2025 创面评估工具使用指南（中文版）+伤口测量与记录规范

2025创面评估工具使用指南（中文版）+伤口测量与记录规范前言创面评估是所有急性创伤、术后切口、慢性难愈溃疡、压疮损伤、糖尿病足创面、烧烫伤创面护理与诊疗工作的第一前置核心环节，也是精准判断创面损伤程度、研判愈合进展、科学选配伤口敷料、制定阶梯化护理方案、预判并发症风险、评估治疗护理效果的基础前提工作。创面评估工作绝非简单肉眼观察创面表面状态，而是依托标准化专用评估工具、规范化实操测量手法、统一化记录填报标准，对创面基底组织类型、损伤深浅层级、创面面积大小、潜行窦道范围、渗液性状体量、感染炎症程度、创周皮肤状态、创面疼痛等级及患者全身基础状况开展全方位、系统化、动态化的专业研判工作。当前各级医疗机构及养老照护机构创面护理普遍存在评估无专用工具、肉眼主观粗略判断、伤口测量手法随意不统一、记录内容简单模糊、复评频次缺失、前后数据无法对照比对等突出共性问题，直接导致创面分型判定偏差、敷料选用适配失误、护理方案调整滞后、创面愈合进度无法精准追踪、不良并发症发现延误，最终造成伤口愈合周期延长、慢性创面久治不愈、医疗护理成本额外增加，甚至诱发护患纠纷与护理质控扣分。2025版创面评估工具使用指南暨伤口测量与记录规范，整合国内创面修复专科最新专家共识、临床伤口造口护理循证实践标准、国家护理质控创面管理要求及各级医院实操落地经验修订编制，摒弃传统凭经验目测评估、随意估测尺寸、记录敷衍简化的落后粗放管护模式，统一临床主流专用创面评估工具标准化使用流程、伤口长宽深及潜行窦道精准测量实操手法、创面拍照留证规范标准、纸质与电子化护理记录统一填报细则，区分急性创面、慢性溃疡、压疮创面、糖尿病足创面差异化评估频次与测量要求，适配临床专科护理、基层医疗处置、养老长期照护、居家创面康复全场景应用，为临床医护人员、创面造口专科从业者、养老照护人员及基层护理工作者提供合规统一、实操性强、数据精准、闭环可追溯的创面评估测量与记录全流程依据，核心实现创面评估标准化、伤口测量精准化、护理记录规范化、愈合追踪可视化、创面管护同质化的临床质控总目标。第一章2025创面评估核心总则与基础评估原则1.1创面评估六大核心官方总则2025版创面评估工作严格遵循六大核心官方总则，所有创面无论大小深浅、急性慢性，必须全程对标总则执行，作为创面评估测量与记录工作的根本遵循。坚持评估先行无评不护总则，所有创面首次换药处置、护理方案制定、敷料选型适配前，必须完成完整标准化创面评估与精准测量，未完成评估测量不得开展任何创面护理操作，杜绝无依据盲目管护。坚持工具量化拒绝目测总则，所有创面尺寸、深度、潜行范围、疼痛等级、感染程度必须依托专用标准化评估测量工具量化判定，严禁仅凭肉眼主观估算、模糊描述，确保所有评估数据客观精准、可对照、可追溯。坚持动态复评全程追踪总则，创面评估并非单次完成终身不变，需根据创面愈合变化、感染波动、渗液增减、护理干预调整情况定时复评，急性期创面加密复评，慢性创面定期复评，创面状态变化随时复评，实时更新评估数据与护理方案。坚持全域评估内外兼顾总则，评估工作既要聚焦创面局部基底、创周皮肤、渗液感染等局部状态，也要同步兼顾患者血糖营养、免疫状态、基础慢病、活动能力等全身情况，内外结合综合研判创面愈合潜力。坚持统一规范同质标准总则，所有医疗机构及照护机构统一评估工具、统一测量手法、统一记录话术、统一填报格式，杜绝不同护理人员评估标准不一、记录表述各异，保障创面护理同质化质控管理。坚持据实记录闭环追溯总则，评估测量所得所有数据如实填报，不篡改、不省略、不简化，记录全程留痕，便于医护交接、疗效对比、质控核查及后续诊疗方案复盘调整。1.2基础通用前置评估必备要求开展任何创面评估测量工作前，必须落实三项前置基础准备要求，保障评估过程合规、数据精准、无交叉感染风险。第一为环境与用物准备，评估测量需在清洁消毒、光线充足的专用换药区域开展，避免强光逆光影响创面颜色观察，提前备好无菌测量尺、创面专用记录量表、消毒棉签、一次性防护用品、创面拍照专用标尺等必备工具，所有耗材一人一用一消毒，杜绝交叉污染。第二为患者体位与隐私防护准备，根据创面部位协助患者摆放舒适稳定、便于完整观察测量的专属体位，严格做好患者隐私遮挡保护，避免暴露隐私引发患者抵触情绪，提升评估配合度。第三为评估人员手卫生与防护准备，护理人员评估测量前严格执行标准手卫生规范，佩戴无菌口罩及一次性手套，接触感染性创面额外加强防护，避免医护与患者双向交叉感染，保障评估操作安全合规。第二章临床主流标准化创面评估工具详解及官方规范使用方法2.1TIME创面通用核心评估工具标准使用规范TIME创面评估工具是2025临床各级医院急性与慢性创面通用首选标准化基础评估工具，适配所有类型创面常规基础评估，适用性广、实操性强，核心围绕创面组织状态、炎症感染情况、创面moisture湿润渗液状态、创周皮肤边缘上皮化情况四大核心维度开展系统化评估，全面研判创面基础愈合条件。T代表创面基底组织评估，重点查看创面基底存活肉芽组织、坏死腐肉组织、干性焦痂组织占比情况，精准区分健康鲜红色肉芽、暗红色水肿肉芽、黄色腐肉坏死、黑色干性焦痂四种组织类型，明确各类组织在创面整体占比数值，为清创方式与敷料选型提供依据。I代表创面炎症与感染评估，细致观察创面及创周皮肤红肿范围、发热程度、脓液性状、异味轻重、疼痛反应，结合患者体温及炎性指标，区分无炎症、轻度炎症、中度感染、重度坏死感染四个等级，判定是否需要启用抗菌敷料及抗感染治疗。M代表创面渗液与湿润状态评估，量化判断创面二十四小时渗液量多少、渗液颜色性状、渗液粘稠度，区分无渗液干燥、少量渗液、中量渗液、大量渗液四级标准，精准匹配对应吸收能力的伤口敷料，规避创面干燥干裂或渗液浸渍问题。E代表创缘与上皮化愈合评估，查看创面边缘皮肤是否规整、有无内卷增厚、潜行破溃、浸渍发白、上皮爬行生长情况，判断创面愈合收口趋势，预判创面自然愈合潜力。使用时需按T、I、M、E固定顺序逐项评估，不遗漏任一维度，评估完成后同步记录各维度具体状态及分级结果，作为创面护理核心基线资料，每次换药复评均按同一顺序对照评估，动态观察创面好转或恶化变化趋势。2.2压力性损伤专用分期评估工具标准使用规范压力性损伤专用分期评估工具为骶尾部、骨骼凸起受压创面专属定制评估工具，严格按照国际及国内2025压疮质控统一分期标准，将压力性损伤分为一期至四期、不可分期、深部组织损伤六大类别，专属用于卧床失能患者受压创面精准分型评估，严禁与普通外伤创面混合评估。一期压力性损伤重点评估皮肤完整无破损、局部持续性泛红、按压不褪色、皮肤温度及质地异常变化，无需测量创面深度，重点记录泛红范围及受压部位。二期压力性损伤评估浅表表皮及真皮破损、水疱形成、浅表糜烂创面，重点研判创面浅表损伤程度，精准测量创面长宽尺寸，无需评估深部潜行。三期压力性损伤评估全层皮肤破损、皮下脂肪外露、无骨骼肌腱外露，重点测量创面深度及皮下潜行窦道范围，记录坏死组织占比。四期压力性损伤评估全层组织破损、骨骼肌腱肌肉外露、深部窦道空腔形成，全面评估创面深度、潜行范围、坏死组织量及感染程度。不可分期压力性损伤评估创面被干性焦痂或厚层腐肉完全覆盖，无法判断真实损伤深度，重点记录覆盖组织性状及软化清创需求。深部组织损伤评估皮肤完整但皮下深部组织损伤、皮肤发紫发黑、局部硬结疼痛，重点记录皮肤颜色变化及深部损伤范围。使用该工具时需结合创面外观、损伤深度、组织外露情况精准判定分期，不随意升级或降低分期，每次翻身复评同步核对分期变化，创面好转降级、加重升级均如实记录，匹配对应减压护理与创面修护方案。2.3糖尿病足创面专项分级评估工具标准使用规范糖尿病足创面专项分级评估工具专为糖尿病患者下肢足部慢性溃疡创面设计，结合血糖管控状态、足部血运循环、创面感染程度、组织坏死深度、足部功能受损情况开展综合分级评估，区分低危、中危、高危、极高危四个风险等级，同步研判创面是否存在缺血、感染、坏死三重高危问题。评估核心包含足部末梢皮肤颜色、皮温、足背动脉搏动、毛细血管充盈度等血运指标，创面坏死组织范围、感染扩散程度、有无骨髓炎风险等感染指标，足部麻木疼痛、感觉丧失程度等神经指标，同步结合患者血糖波动数值、营养状态综合判定创面愈合风险。低危糖尿病足仅浅表皮肤破损、无感染无缺血；中危创面浅表破溃伴轻度炎症、血运基本正常；高危创面深度溃疡伴感染渗脓、血运变差；极高危创面组织坏死发黑、合并感染缺血、有截肢风险。使用时需局部创面评估与全身血糖血运评估相结合，不单一查看创面表面，重点排查深部隐匿感染及末梢循环障碍，评估后精准分级，对应制定清创、抗感染、改善循环、血糖管控一体化护理方案，加密复评频次严防创面恶化截肢风险。2.4创面疼痛专项数字评估工具标准使用规范创面疼痛数字评估工具为创面护理人文评估必备配套工具，用于量化患者创面静息及换药操作时疼痛程度，精准适配各类创伤、术后、慢性创面疼痛评估，采用零至十分数字量化标准，零分为完全无痛，一至三分轻度疼痛不影响休息，四至六分中度疼痛影响睡眠活动，七至十分重度剧痛无法耐受。评估分为静息疼痛评估与换药操作疼痛评估两个维度，静息疼痛为患者卧床平静状态下创面自发疼痛感受，换药疼痛为创面清洁、清创、敷料撕扯更换操作过程中的峰值疼痛感受。评估时护理人员耐心引导患者根据自身真实体感对应打分，不主观替患者判定疼痛等级，疼痛数值精准记录在护理文书中，根据疼痛分值对症给予镇痛护理、舒缓干预及换药轻柔操作调整，疼痛分值偏高患者提前做好镇痛预处理，减轻患者创面护理不适感，提升护理配合度。第三章2025伤口标准化精准实操测量全流程统一规范3.1伤口长宽外径标准测量实操手法所有创面体表外径长宽测量统一采用无菌硬质公制厘米测量尺实操测量，杜绝软尺拉伸变形、手机估测、肉眼估算等不规范方式，测量全程遵循创面最长最宽正交测量原则，保障数据精准统一。测量创面长度时，找准创面上下两端最远边缘点位，测量尺贴合皮肤表面水平放置，不按压创面组织、不拉扯创缘皮肤，精准读取创面纵向最大直线距离数值，精确保留至小数点后一位。测量创面宽度时，垂直于长度测量方向，找准创面左右两侧最远边缘点位，同样水平贴合皮肤测量横向最大直线距离，读数标准与长度一致。无论创面形状是否规则、是否边缘凹凸不齐，均严格按照最长、最宽正交两点直线测量，不沿创面边缘曲线测量、不按创面目测中心测量，所有创面首次测量基准点位固定，后续每次复评测量均沿用同一基准点位，保障前后测量数据可精准对照，清晰判断创面扩大或缩小变化趋势。测量完成后即时记录精准数值，不后续回忆补记、不四舍五入粗略记录。3.2伤口深度标准测量实操手法创面深度测量针对有凹陷、缺损、空腔的深部创面，浅表糜烂擦伤无深度创面无需测量深度，统一采用无菌一次性棉签配合测量尺规范测量。取一根无菌干棉签，轻柔垂直伸入创面最深凹陷点位，轻轻抵达创面基底底部，不用力按压深部组织、不戳刺创面造成二次损伤，棉签停留固定不动，在与创缘皮肤平齐位置用手指做好标记，将棉签轻柔取出后，用标准测量尺测量棉签顶端至标记位置的垂直长度，即为创面精准深度数值。深度测量需选取创面多处最深点位分别测量，记录最大深度数值作为核心评估依据，深部创面需多点测量规避遗漏最深凹陷区域。测量过程全程动作轻柔，避免棉签触碰创面引发出血疼痛及肉芽损伤，每次复评深度测量均采用同一手法、同一最深点位对照测量，精准研判创面愈合变浅或加深变化情况。3.3创面潜行与窦道空腔标准测量实操手法创面潜行及窦道空腔为压疮、深部外伤、感染创面专属重点测量项目，潜行指创缘皮肤下方组织分离形成的隐匿腔隙，窦道为狭长深部盲管或贯通性通道，极易藏匿脓液坏死组织，目测无法观察，必须规范测量记录。潜行测量采用顺时针钟面定位记录法，以创面中心为钟心，按钟表十二点方位标注潜行位置，无菌棉签轻柔沿创缘皮肤下方潜行腔隙缓慢伸入，直至无法推进为止，标记伸入长度并测量数值，每个钟面方位逐一排查测量，记录每个点位潜行深度及最大潜行范围。窦道测量区分盲管窦道与贯通窦道，盲管窦道测量伸入深度与窦道直径，贯通窦道测量两端开口位置及全程长度，精准记录窦道走行方向与最深点位。所有潜行窦道测量严禁暴力强行伸入棉签，避免损伤深部血管神经及健康组织，测量后精准记录方位、深度、范围，为创面填塞引流及敷料适配提供精准依据，杜绝隐匿腔隙处置遗漏导致感染深藏复发。3.4创面面积标准核算与拍照留证规范创面面积核算统一采用长宽乘积基础核算方式，不规则创面按最长最宽测量数值核算基准面积，无需复杂几何测算，保障临床实操便捷统一，面积数值随长宽测量数据同步更新记录。创面拍照留证为创面评估可视化核心配套工作，所有首次评估、创面加重、换药周期节点、愈合出院阶段必须规范拍照存档，拍照统一遵循同一光线、同一角度、同一距离、同一公制测量标尺摆放标准。拍照时将标准厘米测量尺平行贴合创面旁侧皮肤，清晰显示刻度数值，镜头垂直对准创面中心拍摄，不倾斜、不逆光、不美颜滤镜，照片清晰呈现创面整体状态、创周皮肤及测量标尺，每张照片标注患者信息、拍摄日期时间及创面部位，电子化归档留存，便于医护对照查看、愈合前后对比、质控核查溯源。禁止无标尺随意拍照、远距离模糊拍照，杜绝照片无法对照参考失去评估意义。第四章创面多维专项细分评估实操细则4.1创面基底组织专项评估细则创面基底组织评估重点区分四类核心组织占比，按创面整体面积百分比量化记录，不模糊笼统描述。健康鲜红色肉芽组织质地坚实、触之易出血、生长鲜活，为创面愈合良好标志；暗红色水肿肉芽组织水肿虚浮、质地脆弱、渗液偏多，提示创面湿度过高循环不佳；黄色腐肉坏死组织质地松软、粘附创面、滋生细菌，为创面感染延迟愈合主要诱因；黑色干性焦痂组织质地干硬、覆盖创面、阻隔愈合，需先软化清创后方可修护。评估时肉眼结合棉签轻柔探查，精准判定各类组织占比，明确创面是以肉芽生长为主、坏死为主还是水肿为主，对应选择清创、保湿、抗菌、减压各类护理干预措施，每次复评重点观察坏死组织减少量与肉芽组织增生量。4.2创面渗液与感染专项评估细则创面渗液评估量化区分四级标准，无渗液为创面干燥无任何渗出痕迹；少量渗液为创面基底湿润、敷料轻微浸湿无外溢；中量渗液为创面明显渗液、敷料大面积浸湿需常规更换；大量渗液为渗液持续外溢、敷料快速饱和渗液渗漏。同步记录渗液性状，分为清亮浆液性、淡黄色炎性、黄色脓性、血性混合性、恶臭坏死性五类，渗液性状直接反映感染轻重程度。创面感染评估重点查看创周皮肤红肿范围、皮温升高情况、脓液异味轻重、创面疼痛加剧程度、患者全身体温及炎性指标，区分单纯局部炎症、浅表化脓感染、深部组织感染、全身感染败血症前兆，感染阳性即刻启动抗菌护理与专科诊疗联动，严防感染扩散恶化。4.3创周皮肤整体专项评估细则创周皮肤状态直接决定创面愈合速度与敷料固定效果，评估重点查看创周皮肤是否完整、有无浸渍发白、干燥脱皮、红疹过敏、水疱破损、色素沉着、硬结增厚、红肿蔓延等异常情况。浸渍发白多由渗液长期刺激导致，需强化皮肤隔离防护；红疹过敏多由敷料粘胶刺激引发，需更换低敏耗材；硬结增厚及创缘内卷提示创面愈合收口不良，需针对性保湿软化护理。创周皮肤评估与创面基底评估同等重要，创周皮肤损伤会直接扩大创面范围、延缓上皮爬行愈合，评估后同步做好皮肤修护防护，不只关注创面忽视周边皮肤管护。第五章不同类型创面差异化评估与复评频次规范5.1急性术后及外伤性创面评估频次急性手术切口、新鲜外伤性创面创面变化快、感染风险高，评估测量频次需加密管控。术后新鲜缝合切口首次术后即刻完成基础评估测量，术后二十四小时内每班复评一次，观察切口渗血红肿及愈合初始状态；术后稳定期每日换药同步评估复评；切口拆线前完成末次评估记录，拆线后愈合收尾阶段按需常规评估。急性外伤新鲜创面首次处置前必须完整评估测量，后续每日换药同步复评，创面结痂稳定后降低评估频次，重点防控早期感染与出血风险。5.2慢性难愈溃疡及压疮创面评估频次糖尿病足、下肢溃疡、深度压疮等慢性难愈创面愈合周期长、变化缓慢、易反复加重，实行定期固定周期评估复评规范。创面感染活动期每三日完成一次全面评估与精准测量；创面肉芽稳定生长期每周固定一次完整评估测量；创面愈合收口后期每两周评估复评一次；创面出现渗液增多、红肿加重、坏死扩大等异常变化时，即刻临时加急复评，动态调整护理及敷料方案，杜绝慢性创面长期不评估、变化不知情的粗放管护。第六章纸质病历与电子化护理记录统一标准化填报规范6.1纸质护理文书统一记录话术规范纸质创面护理记录严格遵循客观、精准、简短、统一原则，杜绝主观模糊描述、口语化表述、笼统敷衍记录，所有记录必须包含创面部位、测量精准数值、基底组织状态、渗液分级、感染情况、创周皮肤状态、疼痛分值、护理处置措施八大核心要素。统一规范记录话术，不使用创面差不多好转、皮肤稍有发红、渗液不多等模糊表述，必须如实记录具体尺寸、组织占比、渗液等级、疼痛分值。记录字迹清晰工整、无涂改、无补填、无遗漏，每次评估测量完成即时记录，不延后集中补记，医护交接同步核对创面评估记录，保障纸质文书闭环可追溯。6.2电子化护理系统统一录入规范电子化创面护理录入严格对标纸质记录标准，数据同步一致、表述统一规范，按系统固定模块逐项精准填报创面尺寸