临床老年三叉神经痛阶梯用药选择

临床老年三叉神经痛阶梯用药选择神经病理性疼痛（NP）临床较常见，其是因躯体感觉系统的结构损伤或疾病所致的慢性疼痛综合征

[1]，可分为中枢神经病理性疼痛、周围神经病理性疼痛（PNP）[1]，其中老年PNP患病率高于普通人

[2]，最常见痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）、带状疱疹后神经痛（PHN）、三叉神经痛

[2]。老年PNP特征为自发性灼痛、电击样痛、痛觉超敏，可引起活动障碍、睡眠紊乱、抑郁焦虑等

[2]。目前PNP治疗用药主要是抗癫痫类药物、抗抑郁类药物、阿片类镇痛药物、神经营养药物、外用药物等，那么老年三叉神经痛等PNP如何用药呢？特殊人群（肝肾功能不全）如何用药呢？如何阶梯用药呢？下面具体来看下。一.老年三叉神经痛等周围神经病理性疼痛的用药如抗抑郁类药物、抗癫痫类药物、阿片类镇痛药物、外用剂型钠通道阻滞剂、神经营养药物等

。老年PNP常用药物推荐抗癫痫类药物如加巴喷丁、普瑞巴林、美洛加巴林、克利加巴林、卡马西平、奥卡西平，可镇痛、控制神经病理性疼痛，推荐用于老年PNP者的治疗

。注意事项：不良反应有嗜睡、共济失调、眩晕、认知功能损害、眼球震颤、肝肾功能损害、镇静、外周水肿、跌倒风险、心律失常、电解质紊乱、传导阻滞、骨髓抑制、出血风险、白细胞减少、呼吸抑制、严重皮疹等

[1-3]。加巴喷丁禁用于急性胰腺炎者（说明书）。卡马西平禁用于血清铁严重异常、房室传导阻滞、严重肝功能异常、骨髓抑制者。奥卡西平禁用于严重肝功能异常、房室传导阻滞者

[4]。抗抑郁类药物如阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙米嗪、度洛西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛、西酞普兰，镇痛、控制神经病理性疼痛，推荐用于老年PNP者的治疗

。建议优选SSRIs、SNRIs。注意事项：不良反应有口干、嗜睡、便秘、多汗、头晕、低血压、头痛、震颤、心悸、癫痫发作、感觉异常、胃肠出血、排尿障碍、心室颤动、Q-T间期延长、肝炎、谵妄、激动、神经紧张不安、记忆损害、晕厥、惊厥、室性心律失常、咳嗽、关节痛、尿潴留等

[1-3]。度洛西汀禁用于未经治疗的窄角型青光眼者（说明书）。西酞普兰禁用于先天性Q-T综合征、患有Q-T间期延长者（说明书）。缺血性心脏病、心源性猝死风险者避免使用三环类抗抑郁药物（说明书）。阿片类镇痛药物（包括阿片类复合制剂）如吗啡、羟考酮、芬太尼贴剂、曲马多、洛芬待因、氨酚曲马多、氨酚羟考酮、丁丙诺啡，可镇痛，推荐用于老年持续性、中重度PNP对其他药物疗效不佳者

。建议优选弱阿片药物如曲马多，或阿片类镇痛药物缓控释制剂

。注意事项：不良反应有恶心呕吐、嗜睡、便秘、排尿困难、眩晕、瘙痒、躁动、幻觉、噩梦、抑郁、激动、依赖性、震颤、感觉减退、感觉异常、心悸、心动过速、低血压、肝酶升高、尿潴留、外周水肿、呼吸抑制等

[5,说明书]。禁用于上呼吸道梗阻、支气管哮喘、严重肝肾功能障碍、未明确诊断的急腹症、伴颅内高压的颅内占位性病变者

。外用剂型钠通道阻滞剂如外用利多卡因制剂，可镇痛，推荐用于老年PNP者的治疗，如PDPN、PHN、三叉神经痛，其能提升老年者疼痛缓解率

[1-2]。注意事项：不良反应有刺激、瘙痒、变色、脱色、烧灼感、红斑、丘疹、脱皮、瘀点等

[2]。禁用于皮肤有伤口、发炎、肿胀者（说明书）。神经营养药物如甲钴胺、B族维生素[包括维生素B1、维生素B12、维生素B6、复合维生素B、叶酸]、谷维素、GM-1、神经妥乐平，可镇痛，建议为老年PNP者的辅助治疗用药，不建议长期使用

[1-2]。注意事项：避免长期、大剂量使用。B族维生素药物不良反应有过敏反应。痛风者使用维生素B12可引起高尿酸血症。GM-1可引起过敏反应、格林-巴利综合征等。（说明书）NSAIDs如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布，可镇痛、抗炎等，推荐为老年急性期PNP的治疗用药，建议短期使用

。注意事项：不良反应有消化道反应、消化道溃疡/出血、肝肾损害、血压升高、出血倾向、血小板减少、白细胞减少、精神障碍、头晕、头痛、眩晕、心悸、心衰、心肌梗死、转氨酶升高、肝炎、肝坏死、水肿、哮喘、抑郁、失眠等

[5]。禁用于活动性消化道溃疡、近期胃肠道出血、严重肝功能不全、严重肾功能不全、严重高血压、严重充血性心衰、严重血细胞减少者

。老年三叉神经痛等周围神经病理性疼痛的阶梯用药三叉神经痛一线用药推荐卡马西平、奥卡西平，二线用药推荐加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪

。PDPN一线用药推荐加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀，二线用药推荐美洛加巴林、克利加巴林、文拉法辛，三线用药推荐曲马多、羟考酮、外用利多卡因制剂

。PHN一线用药推荐加巴喷丁、普瑞巴林、外用利多卡因制剂，二线用药推荐阿片类药物

。下面有几个小案例，来看下老年周围神经病理性疼痛的用药「误区」。案例一：卡马西平+非洛地平处方：患者女，78岁，诊断为三叉神经痛、高血压。开具卡马西平片口服0.1g、2次/d，非洛地平缓释片5mg、1次/d。分析：建议避免或谨慎合用。卡马西平属于CYP3A4酶强诱导剂，非洛地平主要经CYP3A4酶代谢，两者合用可使非洛地平的代谢加快，引起血压升高或血压剧烈波动，故建议避免联用或谨慎合用

[10]。案例二：普瑞巴林+心衰处方：患者男，85岁，诊断为带状疱疹后神经痛、心衰。开具普瑞巴林胶囊口服75mg、2次/d。分析：心衰者建议谨慎使用普瑞巴林。普瑞巴林可引起外周水肿、体液潴留、充血性心衰，有诱发或加重心衰的风险，尤其老年人，故建议重度心衰者谨慎使用，并密切监测心衰症状如水肿、呼吸困难、体重增加等

。案例三：奥卡西平+托瑞米芬处方：患者女，66岁，诊断为三叉神经痛、转移性乳腺癌。开具奥卡西平片口服300mg、2次/d，托瑞米芬片60mg、1次/d。分析：建议谨慎合用。奥卡西平与托瑞米芬合用可使后者的血药浓度降低、疗效减弱，故建议谨慎联用，并密切监测。（说明书）案例四：度洛西汀+利奈唑胺处方：患者男，70岁，诊断为痛性糖尿病周围神经病变、皮肤细菌感染。开具度洛西汀肠溶片口服20mg、2次/d，利奈唑胺片400mg、2次/d。分析：建议禁忌联用。利奈唑胺为单胺氧化酶抑制剂，其联用度洛西汀可使发生血清素综合征的风险增加，故建议禁忌合用，可停用利奈唑胺后14d内禁用度洛西汀，或停用度洛西汀后5d内禁用利奈唑胺。（说明书）案例五：加巴喷丁+急性