2026年医保知识考试试题库(含答案)

2026年医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《“十四五”全民医疗保障规划》，到2025年，我国基本医疗保险参保率应稳定在（）以上。A.90%B.95%C.98%D.99%答案：B2.职工基本医疗保险的缴费基数，通常为职工本人（）。A.基本工资B.岗位工资C.上一年度月平均工资D.当地社会平均工资答案：C3.城乡居民基本医疗保险的集中缴费期通常为每年的（）。A.1月至3月B.7月至9月C.9月至12月D.全年均可答案：C4.参保人员跨省异地就医住院费用直接结算，需要办理的主要手续是（）。A.在参保地医保经办机构进行异地就医备案B.在就医地医保经办机构进行登记C.在参保地定点医院开具转诊证明D.无需办理任何手续答案：A5.国家组织药品集中采购（“集采”）政策的主要目标是（）。A.增加药品生产企业利润B.降低虚高药价，减轻群众药费负担C.减少药品流通环节D.提高药品零售价格答案：B6.根据现行政策，职工医保个人账户资金可以用于支付（）。A.本人在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用B.本人在定点零售药店购买滋补品、保健品的费用C.支付应当由公共卫生负担的费用D.在非定点医疗机构发生的所有医疗费用答案：A7.医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分由医疗救助按规定比例给予救助，年度最高救助限额原则上不低于（）万元。A.3B.5C.8D.10答案：B8.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录的药品费用答案：D9.参保人因病情需要，使用基本医疗保险药品目录中的“乙类”药品，所发生的费用（）。A.先由参保人按一定比例自付，其余部分再按医保规定报销B.全部由医保基金支付C.全部由参保人自付D.由医院承担答案：A10.城乡居民大病保险是对参保人发生的（）进行“二次报销”。A.所有医疗费用B.高额住院医疗费用C.门诊特殊病种费用D.普通门诊费用答案：B11.长期护理保险重点解决（）的长期护理保障问题。A.全体老年人B.重度失能人员基本生活照料和医疗护理C.所有失能人员D.患病住院人员答案：B12.医保电子凭证的主要功能不包括（）。A.身份凭证B.信息记录C.金融支付D.自助查询答案：C13.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，将被责令退回医保基金，并处以骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上答案：B14.国家医保药品目录原则上（）调整一次。A.每年B.每两年C.每三年D.每五年答案：A15.在DRG/DIP支付方式改革中，“DRG”指的是（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按项目付费D.按人头付费答案：B16.职工基本医疗保险的统筹基金，主要支付（）。A.参保人个人账户划入B.普通门诊费用C.住院和门诊特殊病种的医疗费用D.定点药店购药费用答案：C17.参保人在一个医疗保险年度内，第二次住院的起付标准通常比第一次（）。A.提高B.降低C.不变D.取消答案：B18.下列哪类人员参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分通常可以获得政府全额或部分资助？（）A.企业职工B.机关事业单位人员C.特困人员、低保对象等医疗救助对象D.灵活就业人员答案：C19.谈判药品进入国家医保目录后，医保部门对其实行的“双通道”管理是指（）。A.医院药房和定点零售药店两个渠道均可供应并报销B.进口和国产两个渠道C.线上和线下两个渠道D.基本医保和大病保险两个渠道答案：A20.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品（）。A.可以纳入《基本医疗保险药品目录》B.不得纳入《基本医疗保险药品目录》C.只能由个人账户支付D.只能由商业保险支付答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.我国多层次医疗保障体系主要包括（）。A.基本医疗保险B.医疗救助C.补充医疗保险（如大病保险、职工大额医疗费用补助等）D.商业健康保险E.慈善捐赠答案：A,B,C,D,E2.基本医疗保险的“三个目录”是指（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险耗材目录C.诊疗项目目录D.医疗服务设施标准目录E.医院等级目录答案：A,C,D3.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C.虚构医药服务项目D.持本人社保卡在定点医院按政策就医E.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用答案：A,B,C,E4.关于门诊共济保障机制改革，以下说法正确的有（）。A.改革职工医保个人账户计入办法B.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用D.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出E.通过调整个人账户结构，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能答案：A,B,C,D,E5.异地就医直接结算的住院医疗费用，执行（）政策。A.就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）B.参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额C.就医地的起付标准、支付比例和最高支付限额D.参保地的医保目录E.全国统一的支付标准答案：A,B6.医疗保障经办机构在提供经办服务时，应当履行以下哪些职责？（）A.与定点医药机构签订服务协议，规范医药服务行为B.及时结算和拨付医疗保障基金C.定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况D.为参保单位和参保人员提供咨询服务E.对定点医药机构进行监督和考核答案：A,B,C,D,E7.下列属于门诊特殊病种（门诊慢特病）管理特点的有（）。A.病种范围由省级医保部门确定B.患者需按规定进行资格认定C.在门诊发生的相关治疗费用，可以参照住院政策进行报销或设定专门的报销政策D.与普通门诊报销政策完全相同E.通常实行定医疗机构、定诊疗项目、定药品范围等管理答案：A,B,C,E8.关于大病保险，以下描述正确的有（）。A.资金来源于城乡居民基本医保基金B.对参保人年度内发生的政策范围内高额医疗费用给予进一步保障C.对贫困人口实行倾斜支付政策，降低起付线、提高报销比例、取消封顶线D.采取商业保险机构承办的方式运作E.覆盖所有基本医保参保人员答案：A,B,C,D,E9.医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.从按项目付费为主转向按病种、按价值付费为主B.推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费C.推广按病种分值（DIP）付费D.对基层医疗服务，探索按人头付费E.对精神类、康复类长期住院服务，探索按床日付费答案：A,B,C,D,E10.参保人可以通过以下哪些渠道激活和使用医保电子凭证？（）A.国家医保服务平台APPB.微信、支付宝等第三方平台C.相关银行APPD.定点医疗机构或药店的服务窗口E.只能通过社保卡答案：A,B,C,D三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√2.灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，也可以选择参加户籍地的城乡居民基本医疗保险。（）答案：√3.参保人在非定点医疗机构发生的急诊、抢救医疗费用，医保基金一律不予支付。（）答案：×4.医保药品目录中的“甲类”药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。（）答案：√5.个人账户的本金和利息归参保人个人所有，可以结转使用和依法继承。（）答案：√6.医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由政府给予全额补贴。（）答案：×（部分对象全额，部分对象定额）7.DIP付费是基于“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分组，并结合医保基金总额确定分值进行付费。（）答案：√8.参保人可以使用医保个人账户资金购买商业健康保险。（）答案：√（部分地区政策允许，但非全国统一）9.所有进口药品和昂贵药品都不能纳入基本医疗保险药品目录。（）答案：×10.医疗保障行政部门负责医疗保障基金的行政监管，医疗保障经办机构负责具体经办服务和协议管理。（）答案：√四、填空题（每空1分，共15分）1.我国基本医疗保险制度主要包括__________和__________。答案：职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险2.职工医保基金由__________和__________构成。答案：统筹基金，个人账户3.城乡居民医保实行__________缴费与__________补助相结合的筹资方式。答案：个人，政府4.国家医疗保障局成立于__________年。答案：20185.欺诈骗保举报电话是__________。答案：国家医保局打击欺诈骗保举报电话为当地区号+12393或123456.医保基金飞行检查是指__________部门对定点医药机构进行的不预先告知的__________检查。答案：医疗保障行政，现场7.门诊共济保障的“共济”核心是__________共济和__________共济。答案：大数，家庭8.谈判药品的医保支付标准是__________与__________共同约定的医保支付标准。答案：医疗保障部门，药品企业9.参保人住院医疗费用的医保报销金额，计算公式一般为：（政策范围内费用____________________费用）×报销比例。答案：起付线，自付五、简答题（每题5分，共20分）1.简述参保人员享受跨省异地就医直接结算需要满足的基本条件。答案：参保人员享受跨省异地就医直接结算需满足以下基本条件：一是已参加基本医疗保险；二是已完成跨省异地就医备案手续（包括长期居住、异地安置、常驻异地工作、异地转诊等情形）；三是持有本人有效社会保障卡或医保电子凭证；四是在就医地已开通跨省异地就医直接结算的定点医疗机构就医；五是住院医疗费用（部分地区已开通普通门诊、门诊慢特病跨省直接结算）。2.什么是“医保支付方式改革”？简述其重要意义。答案：医保支付方式改革是指医疗保障经办机构对定点医疗机构医疗服务费用的结算方式进行的系统性变革。其核心是从传统的按服务项目付费为主，转向按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）、按人头、按床日等多元复合式支付方式。重要意义在于：一是引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗成本，避免过度医疗；二是激励医疗机构提升服务效率和医疗质量，从“规模扩张”转向“价值医疗”；三是提高医保基金使用效率，确保基金可持续；四是最终减轻参保患者医疗费用负担。3.列举五项医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的服务协议中通常包含的关键管理内容。答案：服务协议通常包含的关键管理内容有：①服务范围和服务内容；②医疗服务质量管理和考核标准；③医保基金预算、结算与拨付方式（如按DRG/DIP、按项目、按人头等）；④药品、医用耗材采购和使用管理要求；⑤就医管理、诊疗信息记录和上传规范；⑥费用审核与控制措施；⑦违约责任和处理条款；⑧协议期限、变更和终止条件。4.简述医疗救助与基本医疗保险、大病保险之间的关系。答案：医疗救助、基本医疗保险、大病保险共同构成基本医疗保障体系的主体。基本医疗保险是主体层，为全体参保人员提供基本的医疗费用保障。大病保险是延伸层，在基本医保报销基础上，对高额医疗费用给予进一步保障，防止因病致贫。医疗救助是托底层，针对符合条件的困难群众（如特困人员、低保对象等），对其参保缴费给予资助，并对其经基本医保、大病保险报销后个人仍难以负担的合规医疗费用给予救助。三者功能互补、层层递进，共同筑牢民生保障底线。六、案例分析/应用题（共15分）案例背景：参保人老王，68岁，某市退休职工，职工医保参保人。因患冠心病，于2026年3月1日至3月15日在该市三级甲等定点医院住院治疗。本次住院总费用为85000元。经核实，其中政策范围外费用（完全自费）为5000元。该市职工医保政策规定：退休人员在三级医院住院起付线为800元，政策范围内费用报销比例为92%，年度最高支付限额（封顶线）为40万元。本次住院使用的药品和诊疗项目均属于政策范围内。问题1：请计算老王本次住院，基本医疗保险统筹基金应支付的金额是多少？（5分）计算过程：政策范围内费用=总费用政策范围外费用=850005000=80000元统筹基金支付金额=(政策范围内费用起付线)×报销比例=(80000800)×92%=79200×0.92=72864元答案：72864元。问题2：假设老王经基本医保报销后，政策范围内