安宁疗护需求调查问卷

安宁疗护需求调查问卷一、个人基本信息1.您的性别是？A.男B.女2.您的年龄是？A.1825岁B.2635岁C.3645岁D.4655岁E.5665岁F.65岁以上3.您的职业是？A.公务员/事业单位人员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.退休人员F.学生G.其他（请注明）____________________4.您的文化程度是？A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上5.您的月收入水平（可支配收入）是？A.2000元以下B.20015000元C.50018000元D.800112000元E.12001元以上6.您所在的地区是？A.一线城市B.二线城市C.三线城市D.四线及以下城市E.农村二、对安宁疗护的认知情况1.您是否听说过“安宁疗护”？A.是B.否若选A，请继续回答以下问题；若选B，请跳至第三部分。2.您是通过什么渠道了解到安宁疗护的？（可多选）A.医疗机构宣传B.媒体报道（电视、网络、报纸等）C.亲友介绍D.社区宣传E.学校教育F.其他（请注明）____________________3.您对安宁疗护的了解程度如何？A.非常了解，清楚其概念、服务内容和流程B.比较了解，知道大概的概念和主要服务C.略有了解，只听说过这个名词D.了解很少，只知道和临终关怀有关4.您认为安宁疗护的主要目的是什么？（可多选）A.缓解患者身体疼痛B.提供心理和精神支持C.提高患者临终生活质量D.帮助患者平静、有尊严地离世E.减轻患者家庭的经济和精神负担F.其他（请注明）____________________5.您觉得安宁疗护服务应该涵盖哪些方面？（可多选）A.疼痛及症状控制B.心理疏导C.灵性关怀D.家属心理支持E.志愿者陪伴服务F.出院后随访服务G.其他（请注明）____________________三、自身或亲友的健康状况与需求1.您或您身边的亲友是否有患有严重疾病（如癌症晚期、严重心脑血管疾病等）且预计生存期较短的情况？A.是B.否若选A，请继续回答以下问题；若选B，请跳至第四部分。2.患者目前处于疾病的哪个阶段？A.早期，病情相对稳定B.中期，病情有一定进展C.晚期，病情严重且预后较差D.终末期，生命即将结束3.患者目前接受的治疗方式主要是？A.积极的抗癌治疗（手术、化疗、放疗等）B.姑息治疗，以缓解症状为主C.保守治疗，维持基本生命体征D.未接受任何治疗4.在患者的治疗过程中，您认为最突出的问题是什么？（可多选）A.身体疼痛难以控制B.心理压力大，情绪低落C.经济负担重D.缺乏专业的护理和照顾E.对疾病的认知和应对能力不足F.其他（请注明）____________________5.对于目前患者的治疗和护理情况，您的满意度如何？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意6.如果有安宁疗护服务，您是否会考虑让患者接受？A.一定会B.可能会C.不确定D.可能不会E.一定不会7.您选择或不选择安宁疗护服务的原因是什么？（可多选）选择原因：A.能缓解患者身体疼痛B.提供心理和精神支持C.提高患者生活质量D.减轻家庭经济负担E.让患者有尊严地离世F.其他（请注明）____________________不选择原因：A.对安宁疗护不了解，不信任B.担心影响患者的积极治疗C.传统观念难以接受D.费用过高E.缺乏专业的服务机构F.其他（请注明）____________________四、对安宁疗护服务的期望与态度1.您认为安宁疗护服务最适合在以下哪种场所提供？（可多选）A.专门的安宁疗护机构B.综合医院的安宁疗护病房C.社区卫生服务中心D.患者家中E.养老院F.其他（请注明）____________________2.如果您或您的亲友需要安宁疗护服务，您希望服务团队的组成人员包括哪些？（可多选）A.医生B.护士C.心理咨询师D.营养师E.志愿者F.宗教人士（根据患者需求）G.其他（请注明）____________________3.您认为安宁疗护服务的费用应该如何支付？（可多选）A.医疗保险报销B.个人自费C.慈善捐赠D.政府补贴E.商业保险F.其他（请注明）____________________4.您能接受的安宁疗护服务的月费用大概是多少？A.2000元以下B.20015000元C.50018000元D.800112000元E.12001元以上5.您认为政府在安宁疗护服务的推广和发展中应该承担哪些责任？（可多选）A.制定相关政策和法规，规范服务标准B.加大财政投入，支持服务机构建设C.开展安宁疗护知识的普及宣传D.培养专业的安宁疗护人才E.建立监督和评估机制，保障服务质量F.其他（请注明）____________________6.您是否愿意参与安宁疗护相关的志愿者活动？A.非常愿意B.愿意C.不确定D.不愿意E.非常不愿意7.如果您愿意参与志愿者活动，您希望提供哪方面的服务？（可多选）A.陪伴患者聊天B.协助医护人员进行简单护理C.为患者组织文化娱乐活动D.为患者和家属提供心理支持E.其他（请注明）____________________五、传统观念与社会支持1.您对“死亡”的看法是？A.是自然的生理过程，应坦然面对B.比较恐惧，不愿意过多提及C.认为应该尽一切可能延长生命D.其他（请注明）____________________2.您所在的地区是否有关于安宁疗护的社会支持组织或团体？A.有B.没有C.不确定3.如果有社会支持组织提供安宁疗护相关的帮助和服务，您是否愿意接受？A.一定会B.可能会C.不确定D.可能不会E.一定不会4.您认为社会应该如何提高对安宁疗护的认知和接受度？（可多选）A.加强媒体宣传，普及安宁疗护知识B.在学校开展生命教育课程C.举办社区讲座和宣传活动D.鼓励公众参与安宁疗护志愿者活动E.树立正面的安宁疗护案例和榜样F.其他（请注明）____________________六、其他建议与意见1.您对安宁疗护服务还有其他的建议或意见吗？请详细说明。__________________________________________________________________________________________________________________