2026年医疗救助兜底保障工作方案范本

2026年医疗救助兜底保障工作方案范本为进一步健全多层次医疗保障体系，强化医疗救助托底功能，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗救助办法》及省、市相关工作部署，结合我市实际，制定本方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大及二十届三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，聚焦困难群众医疗保障需求，按照“保基本、兜底线、救急难、可持续”的总体思路，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障效能，强化政策衔接、部门协同、服务优化，构建分层分类、精准高效、责任共担的医疗救助兜底保障体系，切实保障困难群众基本医疗权益，助力共同富裕示范区建设。（二）工作目标2026年底前实现以下目标：1.困难群众参保全覆盖，低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口参保率稳定在100%，其他因病致贫重病患者参保率不低于98%。2.救助比例精准达标，特困人员政策范围内个人自付医疗费用救助比例不低于90%，低保对象不低于80%，低保边缘家庭成员不低于70%，返贫致贫人口不低于70%，农村易返贫致贫人口不低于65%，因病致贫重病患者不低于60%。3.费用负担有效控制，特困人员、低保对象年度个人政策范围内自付医疗费用占家庭可支配收入比例不超过5%，其他救助对象不超过10%，全市因病致贫返贫风险预警响应处置率达到100%。4.服务效能全面提升，救助申请“一站式”结算覆盖率稳定在95%以上，救助资金拨付周期不超过5个工作日，群众救助申请办理时长较2025年压缩30%。二、救助对象范围及认定标准本方案所指医疗救助对象为具有本市户籍，或持有本市居住证且在本市连续缴纳基本医保满12个月的非本市户籍人员，分为以下六类：（一）一类救助对象特困人员，包括城乡老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人，同时具备无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人或者其法定义务人无履行义务能力的人员，由民政部门认定。（二）二类救助对象最低生活保障对象，指家庭人均收入低于当地最低生活保障标准，且符合当地最低生活保障家庭财产状况规定的家庭人员，由民政部门认定。（三）三类救助对象低保边缘家庭成员，指家庭人均收入高于当地最低生活保障标准、但低于最低生活保障标准1.5倍，且财产状况符合相关规定的家庭人员，由民政部门认定。（四）四类救助对象返贫致贫人口，指脱贫人口中因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减，导致基本生活出现严重困难的人员，由乡村振兴部门认定。（五）五类救助对象纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，由乡村振兴部门认定。（六）六类救助对象因病致贫重病患者，指同时符合以下条件的人员：1.申请前12个月政策范围内个人自付医疗费用超过3万元；2.家庭人均收入低于当地上年度居民人均可支配收入；3.家庭财产符合本市因病致贫重病患者财产认定标准（家庭房产不超过1套、家庭金融资产不超过当地上年度居民人均可支配收入的3倍、无经营性机动车辆<残疾人功能性补偿代步车除外>）；4.未纳入其他类别医疗救助范围，由医保部门会同民政、乡村振兴部门共同认定。三、救助保障政策（一）参保资助政策对救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助：1.一类救助对象给予全额资助；2.二类救助对象给予90%定额资助，2026年资助标准为每人每年315元（对应2026年城乡居民医保个人缴费标准350元）；3.三类、四类、五类救助对象给予50%定额资助，2026年资助标准为每人每年175元；4.六类救助对象参加下一年度城乡居民医保的，给予30%定额资助，资助标准为每人每年105元。救助对象动态调整后，新增救助对象在认定当年度已缴纳个人缴费部分的，按对应资助标准予以退费，退费工作由医保部门会同财政部门在对象认定后10个工作日内完成。对灵活就业救助对象参加职工基本医保的，参照城乡居民医保资助标准给予定额补贴，补贴资金按季度发放至个人社保账户。（二）普通医疗救助救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付部分，按以下标准救助：1.一类救助对象不设起付线，救助比例90%，年度最高救助限额20万元；2.二类救助对象不设起付线，救助比例80%，年度最高救助限额18万元；3.三类、四类救助对象起付线为当地上年居民人均可支配收入的5%（2026年全市统一为1500元），救助比例70%，年度最高救助限额15万元；4.五类救助对象起付线为当地上年居民人均可支配收入的10%（2026年全市统一为3000元），救助比例65%，年度最高救助限额12万元；5.六类救助对象起付线为当地上年居民人均可支配收入的25%（2026年全市统一为7500元），救助比例60%，年度最高救助限额10万元。普通门诊费用纳入救助范围，救助对象在基层定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊个人自付费用，一类、二类救助对象不设起付线，按70%比例救助，年度最高救助限额1000元；三类至五类救助对象起付线100元，按50%比例救助，年度最高救助限额800元；六类救助对象起付线200元，按40%比例救助，年度最高救助限额500元。（三）重特大疾病医疗救助对普通医疗救助后，政策范围内个人自付医疗费用仍超过当地上年居民人均可支配收入20%（2026年全市统一为6000元）的部分，给予倾斜救助：1.一类、二类救助对象倾斜救助比例为80%，年度最高倾斜救助限额30万元；2.三类、四类救助对象倾斜救助比例为70%，年度最高倾斜救助限额25万元；3.五类、六类救助对象倾斜救助比例为60%，年度最高倾斜救助限额20万元。将国家谈判抗癌药、罕见病用药中个人先行自付部分纳入重特大疾病救助范围，对患有戈谢病、庞贝病、血友病等罕见病的救助对象，政策范围内个人自付费用救助比例在原有基础上提高10个百分点，年度最高救助限额上浮50%。（四）其他救助政策1.对符合条件的0-14周岁儿童先天性心脏病、白血病、脑瘫等大病患儿，在现有救助标准基础上，救助比例提高5个百分点，年度最高救助限额上浮20%；2.对突发公共卫生事件应急响应期间，因感染传染病接受治疗的救助对象，免除政策范围内个人自付费用，所需资金由医疗救助基金和财政按1:1比例承担；3.救助对象在市外定点医疗机构就医的，按本市就医救助标准的90%执行，未按规定办理转诊手续的按80%执行。（五）救助费用排除范围以下费用不纳入医疗救助范围：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的；5.体育健身、养生保健消费、健康体检等非基本医疗需求的费用；6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。四、救助经办流程（一）参保资助流程1.每年9月底前，民政、乡村振兴部门将下一结算年度认定的救助对象名单推送至同级医保部门；2.医保部门在10个工作日内完成参保信息比对，生成资助人员清单及资助金额，报送同级财政部门申请资金；3.财政部门在11月底前将资助资金拨付至医保基金财政专户，医保部门统一代缴参保费用，确保困难群众提前纳入下一结算年度保障范围。动态新增救助对象，由民政、乡村振兴部门自认定之日起3个工作日内推送名单，医保部门在5个工作日内完成资助参保或退费手续。（二）“一站式”结算流程救助对象在本市定点医药机构就医购药时，持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，基本医保、大病保险、医疗救助依次报销，群众仅需支付个人承担部分。定点医疗机构按月将医疗救助结算数据报送医保经办机构，医保经办机构在10个工作日内完成审核，将救助资金拨付至定点医疗机构。市外就医未实现直接结算的，救助对象持医疗费用票据、费用清单、诊断证明等材料，向户籍地或居住地乡镇（街道）医保服务站申请救助，乡镇（街道）在3个工作日内完成初审并报送县级医保部门，县级医保部门在5个工作日内完成审核，对符合条件的将救助资金直接拨付至申请人银行账户。（三）因病致贫重病患者认定流程1.申请：申请人向户籍地或居住地乡镇（街道）提交申请材料，包括身份证、家庭收入及财产状况承诺书、医疗费用凭证等；2.初审：乡镇（街道）在5个工作日内完成家庭经济状况核查，提出初审意见并公示3天，无异议的报送县级医保部门；3.认定：县级医保部门会同民政、乡村振兴部门在7个工作日内完成联合认定，符合条件的纳入救助范围，认定结果书面告知申请人；4.救助：认定通过后，申请人当年度发生的符合条件的医疗费用按规定给予救助，有效期为12个月，期满后需重新认定。（四）临时医疗救助流程对遭遇突发性、紧迫性、临时性医疗困难，且无法纳入常规医疗救助范围的群众，可申请临时医疗救助。由乡镇（街道）受理申请，2个工作日内完成核查，对救助金额在5000元以下的，县级医保部门可委托乡镇（街道）直接审批，救助资金在3个工作日内拨付到位；救助金额超过5000元的，县级医保部门在3个工作日内完成审批，年度临时救助最高限额为2万元。五、风险防范机制（一）建立因病致贫返贫监测预警机制医保部门依托医保信息平台，建立高额医疗费用支出预警监测机制，对居民个人年度累计政策范围内自付医疗费用超过当地上年居民人均可支配收入50%（2026年全市统一为15000元）的，及时将预警信息推送至民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门在10个工作日内完成入户核查，对符合救助条件的及时纳入救助范围，对不符合条件的做好政策解释和帮扶台账建立。2026年实现每月开展1次常态化监测，每季度开展1次部门数据比对，监测信息共享准确率达到100%，预警响应处置率达到100%。（二）健全救助对象动态管理机制民政、乡村振兴部门每月更新救助对象名单，自对象身份变更之日起3个工作日内推送至医保部门，医保部门即时调整保障待遇：对新增救助对象，自认定当月起享受救助待遇；对退出救助范围的对象，设置3个月待遇享受过渡期，过渡期内仍按原类别享受救助政策，过渡期结束后停止救助待遇。（三）完善医疗费用管控机制1.强化定点医疗机构管理，严格落实分级诊疗制度，督促医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，对救助对象就医优先使用医保目录内药品、耗材和诊疗项目，确需使用目录外项目的，需提前告知患者或其家属并签署知情同意书，目录外费用占比二级医疗机构不超过8%，三级医疗机构不超过10%，超出部分由医疗机构承担。2.推进DRG/DIP支付方式改革向救助对象倾斜，对困难群众集中的基层医疗机构、老年病医院、康复医院适当提高支付系数，降低医疗机构运营压力。3.建立救助费用异常预警机制，对单次住院费用超过10万元、年度累计救助金额超过10万元的病例开展100%审核，对不合理费用予以追回，对存在违规行为的医疗机构依法依规处理。六、资金筹集与管理（一）资金筹集2026年全市医疗救助基金筹集标准不低于人均每年80元，总筹资规模不低于2.4亿元（按全市300万常住人口测算），资金来源包括：1.上级财政补助资金，预计1.2亿元；2.市、县两级财政按1:1比例配套，合计安排1.2亿元，其中市级财政安排6000万元，县级财政按辖区人口数核算配套资金，列入年度财政预算；3.福利彩票公益金按每年不低于10%的比例划入，每年不少于1000万元；4.社会捐赠资金，鼓励企业、慈善组织、个人捐赠，纳入医疗救助基金统筹使用。（二）资金管理医疗救助基金实行专账管理、专款专用、收支两条线，任何单位和个人不得挤占、挪用、截留。基金累计结余原则上不超过当年筹集总额的15%，结余资金结转下一年度使用，累计结余超过20%的，相应减少下一年度财政配套额度。医保部门每年委托第三方机构开展医疗救助基金绩效评价，评价结果与下一年度资金分配挂钩，对资金使用效率高、兜底保障成效好的地区给予资金倾斜。（三）基金监管加强医疗救助基金全流程监管，运用大数据、AI智能审核等技术，对救助对象就医、医疗机构诊疗、资金结算等环节开展动态监控，每年开展不少于2次专项检查，对骗取医疗救助基金的单位和个人，依法依规追回资金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。2026年实现医疗救助基金监管覆盖率100%，违规费用追回率不低于95%，确保基金安全平稳运行。七、部门职责分工1.医保部门：牵头负责医疗救助政策制定、经办管理、待遇落实、基金监管、信息系统建设等工作，定期向同级政府和上级医保部门报送工作进展。2.民政部门：负责特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、低收入人口的认定和动态管理，及时推送救助对象名单，配合开展因病致贫重病患者认定工作，对经医疗救助后生活仍有困难的群众给予临时生活救助。3.乡村振兴部门：负责返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口的认定和动态管理，及时推送救助对象名单，配合开展因病致贫风险监测处置工作。4.财政部门：负责医疗救助资金的筹集、拨付和监管，保障经办机构工作经费，确保救助资金按时足额到位。5.卫生健康部门：负责定点医疗机构医疗服务行为监管，规范诊疗流程，推进分级诊疗，督促医疗机构落实困难群众就医优惠政策，降低医疗成本。6.税务部门：负责救助对象基本医保保费征缴工作，配合医保部门做好参保扩面，确保困难群众应保尽保。7.乡镇（街道）：负责医疗救助政策宣传、申请受理、初审上报、入户核查等工作，每个乡镇（街道）至少配备1名专职医疗救助经办人员，每个行政村（社区）配备1名医保协管员。八、工作保障措施（一）加强组织领导成立由市政府分管领导任组长，医保、民政、乡村振兴、财政、卫生健康、税务等部门负责人为成员的医疗救助兜底保障工作领导小组，定期召开联席会议，研究解决工作中的重大问题。