中国成人脓毒症诊疗指南 (2025 版)

中国成人脓毒症诊疗指南(2025版)前言脓毒症是临床各类感染诱发的危及生命的全身性宿主反应失调综合征，绝非普通重症感染或单纯炎症发热，是感染引发机体免疫炎症、凝血微循环、神经内分泌多系统序贯紊乱，进而导致多器官功能损伤衰竭的致命性重症临床症候群，也是我国各级医院急诊抢救室、重症监护病房收治率最高、病死率居高不下、医疗负担最重的核心危重症之一。无论初始感染灶位于肺部、腹腔、泌尿系、皮肤软组织、创面手术切口还是血管导管相关部位，只要感染触发机体失控性炎症免疫失衡与器官功能序贯损害，即可进展为脓毒症，若早期识别滞后、干预救治不及时，会短时间内快速恶化进展为脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，最终导致患者死亡。当前我国成人脓毒症院内整体病死率居高不下，ICU重症脓毒症患者死亡风险更为突出，且存活患者远期常遗留长期认知减退、躯体功能衰弱、反复再入院等后遗症，严重损害患者远期生活质量，持续加重家庭与社会医疗经济负担。长期以来，我国各级医疗机构脓毒症临床诊疗普遍存在诸多突出短板与同质化诊疗乱象，临床工作重感染后期重症抢救、轻院前急诊早期筛查预警；重单纯抗菌药物抗感染治疗、轻免疫炎症失衡与微循环灌注核心纠正；重单一器官对症支持、轻多系统一体化协同救治；重液体快速大量输注复苏、轻液体精细化滴定与过负荷危害防控；重常规固定方案用药、轻病原精准靶向治疗与个体化病情适配；基层医疗机构识别能力薄弱、黄金救治时间错失、抗菌药物盲目广谱联用、血管活性药物使用时机与剂量不规范、器官支持时机滞后、后期康复随访缺位，大量本可早期逆转、有效救治的脓毒症患者因诊疗不规范、干预不及时错失最佳救治窗口，导致病情持续恶化、救治预后不佳。近年来，全球脓毒症诊疗循证理念持续迭代升级，脓毒症管理彻底告别以往单纯抗感染、大量补液、对症维持的传统粗放救治模式，全面进入早期快速识别预警、黄金时间精准复苏、病原学快速溯源精准抗感染、微循环与免疫炎症双调控、多器官功能阶梯化支持、液体血流动力学精细化滴定、远期康复全程随访的规范化精准救治全新阶段。2025版中国成人脓毒症诊疗指南由中华医学会重症医学分会联合中华医学会感染病学分会、急诊医学分会、临床药学专业委员会、全国脓毒症多学科协作组权威专家共同修订编制，深度吸纳近两年国内外脓毒症最新临床循证研究成果，贴合我国本土成人脓毒症发病特点、感染病原谱流行特征及各级医疗机构临床诊疗实操能力，重点新增社区与医院获得性脓毒症分层识别标准、急诊院前及入院一小时黄金救治硬性规范、液体复苏个体化滴定与过负荷精准防控细则、血管活性药物早期启动阶梯使用规范、病原学快速送检与抗菌药物降阶梯精准施治流程、脓毒症凝血病与微循环障碍专项干预策略、多器官功能差异化支持救治方案、老年衰弱及慢病基础人群专属适配诊疗细则、脓毒症存活患者远期康复随访与后遗症干预规范。本版指南彻底摒弃以往脓毒症诊疗重治晚防、重药轻评、重补轻控、同质化粗放救治的传统管理弊端，统一成人脓毒症及脓毒性休克标准化核心定义、发病病理免疫失衡机制、全场景早期筛查识别预警规范、一小时集束化初始复苏救治原则、阶梯化精准抗感染诊疗规范、血流动力学与液体精细化管理核心标准、多器官功能一体化支持救治细则、特殊高危人群差异化专属诊疗方案及临床实操高危误区永久规避准则，兼顾三甲综合医院、专科ICU、基层医疗机构全诊疗场景适配，循证依据扎实、临床实操指导性强、落地执行简单易行，为全国各级临床医师、急诊重症医护人员、临床药师及康复管理从业者提供成人脓毒症全流程标准化、同质化、精准化权威诊疗依据，核心实现脓毒症早期快速识别、黄金时间规范干预、重症病情有效逆转、器官损伤最小化、病死率持续下降、远期预后全面改善的终极救治目标，全面规范我国成人脓毒症临床规范化同质化诊疗整体水平。第一章核心定义、发病病理机制与总体诊疗核心总则1.12025版中国成人脓毒症标准化分级核心定义本指南严格依据国际通用Sepsis-3核心标准结合我国临床诊疗实际，统一本土化成人脓毒症、脓毒性休克标准化分级定义，杜绝临床概念混淆、误诊漏诊、救治层级错位。成人脓毒症核心定义为各类明确或疑似感染前提下，机体宿主免疫炎症反应失衡失控，引发序贯性器官功能损伤衰竭，通过序贯器官衰竭评分判定存在急性器官功能损害，排除非感染因素导致的炎症反应与器官损伤，是感染诱发的致命性全身重症综合征，区别于普通局部感染、轻症全身性炎症反应综合征，核心关键不在于感染本身轻重，而在于机体宿主反应失调与器官损害发生。脓毒性休克为脓毒症最危重进展阶段，特指脓毒症经充分液体复苏后仍存在持续性低血压，需依赖血管活性药物维持基础平均动脉压，同时伴随细胞代谢严重紊乱、组织灌注持续不足，死亡风险显著高于普通脓毒症，属于临床最高危急危重症，必须即刻启动最高级别集束化抢救干预。同步明确非脓毒症感染性炎症状态界定标准，仅存在发热、炎症指标升高但无器官功能损伤、无灌注异常，仅需常规抗感染对症治疗，无需按照脓毒症强化复苏与重症救治，避免过度诊疗与医疗资源浪费。指南着重强调，临床判断脓毒症不以发热体温高低、感染灶大小为依据，核心以器官功能损伤与宿主反应失调为核心判定标准，实现精准分层、分级施治。1.2脓毒症免疫炎症失衡与多器官损伤核心病理机制脓毒症发病核心病理根源并非细菌病原体直接侵袭损伤，而是感染诱发机体免疫炎症系统过度激活与免疫抑制双向失衡，炎症风暴与抗炎反应同步紊乱，引发全身微循环障碍、内皮细胞损伤、凝血纤溶系统紊乱、菌群代谢失调，最终导致多器官序贯性功能衰竭。病原体入侵人体后释放各类毒素抗原，激活机体免疫细胞大量释放炎症因子，形成失控性炎症风暴，损伤全身血管内皮屏障，导致血管扩张、通透性增加、有效循环血量锐减、组织微循环灌注不足，全身组织细胞缺氧代谢紊乱；后期机体代偿性启动抗炎免疫抑制状态，免疫力快速下降，继发二次感染与院内耐药菌定植感染，形成炎症损伤与免疫低下恶性循环。微循环灌注不足与内皮凝血损伤持续进展，依次诱发肺、心、肾、肝、脑、凝血系统多器官功能序贯损害，早期仅为功能性损伤，晚期进展为不可逆器官坏死衰竭，常规救治难以逆转。老年、基础慢病、肿瘤术后、免疫力低下人群免疫调节能力薄弱，失衡反应更为剧烈，器官损伤进展速度更快、救治逆转难度更大，必须早期源头干预阻断病理进展链条。1.3脓毒症诊疗一体化五大核心管理总则2025版指南确立中国成人脓毒症诊疗五大刚性核心总则，所有临床筛查、复苏、抗感染、器官支持全流程工作必须全程严格遵循、不折不扣落地执行。第一，早筛早识、即刻预警原则，所有感染高危患者常规常态化脓毒症筛查，疑似病例即刻启动救治预警，绝不延误黄金干预时间；第二，黄金一小时、集束化救治原则，疑似确诊脓毒症及脓毒性休克患者，入院即刻启动一小时集束化复苏救治，同步完成复苏、抗感染、病原送检、血流动力学管控核心举措；第三，感染源头管控、精准抗感染原则，快速定位感染原发灶、及时引流清创去除感染源头，病原学送检优先，抗菌药物精准阶梯化施治，杜绝盲目广谱滥用；第四，血流动力学精细化、液体个体化滴定原则，摒弃大量补液粗放复苏，按需精准补液、动态评估液体反应性，严控液体过负荷危害，血管活性药物早期按需规范使用；第五，器官支持阶梯化、防重于治原则，早期保护器官功能、轻度损伤阶梯干预，重度损伤精准替代支持，兼顾救治与远期康复，避免器官不可逆损伤。五大总则贯穿脓毒症早期识别、急性期救治、病情稳定恢复期、远期康复随访全周期，是所有脓毒症临床诊疗工作的根本遵循。第二章成人脓毒症分层早期筛查、快速识别与高危预警规范2.1门诊急诊入院全程常态化强制筛查制度指南硬性明确所有存在明确或疑似感染的成人患者，无论就诊门诊、急诊、普通病房还是ICU转入，一律落实脓毒症常态化强制筛查制度，做到不漏筛、不迟筛、不错筛，实现脓毒症早发现、早预警、早干预。筛查重点覆盖肺部感染、腹腔感染、泌尿系重症感染、皮肤软组织坏死感染、手术术后创面感染、血管导管相关感染、胆道胰腺感染等各类感染高危人群，重点强化老年高龄、糖尿病、慢性心肺肾病、肿瘤化疗、术后卧床、免疫力低下等高风险人群加密筛查频次。筛查工作由临床医护首诊即刻完成，快速评估意识状态、呼吸循环基础体征、器官功能基础指标，快速判定脓毒症疑似风险等级，低风险患者常规抗感染治疗动态观察，中高风险疑似病例即刻启动脓毒症专项处置流程，转入监护区域密切监护，做好抢救准备，杜绝首诊忽视、筛查流于形式导致病情隐匿恶化。2.2快速床旁临床识别与早期预警核心临床表现成人脓毒症早期临床识别不以单一发热症状为判定依据，重点关注意识、呼吸、循环、组织灌注四大维度异常预警表现，实现床旁快速直观识别。意识状态异常包括患者突发神志淡漠、嗜睡烦躁、定向力丧失、精神萎靡、意识模糊，无中枢神经系统原发疾病前提下突发神经精神异常，是老年脓毒症最常见早期首发表现；呼吸功能异常以呼吸急促、呼吸困难、氧合下降、呼吸浅快为核心，肺部感染及肺外感染均可诱发急性肺损伤，为脓毒症早期高发器官损害；循环灌注异常表现为心率持续增快、血压波动下降、肢端湿冷、皮肤花斑、尿量明显减少，是微循环灌注不足核心直观征象；全身代谢异常包括不明原因血糖波动、乳酸升高、持续低热或高热不退、炎症指标骤升，多项指标联合异常即可高度疑似脓毒症。临床只要感染患者出现任意两项核心预警表现，无需等待化验结果完全回报，即刻按照脓毒症启动干预流程，绝不等待观望延误救治时机。2.3器官功能评分与实验室指标联合精准研判规范床旁临床识别基础上，同步结合器官功能评分与核心实验室指标联合精准研判，明确脓毒症疑似及确诊层级。序贯器官衰竭评分作为脓毒症核心判定量化依据，快速评估呼吸、循环、肾脏、肝脏、凝血、神经六大器官功能状态，评分达标即可确诊脓毒症器官功能损伤；核心实验室指标重点监测血乳酸、炎症标志物、肝肾功能、凝血功能、血气分析，血乳酸升高是组织灌注不足、预后不良的核心独立预警指标，数值越高提示病情越危重、死亡风险越高。指南明确禁止仅凭单一炎症指标升高确诊脓毒症，必须结合临床感染背景、器官功能损伤、灌注指标综合研判，避免单一化验数值误判导致过度诊疗或漏诊延误，确保识别研判精准贴合患者真实临床病情。第三章脓毒症一小时黄金集束化初始复苏救治核心规范3.1黄金一小时集束化救治硬性执行制度2025版指南强化脓毒症黄金一小时救治刚性要求，所有疑似及确诊成人脓毒症、脓毒性休克患者，从首诊识别预警时刻算起，一小时内必须同步完成病原学标本送检、广谱抗菌药物启动使用、初始液体复苏实施、血流动力学监测建立、乳酸基线检测五大核心救治举措，绝不简化流程、绝不拖延执行、绝不先行观察暂缓干预。黄金一小时是阻断脓毒症病理恶化链条、逆转灌注不足、遏制器官损伤进展的最关键窗口期，及时规范落实集束化举措可显著降低患者病死率，延迟干预会导致炎症风暴持续加重、微循环损伤不可逆、器官损害快速进展，后续救治难度成倍增加。各级医疗机构必须建立脓毒症快速救治绿色通道，简化流程、优先处置、专人负责，确保一小时集束化救治举措不折不扣落地落实，不走形式、不打折扣。3.2初始液体复苏个体化启动与快速实施规范脓毒症初始液体复苏核心目标为快速恢复有效循环血量、改善组织微循环灌注、纠正乳酸酸中毒，严格遵循快速起始、按需滴定、动态评估、避免过载的核心原则。确诊脓毒症尤其是乳酸升高、低血压灌注不足患者，即刻启动平衡晶体液为主初始液体复苏，优选临床常用平衡盐晶体液作为复苏首选液体种类，杜绝早期大量使用胶体液、含糖液体盲目复苏。初始复苏快速输注基础液体量，同步严密监测患者血压、心率、尿量、氧合、肺部体征及循环反应性，实时评估液体复苏耐受情况与扩容效果；严禁不评估反应性持续大量无限制补液，规避液体过负荷诱发肺水肿、心衰、腹腔高压等严重并发症。复苏过程根据患者实时血流动力学变化，随时调整补液速度与补液总量，病情灌注改善即刻放缓补液节奏，转为精细化限制性液体管理，兼顾复苏有效与脏器安全耐受。3.3血流动力学监测与组织灌注动态评估规范脓毒症救治全程建立规范化血流动力学动态监测体系，基础监测涵盖心率血压、血氧饱和度、尿量、肢端灌注、意识状态基础指标，重症脓毒症及脓毒性休克患者升级高级血流动力学监测，精准评估心功能、前负荷、后负荷、组织灌注水平。定期动态复查血乳酸指标，观察乳酸下降清除情况，乳酸快速下降提示复苏有效、灌注改善；乳酸持续升高或下降缓慢提示复苏不足、微循环障碍持续、病情危重，即刻调整复苏及血管活性药物方案。每日多次复评患者液体状态与循环灌注情况，区分液体复苏有效阶段与液体限制性管理阶段，精准把控补液与利尿平衡，避免前期复苏不足、后期液体过载双向风险。第四章脓毒症感染源头管控与阶梯化精准抗感染诊治规范4.1感染原发灶快速定位与外科源头引流清创规范抗感染救治核心根本在于快速去除感染源头，抗菌药物仅为辅助治疗手段，源头不控制、感染不清除，单纯依靠抗菌药物无法根治脓毒症。临床确诊脓毒症后第一时间快速排查肺部、腹腔、胆道、泌尿系、创面、导管、软组织等各类潜在感染原发灶，结合影像学、实验室、临床体征精准定位感染部位；存在脓肿积液积聚、坏死组织存留、消化道穿孔、胆道梗阻、坏死性软组织感染等需要外科干预的感染病灶，尽早实施穿刺引流、外科清创、手术解除梗阻、切除坏死组织等源头根治操作，越早引流清创干预，感染控制效果越好，脓毒症逆转概率越高。血管导管相关感染即刻拔除感染导管，泌尿系梗阻尽快解除梗阻引流尿液，腹腔脓肿及时穿刺置管引流，绝不拖延外科源头干预时机，为后续抗菌药物治疗筑牢基础。4.2病原学标本优先送检与精准溯源检测规范抗菌药物使用之前必须优先完成各类病原学标本采集送检，遵循先送检、后用药的硬性原则，杜绝先用药后送检、不送检盲目用药导致病原隐匿、药敏不明、用药无据。根据感染原发灶不同，针对性采集血液、痰液、腹腔积液、尿液、创面分泌物、导管尖端等对应临床标本，同步开展细菌真菌培养、菌种鉴定及药敏试验，必要时加做分子生物学快速病原检测，快速明确致病菌种类及耐药特征。标本采集严格遵循无菌操作规范，避免标本污染假阳性结果，确保病原检测精准可靠；对于危重脓毒症患者，无需等待培养结果即可启动经验性抗感染治疗，但必须完成标本前置送检，待病原药敏结果回报后即刻调整用药方案，实现经验治疗与精准靶向治疗有序衔接。4.3经验性初始抗感染与病原靶向降阶梯治疗规范脓毒症抗菌药物治疗严格遵循初始广谱足量经验覆盖、后期精准缩窄降阶梯的阶梯化用药原则，兼顾早期快速控炎与后期耐药防控双重目标。初始经验性抗感染根据感染部位、社区或医院获得性感染分型、当地病原耐药流行特征、患者基础免疫状态、肝肾功能情况，选用广谱强效抗菌药物，足量足频次给药，全面覆盖常见致病菌，快速控制感染炎症进展，避免初期抗菌力度不足导致病情持续恶化；待病原学培养及药敏结果回报、患者感染症状好转、炎症指标回落、病情稳定后，即刻实施抗菌药物降阶梯调整，缩窄抗菌药物覆盖谱、停用联合多余抗菌药物、更换窄谱针对性抗菌药物，杜绝长期广谱联用诱导细菌耐药、破坏机体菌群平衡。抗菌药物疗程根据感染严重程度、病灶清除情况、临床症状恢复、炎症指标转阴情况个体化确定，轻症脓毒症疗程适度缩短，重症复杂感染足疗程根治，避免疗程不足感染复发或过度长疗程用药诱发耐药及菌群失调。第五章脓毒性休克血管活性药物与血流动力学精细化管理规范5.1血管活性药物早期启动与一线优选使用规范脓毒性休克患者经充分初始液体复苏后仍持续性低血压、组织灌注不足，即刻早期启动血管活性药物维持目标血压，绝不单纯依靠大量补液维持血压，规避液体过负荷损伤。指南明确一线首选血管活性药物规范，优先选用经典一线升压药物作为基础维持用药，从小剂量起始缓慢滴定，逐步调整至目标平均动脉压，保障重要心脑肾脏器基础灌注；单一药物血压维持不佳、休克危重患者，按需联合二线血管活性药物协同使用，改善心功能与血管张力，纠正顽固低血压。血管活性药物全程采用微量泵匀速精准输注，严禁间断推注、随意调整剂量，严密监测血压心率波动，根据血压实时变化精细滴定剂量，维持血压平稳可控，避免血压剧烈波动加重脏器灌注损伤。5.2目标血压个体化精准适配滴定标准血管活性药物维持目标血压实行个体化差异化适配原则，不采用统一固定血压标准同质化管控。无基础高血压病史的普通成人脓毒性休克患者，维持基础目标平均动脉压保障脏器灌注即可；长期慢性高血压基础病史患者，适度上调目标血压水平，适配患者既往基础血压状态，避免血压过低导致脏器灌注不足、脑肾缺血损伤；老年衰弱、多基础慢病患者血压滴定循序渐进，避免血压骤升骤降，平稳过渡适配耐受状态。血压达标后持续精细化维持，病情好转休克纠正后，逐步缓慢梯度减量血管活性药物，绝不骤然停药导致血压反弹休克复发，平稳实现脱离血管活性药物循环支持。5.3液体过负荷识别与限制性液体后期管理规范脓毒症救治后期病情稳定后，核心转为限制性液体管理与液体负平衡调控，严控液体过负荷相关并发症。液体过负荷早期识别重点关注全身水肿、肺部湿啰音增多、氧合下降、尿量减少、体重异常增加、腹腔压力升高等征象，一旦出现即刻启动液体管控策略，严格限制非必要液体输注，按需合理使用利尿剂促进液体负平衡，减轻组织水肿与脏器压迫损伤。后期液体管理以维持有效循环、减轻器官水肿、促进脏器功能恢复为核心，精准把控出入量平衡，逐步消除前期复苏多余液体量，改善心肺肾功能与微循环状态，助力患者早日脱离重症监护与器官支持。第六章脓毒症多器官功能阶梯化一体化支持救治规范6.1急性肺损伤与呼吸衰竭呼吸支持阶梯化管理脓毒症相关急性肺损伤及呼吸窘迫综合征实行呼吸支持阶梯化递进管理，从无创到有创、从低强度到高强度逐步适配，避免过度支持或支持不足。轻症氧合下降患者优先常规氧疗、体位护理、肺保护通气基础干预；中度呼吸衰竭患者尽早启动无创呼吸支持，改善氧合通气，避免病情加重气管插管；重度呼吸衰竭无创效果不佳患者及时气管插管有创机械通气，严格遵循肺保护性通气策略，小潮气量通气、限制平台压、适度呼气末正压适配，减少肺部气压伤与肺损伤；极重度难治性低氧血症患者按需实施俯卧位通气、肺复张等专项救治措施，必要时联合高级呼吸支持手段。呼吸支持全程兼顾肺保护与原发病治疗，病情好转逐步阶梯降级支持，尽早脱机拔管，减少机械通气相关并发症。6.2急性肾损伤肾脏替代治疗精准启动与管理脓毒症诱发急性肾损伤为高发常见并发症，实行早期肾保护、重症精准肾脏替代治疗差异化管理。轻症肾损伤以液体优化、改善肾灌注、停用肾损伤药物、对症护肾治疗为主，严密监测肾功能与尿量变化，促进肾功能自行恢复；重度肾损伤伴严重酸碱失衡、电解质紊乱、液体过负荷、氮质血症严重患者，精准启动肾脏替代治疗，优选适配透析模式，个体化调整治疗剂量与治疗时长，持续平稳替代肾功能，纠正内环境紊乱。肾脏替代治疗不盲目过早启动，也不拖延延误救治，严格把控启动指征与停机时机，肾功能好转即刻逐步减量停机，避免过度替代治疗与治疗滞后。6.3脓毒症凝血病、心功能损伤及多脏器综合支持规范针对脓毒症相关凝血病、心功能抑制、肝功能损伤、脓毒症脑病等多器官并发症，实行一体化综合对症支持救治。凝血功能紊乱患者精准评估出血与血栓风险，差异化开展抗凝或止血干预，避免盲目抗凝诱发出血或抗凝不足诱发血栓栓塞；心功能抑制患者优化容量管理、调整血管活性药物、改善心肌代谢，保护心功能稳定；肝功能损伤患者保肝对症治疗、规避肝损伤药物、维持凝血合成功能；脓毒症脑病患者以源头控感染、改善脑灌注、镇静镇痛适度调控、纠正内环境紊乱为主，无需特殊精神类药物干预，原发病好转后脑病同步逐步恢复。多器官支持核心以治疗脓毒症原发病为根本，对症辅助保护脏器功能，避免单一器官对症忽视整体救治。第七章老年衰弱及特殊基础疾病脓毒症人群差异化诊疗规范7.1老年高龄衰弱成人脓毒症专属诊疗管护规范老年高龄、身体衰弱、基础慢病繁多、免疫力低下成人脓毒症患者，诊疗核心以早期识别优先、小剂量用药适配、脏器安全耐受、温和梯度干预为首要原则。老年脓毒症早期症状隐匿，多无典型发热炎症表现，仅以意识淡漠、食欲下降、活动减少为首发症状，必须加密筛查频次、提前预警干预；抗菌药物、血管活性药物全部小剂量起始，缓慢滴定调整，避免常规剂量诱发脏器损伤与不良反应；液体复苏温和适度，严控补液速度与总量，严防心衰肺水肿并发症；器官支持阶梯降级使用，尽早脱离机器辅助，减少重症相关并发症；强化人文护理与基础管护，兼顾救治安全与老年患者耐受度，平稳促进病情康复。7.2慢性心肺肾病基础病脓毒症患者个体化适配规范合并慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病长期维持治疗的脓毒症患者，诊疗全程兼顾基础慢病管控与脓毒症救治双重需求。心功能不全患者严格精细化液体管理，严控补液负荷，优先保护心功能，避免复苏诱发心衰加重；慢性呼吸疾病患者呼吸支持提前干预，阶梯化通气适配，减少呼吸衰竭恶化风险；慢性肾病患者抗菌药物及各类治疗药物精准调整剂量，规避药物蓄积肾损伤，肾脏替代治疗按需适时启动，平衡脓毒症救治与慢病基础管理，避免单一救治脓毒症忽视基础慢病导致病情反复。7.3术后肿瘤免疫低下脓毒症患者专项救治规范外科大手术后、肿瘤化疗后、免疫抑制治疗免疫低下脓毒症患者，感染