失眠症诊断和治疗指南（2025版）

失眠症诊断和治疗指南（2025版）一、失眠症的定义与分类失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，是临床最常见的精神心理疾病之一。根据中国睡眠研究会2024年全国睡眠健康流行病学调查数据，我国18岁以上人群失眠症患病率为15.9%，其中女性患病率（20.3%）显著高于男性（11.5%），65岁以上老年人群患病率高达35.6%，仅有25.1%的失眠症患者接受过规范诊断与治疗。根据国际睡眠疾病分类第3版（ICSD-3），失眠症可分为：1.急性失眠症：病程<3个月，失眠症状频率<3次/周或频率≥3次/周但病程不足3个月，多由应激事件、环境变化、急性躯体疾病等诱发；2.慢性失眠症：失眠症状频率≥3次/周，且持续≥3个月，排除其他躯体疾病、精神疾病、物质使用所致继发性失眠；3.其他失眠症：不符合急性和慢性失眠症诊断标准，且存在临床睡眠损害的失眠症状。二、失眠症的诊断（一）诊断标准慢性失眠症需同时满足以下5项条件：1.存在以下1项或多项睡眠障碍：①入睡潜伏期延长，卧床30分钟以上无法入睡；②睡眠维持障碍，夜间觉醒次数≥2次，且总觉醒时间≥30分钟；③早醒，比平素起床时间提前30分钟以上，且总睡眠时间<6小时；④对睡眠质量不满意，睡眠后无法恢复精力。2.上述睡眠障碍每周至少发作3次，且持续至少3个月。3.存在日间功能损害，至少符合以下1项：①疲劳或全身不适；②注意力、记忆力减退；③学习、工作或社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间嗜睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误风险增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注，对睡眠质量不满。4.排除其他睡眠障碍、躯体疾病、精神疾病、精神活性物质或药物使用所致继发性睡眠障碍。5.失眠症状无法用其他睡眠疾病更好地解释。急性失眠症满足上述第1、3、4项条件，病程<3个月，症状发作频率不足每周3次。（二）诊断流程1.临床评估（1）病史采集：需询问①失眠的具体表现：入睡时间、夜间觉醒次数、早醒时间、总睡眠时间、睡眠质量；②失眠诱发因素：生活事件、环境变化、躯体疾病、用药史、精神心理状态；③失眠病程：发病时间、症状变化规律；④日间功能损害程度：对工作、学习、生活的影响；⑤既往诊疗史：曾接受的检查、治疗方案及疗效；⑥个人史：睡眠作息习惯、咖啡因/酒精摄入、职业性质、睡眠环境；⑦家族史：有无失眠、睡眠障碍或精神疾病家族史。推荐患者完成1~2周的睡眠日记，准确记录每日上床时间、起床时间、入睡潜伏期、夜间觉醒次数与总觉醒时间、日间小睡情况、夜间饮酒与服药情况，是失眠诊断的基础评估工具，诊断准确率可达80%以上。（2）体格检查：常规检查生命体征、神经系统、心血管系统、呼吸系统，排查慢性疼痛、呼吸暂停、甲状腺疾病、前列腺增生等可能诱发失眠的躯体疾病。（3）量表评估：推荐以下常用评估工具：失眠严重程度指数（ISI）：总分0~28分，0~7分为无临床意义失眠，8~14分为轻度失眠，15~21分为中度失眠，22~28分为重度失眠，是失眠严重程度分级的首选量表，灵敏度为87.5%，特异度为84.3%；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：用于评估近1个月睡眠质量，总分0~21分，>7分提示存在睡眠障碍，适用于人群筛查和整体睡眠质量评估；焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）：失眠患者共病焦虑、抑郁的比例高达60%~80%，其中抑郁障碍患者失眠发生率可达85%，常规筛查可早期发现共病；Epworth嗜睡量表（ESS）：评估日间嗜睡程度，区分失眠与发作性睡病、睡眠呼吸暂停等其他睡眠疾病。2.辅助检查（1）多导睡眠图（PSG）：不作为失眠的常规检查，仅推荐用于以下情况：①怀疑存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、发作性睡病、周期性肢体运动障碍（PLMD）等其他睡眠障碍；②慢性失眠症对规范治疗无反应；③需要评估失眠合并的异常睡眠行为；④可疑存在神经系统器质性病变所致睡眠障碍。PSG诊断要点：慢性失眠症患者可见睡眠潜伏期延长、睡眠效率降低（<85%）、觉醒时间延长、深睡眠（N3期）比例减少、睡眠结构破碎化。（2）活动记录仪（Actigraphy）：是佩戴于手腕的加速度传感器，可连续记录5~7天的活动数据，推算睡眠-觉醒周期，适用于无法完成PSG检查、怀疑睡眠相位紊乱、主诉睡眠感知异常的患者，对昼夜节律紊乱相关失眠的诊断符合率为75%~85%。（3）实验室检查：常规检查血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、电解质，排查贫血、糖尿病、甲状腺功能亢进症、电解质紊乱等躯体疾病所致继发性失眠。（三）鉴别诊断1.继发性失眠：80%以上的失眠症状为共病性或继发性，需首先鉴别：①精神疾病相关性失眠：焦虑障碍、抑郁障碍、双相情感障碍是失眠最常见的共病，失眠既是精神疾病的症状，也可诱发或加重精神疾病，若失眠出现在精神疾病发病之后，且精神疾病未缓解时失眠持续存在，诊断为精神疾病所致继发性失眠；②躯体疾病相关性失眠：慢性疼痛、心血管疾病、呼吸系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌疾病等均可导致失眠，需根据原发疾病诊断鉴别；③药物或物质相关性失眠：咖啡因、茶碱、甲状腺素、糖皮质激素、中枢兴奋剂、抗抑郁药（如SSRI类部分药物）、降压药（如β受体阻滞剂）等可诱发失眠，酒精虽可缩短入睡潜伏期，但会导致夜间睡眠碎片化，长期饮酒可加重慢性失眠，需详细询问用药及物质接触史。2.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：OSAHS患者常主诉失眠、频繁觉醒，多见于老年女性及轻度OSAHS患者，PSG监测可发现呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时，可明确鉴别。3.周期性肢体运动障碍（PLMD）：患者表现为睡眠中反复发作的刻板性肢体运动，导致频繁觉醒、日间嗜睡，PSG可记录到周期性胫骨前肌肌电发作，每小时周期性肢体运动次数≥5次可诊断。4.睡眠相关性焦虑（假性失眠）：患者主诉严重失眠，但PSG监测显示睡眠结构、睡眠时间基本正常，睡眠感知偏差导致主观失眠，量表评估可见明显焦虑特质，需通过客观检查鉴别。三、失眠症的治疗（一）治疗目标1.核心目标：改善睡眠质量，增加有效睡眠时间，使睡眠效率提升至85%以上，入睡潜伏期缩短至30分钟以内，夜间觉醒总时间缩短至30分钟以内；2.次要目标：改善日间功能损害，降低失眠对生活质量的影响；3.长期目标：减少慢性失眠复发风险，预防失眠所致情绪障碍、心血管疾病、代谢性疾病等并发症。根据2023年全球失眠治疗预后研究，规范治疗后82%的急性失眠可完全缓解，65%的慢性失眠可获得临床改善，维持治疗6个月以上复发率可降低40%。（二）治疗原则1.急性失眠：早期干预，快速缓解症状，预防迁延为慢性失眠；2.慢性失眠：优先推荐认知行为治疗（CBT-I），根据病情联合药物治疗，足疗程治疗，逐步减停药物，避免药物依赖；3.共病性失眠：同时治疗原发疾病与失眠症状，根据原发疾病调整治疗方案，优先选择不影响原发疾病的治疗方式；4.特殊人群：老年患者、妊娠哺乳期女性、合并躯体疾病患者需个体化评估风险与获益，调整治疗方案。（三）非药物治疗认知行为治疗（CBT-I）是慢性失眠症的一线治疗方案，所有指南均推荐CBT-I作为失眠的首选治疗，其长期疗效优于药物治疗，有效率为70%~80%，且无药物相关不良反应。CBT-I核心内容包括以下5个部分：1.认知重构：纠正患者对失眠的错误认知，包括过度夸大失眠对身体的损害、对睡眠时间的过度要求（部分患者误认为必须每天睡够8小时才健康）、对失眠预后的消极预期，帮助患者建立“即使睡眠时间稍短，只要日间功能正常就不影响健康”“失眠是可治疗的”的合理认知，降低对睡眠的过度关注，减少睡眠相关性焦虑。研究显示，认知重构可降低患者失眠相关焦虑评分30%~40%。2.刺激控制疗法：是证据等级最高的行为干预方法，具体要求：①只有感到困倦时才上床；②卧床后20分钟无法入睡，立即起床离开卧室，做温和的放松活动，再次感到困倦后再回到卧室；③不在床上做与睡眠无关的活动，如看电视、看手机、进食、工作；④无论前一晚睡眠时间多少，每日固定时间起床，包括休息日；⑤避免日间小睡，若必须小睡，控制小睡时间在20分钟以内，且避免下午3点以后小睡。刺激控制疗法通过重建床与睡眠的条件反射，重新规律睡眠-觉醒周期，可使入睡潜伏期平均缩短15~20分钟。3.睡眠限制疗法：通过缩短卧床清醒时间，增加睡眠驱动力，提高睡眠效率，具体方案：①根据1~2周睡眠日记计算平均总睡眠时间，将卧床时间设定为平均总睡眠时间，最低不低于5小时；②每周评估睡眠效率，若睡眠效率>90%，可每日增加15分钟卧床时间；若睡眠效率<80%，减少15分钟卧床时间；若睡眠效率在80%~90%之间，维持当前卧床时间，直到达到目标睡眠时间。睡眠限制疗法需注意，存在发作性睡病、严重心脑血管疾病、癫痫、梦游的患者不适合严格睡眠限制，需调整方案。meta分析显示，睡眠限制可使睡眠效率平均提高15%~20%。4.睡眠卫生教育：纠正不良睡眠习惯，具体内容包括：①保持规律的作息时间；②睡眠环境保持安静、黑暗、凉爽，温度控制在18~22℃为宜；③睡前4小时避免过量进食、剧烈运动，避免饮用咖啡、浓茶、功能饮料等含咖啡因的饮品；④睡前1小时避免使用电子产品，蓝光会抑制褪黑素分泌，延迟入睡时间；⑤避免饮酒助眠，酒精会破坏深睡眠，增加夜间觉醒风险；⑥每日规律进行中等强度运动30分钟以上，可促进睡眠，但睡前2小时避免剧烈运动。单独睡眠卫生教育对慢性失眠的疗效有限，需与其他CBT-I方法联合使用。5.放松训练：包括渐进式肌肉放松、腹式呼吸训练、正念冥想、生物反馈等，帮助患者降低睡前觉醒水平，减少夜间觉醒，可降低自主神经兴奋性，改善入睡困难与早醒，推荐每日训练1~2次，每次15~30分钟。除CBT-I外，补充治疗包括：①光照疗法：适用于昼夜节律紊乱相关失眠，如睡眠相位延迟综合征、睡眠相位提前综合征，早睡型失眠患者傍晚光照，晚睡型失眠患者晨起强光照射，每次30分钟，可调整睡眠相位，改善失眠；②重复经颅磁刺激（rTMS）：适用于药物治疗无效或不能耐受药物不良反应的慢性失眠患者，刺激部位多为右侧背外侧前额叶皮质，每周治疗5次，共4~6周，有效率为60%~70%，无严重不良反应；③针灸、耳穴压豆：国内研究显示对轻中度失眠有效，可作为辅助治疗手段，总有效率约为65%。（四）药物治疗当CBT-I效果不佳、或患者无法接受CBT-I、或急性失眠症状严重时，可给予药物治疗，药物治疗需遵循以下原则：①最低有效剂量起始；②按需间断用药，避免连续每日用药；③逐步减停药物，避免突然停药诱发戒断反应与反跳性失眠；④优先选择短半衰期、依赖性低的药物；⑤根据失眠类型选择药物：入睡困难选择短半衰期助眠药物，早醒或睡眠维持困难选择中长半衰期药物，混合性失眠选择中半衰期药物；⑥关注药物相互作用与不良反应，特殊人群调整剂量。目前临床常用失眠治疗药物包括以下几类：1.非苯二氮䓬类催眠药物（NBNZs）：是目前指南推荐的首选催眠药物，此类药物选择性作用于GABA-A受体的α1亚基，成瘾性、耐受性、宿醉效应、呼吸抑制作用远低于苯二氮䓬类药物，安全性较好。常用药物包括：唑吡坦：半衰期1.5~2.4小时，为超短半衰期药物，适用于单纯入睡困难的患者，常规剂量10mg（老年人5mg），睡前10分钟服用，不影响次日日间功能，偶见头晕、嗜睡不良反应，依赖性发生率<1%；扎来普隆：半衰期0.5~1.5小时，半衰期更短，适用于入睡困难，也可夜间觉醒后无法入睡时追加服用，常规剂量5~10mg，睡前服用，老年人起始剂量5mg，无明显宿醉效应，药物依赖风险极低；右佐匹克隆：半衰期约6小时，为中半衰期药物，同时改善入睡困难与睡眠维持困难，适用于慢性失眠合并早醒的患者，常规剂量2~3mg，老年人起始剂量1mg，睡前服用，不良反应少，长期使用耐受性好，依赖风险低，偶见口苦不良反应。NBNZs推荐用药方案：急性失眠连续用药不超过4周，慢性失眠按需用药，即仅在有失眠症状时用药，每周用药3~5次，避免连续每日用药，可降低依赖风险。2.苯二氮䓬类催眠药物（BZRAs）：此类药物非选择性作用于GABA-A受体，可缩短入睡潜伏期，延长总睡眠时间，但不良反应较多，包括次日宿醉效应、记忆力减退、呼吸抑制、耐受性与依赖性，突然停药可出现戒断反应与反跳性失眠，目前仅推荐用于NBNZs治疗无效的慢性失眠，不推荐作为首选。常用药物包括阿普唑仑（半衰期12~15小时）、艾司唑仑（半衰期10~24小时）、三唑仑（半衰期1.5~5.5小时）等，需注意避免长期连续使用，连续使用不超过4周，老年患者需防范跌倒风险。3.褪黑素受体激动剂：褪黑素参与调节睡眠-觉醒节律，目前临床常用的是雷美替胺，为选择性褪黑素1/2受体激动剂，半衰期1~2.6小时，适用于入睡困难为主的失眠，尤其是合并昼夜节律紊乱的失眠，无药物依赖性，不会产生戒断反应，适合老年患者与短期使用，常规剂量8mg，睡前服用，不良反应少，偶见嗜睡、头晕。此外，外源性褪黑素适用于睡眠相位延迟所致失眠，低剂量褪黑素（0.5~1mg）睡前1~2小时服用，可调整睡眠相位，不推荐大剂量褪黑素长期使用，大剂量褪黑素可能影响生殖内分泌功能。4.低剂量抗抑郁药物：适用于合并抑郁、焦虑症状的慢性失眠患者，尤其是失眠伴慢性疼痛的患者，此类药物无成瘾性，可长期使用：米氮平：为去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，低剂量（7.5~15mg/天）睡前服用可显著改善睡眠，增加总睡眠时间与深睡眠时间，同时改善抑郁焦虑情绪，不良反应为体重增加、嗜睡，适用于伴体重下降、食欲减退的失眠抑郁患者；曲唑酮：为5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂，低剂量（25~100mg/天）睡前服用，可缩短入睡潜伏期，延长总睡眠时间，改善睡眠质量，无明显镇静宿醉效应，依赖风险低，适用于伴焦虑的慢性失眠，不良反应为体位性低血压，老年患者需注意；多塞平：为三环类抗抑郁药，低剂量（3~6mg/天）睡前服用，可选择性阻断H1受体，改善睡眠维持，延长总睡眠时间，无明显抗胆碱能不良反应，适用于老年慢性失眠患者。5.食欲素受体拮抗剂：是新型失眠治疗药物，通过阻断食欲素受体降低中枢觉醒水平，发挥镇静催眠作用，不影响睡眠结构，无明显依赖性，代表药物为苏沃雷生，半衰期约12小时，适用于入睡困难与睡眠维持困难的慢性失眠，常规剂量10~20mg，睡前服用，不良反应少，偶见日间嗜睡，长期使用耐受性好，依赖风险低，国内已获批上市，为二线推荐药物。6.镇静类抗精神病药物：如喹硫平、奥氮平等，此类药物镇静作用强，但不良反应多，包括体重增加、糖脂代谢异常、锥体外系反应等，仅推荐用于严重精神疾病合并失眠、或其他治疗无效的难治性失眠，不推荐常规用于原发性失眠治疗。（五）特殊人群治疗1.老年失眠患者：老年患者多合并慢性躯体疾病，肝肾功能减退，药物清除减慢，容易发生不良反应，首选CBT-I治疗，药物治疗优先选择NBNZs或褪黑素受体激动剂，起始剂量为成人剂量的一半，避免使用苯二氮䓬类药物，降低跌倒、认知损害、骨折风险，对于夜间谵妄、认知障碍合并失眠的老年患者，可选择低剂量非典型抗精神病药物，需密切监测不良反应。老年慢性失眠患者需警惕阻塞性睡眠呼吸暂停合并失眠，避免使用大剂量镇静药物加重呼吸抑制。2.