合理超支部分医保分担比例不得低于50%，超支分担比例最高不得超过50%，降低医疗机构运行风险。2.某三级综合医院2026年收治急性ST段抬高型心肌梗死行冠脉支架植入患者，入组DIP组ES23（冠状动脉粥样硬化性心脏病伴严重并发症与合并症，经皮冠脉介入治疗），该组基准点数1280，医院等级系数1.2，当年度统筹区点值为92元/点，无特殊调整项，该病例医保结算费用为？A.117760元B.141312元C.153600元D.168200元答案：B解析：DIP病例结算费用=基准点数×医院等级系数×统筹区年度点值，代入计算为1280×1.2×92=141312元。3.下列哪种情形不属于2026年DIP例外病例申报范围？A.住院天数超同组平均住院日4倍以上的极端病例B.住院费用超同组平均费用3倍以上的极端病例C.住院期间发生院感并发症导致费用超标的病例D.经省级医保部门认定的罕见病病例答案：C解析：2026年DIP例外病例申报规则明确，院内感染导致的费用超标属于医疗机构主体责任，不得纳入例外病例申报范围，相关费用由医疗机构自行承担。4.DIP付费下，住院病案首页主要诊断选择符合规范的是？A.患者本次住院因肺癌化疗入院，主要诊断选择肺癌B.患者因车祸致股骨骨折入院，既往有2型糖尿病病史，主要诊断选择2型糖尿病C.患者因急性胆囊炎行胆囊切除术，术后出现切口感染，主要诊断选择切口感染D.患者本次住院仅进行冠心病定期随访，未开展针对性治疗，主要诊断选择冠心病答案：A解析：主要诊断选择需优先确定本次住院首要治疗的疾病，A选项符合规范；B选项首要治疗疾病为股骨骨折，C选项首要治疗疾病为急性胆囊炎，D选项仅随访无治疗的不得选择疾病作为主要诊断。5.2026年DIP分组规则明确，同时符合多个手术操作组入组条件的病例，应优先匹配哪类分组？A.基准点数最高的手术操作组B.基准点数最低的手术操作组C.住院时间最长对应的分组D.实际费用最高对应的分组答案：A解析：多手术操作病例执行就高入组原则，优先匹配基准点数最高的分组，避免低编导致的医保资金损失。6.2026年DIP年度考核细则明确，医疗机构编码高套率超过多少阈值，会被扣除当年10%的年度结余留用资金？A.2%B.3%C.5%D.7%答案：B解析：编码高套率≥3%的医疗机构扣除10%年度结余留用资金，≥5%扣除30%，≥10%取消全部结余留用资格。7.下列哪项不属于DIP付费下医疗机构单病种成本管控的核心范畴？A.术前检查同质化管理B.高值耗材带量采购遴选C.患者非医保自费项目告知D.住院天数精细化管控答案：C解析：患者自费项目告知属于医保服务规范要求，不属于成本管控核心范畴，其余三项均直接影响DIP病种成本结余水平。8.2026年DIP特殊病例调整规则新增，确诊为重度营养不良（NRS2002评分≥6分）的病例，可在原组基准点数基础上上浮多少比例？A.10%B.15%C.20%D.25%答案：C解析：2026年新增营养风险适配调整规则，重度营养不良病例组点数上浮20%，保障重症病例合理费用兑付。9.DIP付费下，下列属于合规操作的是？A.为降低病例平均费用，将未达出院标准的患者办理出院后72小时内再次入院B.为提高入组点数，将无临床依据的并发症写入病历C.跨年度住院的病例，按出院日期所属年度进行DIP分组结算D.将患者住院期间的检查费用分解到门诊收取，降低住院账户支出答案：C解析：跨年度住院病例按出院日归属年度结算为合规操作，其余选项分别属于分解住院、编码高套、分解收费的违规行为。10.2026年DIP激励政策向基层倾斜，二级及以下医疗机构年度合规结余留用比例最高可达多少？A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D解析：2026年政策明确三级医疗机构结余留用比例最高为70%，二级及以下医疗机构最高可提升至90%，激励基层提升诊疗能力。二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分）1.2026年DIP年度考核中，下列哪些指标会直接影响医疗机构年度等级系数调整？A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.低风险组死亡率答案：ABCD解析：以上四项均为DIP运行核心质量指标，在年度系数调整中权重占比合计达60%。2.下列哪些情形会导致病例被纳入DIP负面清单，不予点数付费？A.住院病历主要诊断编码错误B.虚构医疗服务套取医保基金C.分解住院、挂床住院D.患者自费费用占比超过30%答案：ABC解析：自费费用占比超标仅纳入服务考核，不会直接拒付，其余三项均为医保违规行为，涉及病例不予付费并依规处罚。3.DIP付费下，临床科室单病种全成本核算需要统计的核心成本项包括？A.人员绩效成本B.药品成本C.高值耗材成本D.水电物业等分摊成本答案：ABCD解析：全成本核算要求将直接成本、间接成本全部纳入单病种成本统计，四类选项均属于核心统计范畴。4.2026年DIP分组新增基层医疗机构专属适配组，包含下列哪些病种？A.老年性高血压规范化随访管理B.2型糖尿病并发症住院治疗C.上呼吸道感染门诊输液D.轻症肺炎住院治疗答案：ABD解析：门诊项目不属于住院DIP覆盖范围，其余三项均为2026年新增基层适配组，基准点数适当倾斜。5.下列关于2026年DIP点数动态调整的说法，正确的是？A.每年年底根据当年全部病例数据重新校准各组基准点数B.新开展的医疗技术可申请临时点数，运行满6个月后纳入正式分组C.中医优势病种的基准点数上浮不低于15%D.极端例外病例的点数调整不得超过原组点数的3倍答案：ABC解析：极端例外病例点数调整无3倍上限，按实际合理成本核定，D选项错误，其余选项均符合2026年调整规则。三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.2026年DIP付费规则明确，患者住院期间的自费项目费用可以计入该病例的DIP组费用核算基数。答案：×解析：自费项目不计入DIP结算基数，由患者自行承担。2.医疗机构DIP年度结余留用资金可全部用于科室绩效发放和医务人员薪酬激励。答案：√解析：2026年政策明确结余留用资金优先用于医务人员薪酬发放，无强制留存比例要求。3.某病例入组后实际费用低于同组平均费用的40%，会被判定为低费用异常病例，需重新审核入组合理性。答案：√解析：2026年异常病例筛查阈值为低于组均费用40%或高于300%，均需开展入组核查。4.中医医院中医非药物治疗费用占比超过30%的病例，可在原组点数基础上上浮10%。答案：√解析：2026年中医DIP倾斜政策明确，中医特色治疗占比达标病例上浮10%点数。5.为降低科室DIP超支风险，可将病情较重的患者直接转诊到上级医院，无需履行转诊告知义务。答案：×解析：推诿重症患者属于违规行为，转诊需充分告知并取得患者知情同意。6.DIP付费下，编码员可根据科室需求调整诊断编码，提高入组点数。答案：×解析：编码需严格按照病历实际内容和ICD编码规则执行，随意调整属于编码高套违规行为。7.2026年DIP付费规则明确，日间手术病例统一按对应病种DIP组点数的70%进行结算。答案：×解析：日间手术病例按对应组点数的85%结算，鼓励医疗机构开展日间手术。8.医疗机构DIP年度超支部分全部由医疗机构自行承担。答案：×解析：合理超支部分按医保与医疗机构约定比例分担，仅不合理超支由医院全额承担。9.病例次要诊断漏填不会影响DIP入组结果和结算点数。答案：×解析：次要诊断涉及并发症与合并症判定，漏填会导致入组到低点数的无并发症组，造成医保资金损失。10.2026年起，所有统筹地区的DIP点值统一按省级医保局公布的标准执行，不得自行调整。答案：×解析：DIP点值由各统筹地区根据当年医保基金总额预算自行核算，省级仅发布指导线。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例背景：某三级综合医院2026年3月收治67岁男性患者，主要诊断为急性重症胰腺炎（ICD-10编码K85.001），次要诊断包括2型糖尿病伴并发症（E11.700）、慢性肾功能不全（N18.300）、重度营养不良（E46.x00），本次住院行床旁血液滤过治疗（操作编码39.9500），住院天数28天，住院总费用18.2万元，其中自费费用2.1万元。统筹区当年度对应DIP组信息：GS17（急性胰腺炎伴严重并发症与合并症，血液净化治疗）基准点数1920，该医院等级系数1.2，区域点值94元/点，重度营养不良病例点数上浮20%，同组平均住院日14天，平均费用12.8万元。（1）计算该病例的最终医保结算费用。（2）该病例实际医保统筹支付费用为14.7万元，判断该病例为结余还是超支，金额为多少？（3）分析该病例可优化的成本管控点。答案：（1）首先核算调整后点数：基准点数×（1+重度营养不良上浮比例）×医院等级系数=1920×(1+20%)×1.2=2764.8点；最终医保结算费用=调整后点数×区域点值=2764.8×94=259891.2元。（2）该病例医保范围内费用=总费用-自费费用=182000-21000=161000元；医保应兑付的统筹支付金额=结算费用-患者医保内自付金额=259891.2-(161000-147000)=245891.2元；结余金额=245891.2-147000=98891.2元，该病例为结余病例。（3）成本管控优化点：①营养支持路径优化：对重度营养不良患者提前介入肠内营养，降低高价肠外营养占比，压缩药品成本；②耗材成本管控：优先选用带量采购中选的血液滤过器及管路，耗材成本可降低40%左右；③住院周期优化：患者病情稳定后转至康复科或下级医疗机构接续治疗，缩短三级医院住院天数，降低床位、护理等固定成本；④检查检验管控：明确生化、影像学检查频次，避免重复检查，压缩检验检查成本。2.案例背景：某二级医院2026年第二季度DIP运行数据如下：总出院病例1200份，入组率97.2%，CMI值0.78，同级别医院平均CMI值0.85，时间消耗指数1.12，费用消耗指数1.08，编码高套率3.2%，低风险组死亡率0.12%，年度结余留用资金初步核算为128万元。（1）分析该院第二季度DIP运行存在的核心问题。（2）计算该院因编码高套率问题需要扣除的结余资金金额，最终可获得的结余留用资金为多少？（3）提出针对性改进措施。答案：（1）核心运行问题：①CMI值低于同级别医院平均水平，说明收治病例结构偏轻，高点数病种收治占比不足，或存在低编码、漏填并发症合并症的情况；②时间消耗指数高于1，说明平均住院日高于区域同组平均水平，诊疗效率偏低；③费用消耗指数高于1，说明病例平均成本高于区域平均水平，成本管控能力不足；④编码高套率达3.2%，超过3%的考核阈值，存在编码违规风险。（2）根据2026年DIP考核规则，编码高套率≥3%扣除10%年度结余留用资金，扣除金额=128×10%=12.8万元，最终可获得结余留用资金=128-12.8=115.2万元。（3）改进措施：①收治结构优