《医疗保障基金使用监督管理条例》试题及答案

《医疗保障基金使用监督管理条例》试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的施行日期是（）。A.2020年5月1日B.2021年1月1日C.2021年5月1日D.2022年1月1日2.制定《医疗保障基金使用监督管理条例》的根本目的是（）。A.规范医疗保障经办机构服务行为B.加强医疗保障基金使用监督管理C.保障基金安全，促进基金有效使用D.维护公民医疗保障合法权益3.本条例所称医疗保障基金是指由（）依法设立的用于公民医疗保障的专项基金。A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.统筹地区人民政府D.国家4.（）负责全国医疗保障基金使用监督管理工作。A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.国务院财政部门D.国务院审计机关5.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（），规范医药服务行为。A.年度考核制度B.集体谈判协商机制C.综合绩效管理制度D.长期战略合作关系6.定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当核验其（），做到人证相符。A.身份证件B.医疗保障凭证C.参保缴费证明D.病历资料7.参保人员应当持本人（）就医、购药，并主动出示接受查验。A.社会保障卡B.医疗保障凭证C.居民身份证D.户口簿8.医疗保障基金支付范围由（）医疗保障行政部门依法组织制定。A.县级B.市级C.省级D.国家9.定点医药机构发生重大违法违规行为，医疗保障经办机构可以（）。A.处以罚款B.暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务C.吊销其执业许可证D.移送司法机关10.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施不包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.查封、扣押相关财物D.冻结银行账户11.违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予（）。A.行政处罚B.治安管理处罚C.刑事处罚D.纪律处分12.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行（）。A.举报B.投诉C.控告D.举报、投诉13.医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予（）。A.警告B.记过C.处分D.开除14.对于骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下15.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算（）。A.1个月至3个月B.3个月至6个月C.6个月至12个月D.12个月以上二、多项选择题（每题2分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的立法依据包括（）。A.《中华人民共和国社会保险法》B.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》C.《中华人民共和国药品管理法》D.《中华人民共和国行政处罚法》2.医疗保障基金使用监督管理应当坚持的原则包括（）。A.合法、安全、公开、便民B.政府主导、社会监督C.预防与查处相结合D.权责一致、激励约束并重3.下列属于本条例所称的医疗保障经办机构的有（）。A.医疗保险事业管理中心B.社会保险基金管理中心C.负责城乡居民基本医疗保险经办管理的机构D.负责医疗救助经办管理的机构4.定点医药机构及其工作人员应当遵守的规定包括（）。A.提供合理、必要的医药服务B.按照诊疗规范提供医疗服务和药品C.不得分解住院、挂床住院D.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施5.参保人员应当遵守的规定有（）。A.持本人医疗保障凭证就医、购药B.不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品C.不得重复享受医疗保障待遇D.不得伪造、变造证明材料骗取医疗保障基金6.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查的单位和个人应当配合，如实提供（）。A.相关资料和信息B.财务账簿C.电子数据D.有关情况说明7.医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展（）等相关工作。A.医疗保障行政执法B.医疗保障基金使用监督检查C.药品和医用耗材集中采购D.医疗保障经办服务8.违反本条例规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务（）。A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施9.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.虚构医药服务项目C.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算D.为非定点医药机构提供刷卡记账服务10.对医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员的违法违规行为，（）有权依法进行监督。A.监察机关B.审计机关C.财政部门D.新闻媒体和社会公众三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）2.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。（）3.参保人员可以将其医疗保障凭证出租、出借给他人使用。（）4.医疗保障行政部门可以聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展监督检查。（）5.医疗保障行政部门发现涉嫌欺诈骗保行为，必须移送公安机关处理。（）6.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。（）7.对举报欺诈骗取医疗保障基金行为并查证属实的举报人给予奖励，具体办法由统筹地区人民政府制定。（）8.定点医药机构因违反协议被暂停或者解除协议的，其医师、药师等相关责任人员的服务资格不受影响。（）9.医疗保障行政部门实施查封、扣押等行政强制措施，应当履行法律规定的程序。（）10.本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及其监督管理。（）四、填空题（每空1分，共15分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》共_____章_____条。2.医疗保障基金使用监督管理实行_____监管与社会监督相结合。3.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用的_____工作。4.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人_____使用。5.医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和_____，建立执法协作机制。6.医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门开展_____检查。7.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等，医疗保障行政部门可以予以_____、封存。8.违反条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由_____等行政部门责令追回。9.医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额_____倍以上_____倍以下的罚款。10.违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担_____责任。11.定点医药机构通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额_____倍以上_____倍以下的罚款。12.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予_____。五、简答题（每题5分，共20分）1.简述医疗保障经办机构应当履行的职责。2.定点医药机构在提供医药服务时，有哪些禁止性行为？（至少列举五项）3.医疗保障行政部门实施监督检查，可以依法采取哪些措施？4.简述对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励制度的主要内容。六、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：某市医保局在例行检查中发现，A医院存在以下行为：1.将一些实际未住院的参保人员信息录入系统，办理虚假住院，套取医保基金；2.将医保目录外的药品串换为目录内药品进行报销；3.对部分患者进行不必要的昂贵检查项目。经核查，上述行为共造成医保基金损失85万元。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：1.A医院的行为属于何种性质？违反了条例哪些具体规定？2.医疗保障行政部门应对A医院作出何种处理？案例二：参保人员李某，将自己的社会保障卡（医保卡）长期交给其经营药店的朋友王某使用。王某利用该卡，通过虚构购药记录、串换药品等方式，多次刷卡结算，骗取医保基金共计12万元。后经他人举报案发。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》回答以下问题：1.李某和王某的行为分别违反了条例哪些规定？2.对李某和王某应分别承担何种法律责任？答案及解析一、单项选择题1.C。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行。2.D。解析：条例第一条明确规定，为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律，制定本条例。根本目的是维护公民合法权益。3.D。解析：条例第二条规定，本条例所称医疗保障基金，是指由国家依法设立的用于公民医疗保障的专项基金。4.B。解析：条例第五条规定，国家医疗保障局负责全国医疗保障基金使用监督管理工作。5.B。解析：条例第十一条规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制。6.B。解析：条例第十五条规定，定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当核验其医疗保障凭证。7.B。解析：条例第十九条规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药。8.D。解析：条例第十三条规定，医疗保障基金支付范围由国家医疗保障行政部门依法组织制定。9.B。解析：条例第三十八条规定，定点医药机构有重大违法违规行为的，医疗保障经办机构可以暂停其涉及医疗保障基金使用的医药服务。10.D。解析：条例第二十七条规定了监督检查可采取的措施，包括进入现场、询问、查阅复制资料、录音录像、对可能转移隐匿的资料予以查封扣押等，但未包括直接冻结银行账户，冻结账户需符合其他法律如《行政强制法》的规定。11.B。解析：条例第四十七条规定，违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚。12.D。解析：条例第十六条规定，任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。13.C。解析：条例第四十五条规定，对滥用职权等行为，依法给予处分。14.B。解析：条例第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。15.B。解析：条例第四十一条规定，参保人员将凭证交由他人冒名使用，暂停其联网结算3个月至6个月。二、多项选择题1.AB。解析：条例第一条明确，依据是《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》。2.ACD。解析：条例第三条规定了合法、安全、公开、便民的原则，以及预防与查处、权责一致、激励约束并重的原则。B项“政府主导、社会监督”是工作方式，非基本原则的完整表述。3.ACD。解析：条例第四十八条对医疗保障经办机构有明确定义，包括A、C、D选项。B项“社会保险基金管理中心”可能涵盖养老、失业等，不特指医保经办。4.ABCD。解析：均符合条例第十五条、第十六条、第十七条对定点医药机构及其工作人员的要求。5.ABCD。解析：均符合条例第十九条、第二十条对参保人员的要求。6.ABCD。解析：条例第二十八条规定，被检查对象应当配合，如实提供相关资料和信息，财务账簿，电子数据等，有关情况说明也属于应提供的资料。7.AB。解析：条例第二十六条规定，可以委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法和医疗保障基金使用监督检查。8.ABCD。解析：均属于条例第三十八条规定的违规情形及相应罚则。9.ABCD。解析：均属于条例第四十条、第四十一条、第四十二条等条款明确的欺诈骗保行为。10.ABCD。解析：条例第四条规定了政府监督，第五条规定社会监督，结合相关法律，A、B、C、D均属于监督主体。三、判断题1.√。解析：符合条例第八条规定。2.√。解析：符合条例第十四条规定。3.×。解析：条例第十九条规定，参保人员不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。出租、出借属于违规。4.√。解析：符合条例第二十六条规定。5.×。解析：条例第二十九条规定，发现涉嫌欺诈骗保行为，符合应当移送公安机关的情形的，才移送。并非所有都必须移送。6.√。解析：符合条例第九条规定。7.×。解析：条例第二十五条规定，举报奖励办法由国家医疗保障行政部门会同财政部门制定。8.×。解析：条例第三十八条规定，暂停或解除协议的，医疗保障经办机构可以暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务费用结算，并可以不予支付相关责任人员经手的费用。9.√。解析：符合行政强制法的原则和条例相关规定精神。10.√。解析：符合条例第二条适用范围的规定。四、填空题1.五，502.政府3.管理4.冒名5.共享6.联合7.查封8.医疗保障行政、财政、卫生健康9.2，510.赔偿11.2，512.处分五、简答题1.答：医疗保障经办机构应当履行的职责包括：（1）建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（2）与定点医药机构建立集体谈判协商机制，签订服务协议，规范医药服务行为；（3）按照服务协议约定，及时结算和拨付医疗保障基金；（4）定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督；（5）对定点医药机构履行协议情况进行监督、管理和考核。2.答：定点医药机构在提供医药服务时，不得有下列行为：（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；（6）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（8）为非定点医药机构提供刷卡记账服务；（9）其他骗取医疗保障基金支出的行为。3.答：医疗保障行政部门实施监督检查，可以依法采取下列措施：（1）进入现场检查；（2）询问有关人员；（3）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（4）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（5）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以查封、扣押；（6）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（7）法律、法规规定的其他措施。4.答：对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励制度主要内容包括：（1）任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。（2）鼓励和支持新闻媒体、社会各界进行舆论监督。（3）对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。（4）举报奖励的具体办法由国家医疗保障行政部门会同国务院财政部门制定。（5）医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密，保护举报人的合法权益。六、案例分析题案例一：1.A医院的行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为。具体违反了以下规定：（1）办理虚假住院，违反了不得“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”以及“虚构医药服务项目”的规定（条例第四十条）。（2）将目录外药品串换为目录内药品报销，违反了不得“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的规定