中国老年人维生素D缺乏管理指南重点2026

中国老年人维生素D缺乏管理指南重点2026维生素D作为人体必需的脂溶性维生素，主要参与钙磷代谢调控，对维护老年人骨骼肌肉系统的正常生理功能起着重要作用。维生素D缺乏在老年人群体中普遍存在，其缺乏不仅与老年人骨质疏松、骨折等骨骼系统相关疾病密切相关，还可能增加心血管疾病、糖尿病及部分癌症等骨骼外疾病的发生风险。据报道，世界范围内约有10亿人存在维生素D缺乏或不足的情况［1］。不同国家、不同种族之间的维生素D缺乏情况存在明显差异，其变化受纬度、生活环境、经济条件、基因多态性等因素的影响［2］。老年人由于生理特征的变化，通常对维生素D的合成和吸收能力较低，日常的阳光照射和饮食摄入往往无法满足其需求［3-4］。根据一项系统评价和荟萃分析，全球范围内老年人维生素D缺乏的发生率高达59.7%（95%CI：45.9~72.1）［5］。我国一项多中心研究显示，在我国高达71.9%的60岁以上老年人存在维生素D缺乏或不足［6］。因此，关注老年人维生素D的缺乏情况并采取相应的干预措施具有重要意义。为加强对老年人维生素D缺乏的防治与管理，由中华医学会老年医学分会、中国医师协会老年医学科医师分会组织，编写组对国内外关于维生素D的基础与临床研究进行全面回顾与分析，参照国内外最新相关指南、共识的基础上，结合我国国情撰写本指南。本指南遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［7］和国际实践指南报告规范（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）等指南制订指导文件，对广泛征集到的临床问题组织专家进行讨论，凝练形成11个关键的临床问题，对老年人维生素D营养状况评价的筛查、评估方法和防治管理作出了规范化建议，最终经过反复讨论形成17条关于老年人维生素D缺乏管理的循证医学推荐意见，以期为老年人维生素D营养状况评价及维生素D缺乏的防治提供切实可行的指导。第二章指南的制定过程与方法本指南制定依据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，符合《世界卫生组织指南制订手册》［8］和美国医学科学院临床实践指南定义［9］，参考卫生保健实践指南的报告条目RIGHT［10］进行指南的制定和撰写。一、指南的目的本指南旨在为中国老年人维生素D缺乏的防治与管理提出规范性建议，对医疗机构、基层和健康管理机构对老年人开展维生素D营养状况评价和防治提供指导。二、指南的目标人群年龄≥65岁的老年人群。三、指南的使用人群本指南适用于我国各级医疗机构中可能接触到老年人维生素D缺乏的医师，包括老年医学科、内分泌科、肾脏内科、风湿免疫科、骨科、临床药师、临床营养科等相关临床专科以及社区卫生服务中心的医师。四、指南的发起单位本指南由中华医学会老年医学分会、中国医师协会老年医学科医师分会发起。五、指南注册本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practiceguidelineregistration：PracticeGuidelineRegistrationforTransparency）完成双语注册（注册号：PREPARE-2024CN1118）。六、利益冲突声明指南指导委员会、指南制订工作组、证据评价组和指南评审小组所有成员均要求填写利益声明表，并对可能存在的利益冲突进行管理。本指南未接受任何基金资助。七、临床问题的确定及重要性评价编写组通过查阅老年维生素D缺乏相关文献，对国内外相关指南及高质量系统评价进行整理分析，并结合专家组成员多年临床经验，初步产生了老年维生素D缺乏相关临床问题，形成初始临床问题清单。八、临床问题解构与证据检索对于纳入的临床问题，按照人群、干预措施、对照和结局指标（population，intervention，comparison，andoutcome，PICO）原则进行合并与解构，进行系统性证据检索。1.数据来源与检索策略：（1）检索数据库：PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方医学数据网、中华医学会、中国生物医学文献数据库。（2）检索研究类型：优先检索10年内已发表的系统评价、荟萃分析及随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）；当最新证据不足或证据水平较低时，检索已发表10年以上的系统评价、荟萃分析、RCT、队列研究、病例对照研究及诊断试验。（3）第一次检索时间：2024年12月。最后一次更新检索时间：2025年10月。（4）检索词主要包括维生素D和研究类型两个方面。2.纳入和排除标准：以筛选“维生素D缺乏的危险因素”为例，纳入和排除标准如下。纳入标准：（1）研究对象为未患维生素D缺乏（或不足）的老年人群，且人群的平均年龄在65岁及以上；（2）暴露因素不作限定，但是研究中同时设置暴露组与非暴露组；（3）结局指标为维生素D缺乏（或不足）的发病率；（4）研究类型为队列研究、巢式病例对照研究和病例对照研究。排除标准：（1）来自同一队列研究的重复数据；（2）研究类型为横断面研究或无纵向数据的病例对照研究；（3）未发表全文的观察性研究。九、证据质量分级本指南将证据级别分为A、B、C［11］。证据级别A：证据基于多项随机对照试验或荟萃分析；证据级别B：证据基于至少一项随机对照试验或多项大型非随机对照研究；证据级别C：证据基于专家共识意见和/或小规模研究、回顾性研究或临床注册研究。十、形成推荐意见并达成共识利用德尔菲法及面对面专家共识会议法形成推荐意见并达成共识。本指南对推荐类别定义如下，Ⅰ类推荐：证据和/或总体一致认为该治疗措施或方法有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐：关于该治疗措施或方法的有效性的证据不一致或观点尚有分歧，其中Ⅱa类推荐指有关证据和/或观点倾向于有效，Ⅱb类推荐指有关证据和/或观点尚不足以证明有效；Ⅲ类推荐：证据和/或总体一致认为该治疗措施或方法无用和/或无效，在某些情况下可能有害，不推荐使用［12］。十一、推荐意见的外审及批准推荐意见在提交指导委员会审批之前，需交由外审小组审阅。根据其反馈进行完善，最后由共识专家组提交指南指导委员会批准。十二、指南的撰写、发布与更新将依据RIGHT标准撰写指南全文，并再次提交指导委员会批准。指南全文于2026年完成并发表。编写组计划在指南发布后3～5年更新本指南。十三、传播、实施与评价指南发布后，指南制订委员会将主要通过以下方式对指南进行传播和推广：（1）在专业期刊、学术会议和网站中介绍和传播；（2）有计划地在国内部分省份组织相关临床医师、临床药师和护士等医务人员进行学习；（3）对指南的实施和评价，计划发布本指南相关解读文章进一步促进指南实施，评价指南实施对临床决策的影响。第三章概述维生素D是一种脂溶性维生素，主要包括维生素D3（胆钙化醇，cholecalciferol）和维生素D2（麦角钙化醇，ergocalciferol）两种形式，其来源主要为阳光照射皮肤后产生，以及膳食和药物补充［13］。人体内源性维生素D主要由皮肤中7-脱氢胆固醇经紫外线照射转化为维生素D3。外源性维生素D主要来自鱼类、蛋类、奶制品、动物内脏及真菌类食物等［13］。维生素D需经两次羟基化以激活：（1）在肝脏中经25-羟化酶作用生成25-羟基维生素D［25-hydroxyvitaminD，25（OH）D］；（2）在肾脏中经1α-羟化酶羟基化为有生物活性的1，25-二羟基维生素D［1，25-dihydroxycholecalciferol，1，25（OH）2D3］，最终与维生素D受体（vitaminDreceptor，VDR）结合发挥功能［13］。维生素D的摄入和代谢受多种因素影响［2，14］，随着年龄增长，老年人皮肤经光照合成维生素D3能力逐渐下降［15-16］。同时，膳食摄入量下降、户外活动减少致日照不足、肠道吸收功能减退、体内7-脱氢胆固醇浓度下降、组织中VDR表达减少及敏感性下降、肥胖、多重慢病共存以及应用药物对维生素D吸收和代谢的干扰等，这些因素共同导致老年人维生素D缺乏更为普遍且程度较重［16-18］。临床问题1：老年人维生素D缺乏的概念及其阈值。推荐意见1：老年人的维生素D缺乏是指当老年人的维生素D储备不足时，导致体内的维生素D不能满足其生理功能的状态（Ⅱa类，A）。当老年人的血清25（OH）D浓度水平低于20ng/ml时，考虑为老年人维生素D缺乏（Ⅱa类，A）（注：1ng/ml=2.5nmol/L）。证据概述：维生素D缺乏已成为全球性健康问题。血清25（OH）D因半衰期较长，相对稳定，能客观反映人体近期维生素D摄入和合成情况，被公认为是反映维生素D营养状况的可靠指标［19］。然而维生素D缺乏的诊断界值在不同国家、地域和种族之间存在差异［2，5，20-21］，在不同健康结局、年龄、性别的人群中也存在差异［21-24］。近十多年来，国外许多国家发布了关于维生素D相关的指南和研究。关于维生素D充足的25（OH）D血清水平阈值界定：英国营养科学咨询委员会建议为12ng/ml以上［25］，欧洲钙化组织学会建议20ng/ml以上［26］，美国Holick等（2011）的指南中提出30ng/ml以上［27］，Bouillon等［28］认为应大于40ng/ml。维生素D不足是指人体血清25（OH）D含量低于充足的参考判定值，但不低于缺乏的参考判定值［27］，关于维生素D不足的25（OH）D血清水平阈值界定：意大利临床内分泌医师协会和美国临床内分泌医师协会意大利分会、英国营养科学咨询委员会、欧洲钙化组织学会均未给具体界值［25-26，29］，美国内分泌学会在2011年提出血清25（OH）D水平低于30ng/ml但不低于20ng/ml为维生素D不足，在2024年则认为该界值无法有效指导临床实践，给予否定并未予新的界定［27］。关于维生素D缺乏的25（OH）D血清水平阈值界定：意大利临床内分泌医师协会和美国临床内分泌医师协会意大利分会建议包含老年人在内的一般人群的维生素D缺乏以20ng/ml为界，高风险人群保持在30ng/ml以上［29］。美国内分泌学会在2011年发布的维生素D指南中，将25（OH）D血清水平低于20ng/ml界定为维生素D缺乏［27］。近年来，随着多项大型随机对照试验的证据积累，2024年指南制定小组（guidelinedevelopmentpanel，GDP）对相关临床研究进行了系统审查。针对一般健康人群，现有证据未能充分证实特定血清25（OH）D阈值与维生素D补充剂明确益处之间的关联，且证据确定性极低［30］。基于GDP的综合分析与评估，美国内分泌学会在2024年更新了维生素D预防指南，新版指南不再沿用2011年提出的维生素D“充足”与“不足”的界定标准［30］。我国关于血清25（OH）D水平阈值界定：2023年中国营养协会健康管理分会的专家共识基于包括老年人在内的全年龄层人群的循证研究，提出25（OH）D≥20ng/ml为正常，≥12至<20ng/ml之间为不足，<12ng/ml为缺乏［13］。2025年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的专家共识沿用了该学会2018版关于维生素D营养状况的判定标准，25（OH）D<20ng/ml为维生素D缺乏，20~30ng/ml为维生素D不足，>30ng/ml为维生素D充足［31］。对老年人，中国疾病预防控制中心营养与健康所研究提出我国50岁及以上的中老年人维生素D缺乏的25（OH）D界值为19.62ng/ml，维生素D充足25（OH）D界值为28.44ng/ml［32］，这一数值和其他亚洲国家的临界值接近［33-34］。证据说明：目前认为，维生素D是一种具有阈值效应的营养素，底物水平过低会导致活性激素缺乏，进而影响VDR的激活。在过去，最佳维生素D状态一直是讨论的焦点。几乎所有指南都一致认为，血清25（OH）D浓度低于10或12ng/ml属于严重缺乏，会增加任何年龄段出现骨骼问题等临床后果的风险。本指南综合大量证据和大多数指南的建议，建议血清25（OH）D阈值低于20ng/ml时定义为老年人维生素D缺乏，以获得及时补充实现最佳骨骼健康，避免激发血清甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）升高等代偿性稳态机制。然而，对维生素D充足和不足的界值区分，虽然研究发现了临界值对疾病的影响，但未能根据其影响程度来统一定义维生素D的充足或者不足的界值。临床问题2：维生素D缺乏对老年人的不良影响。推荐意见2：维生素D缺乏在老年人中较为普遍，维生素D缺乏与骨骼疾病相关（Ⅰ类，A），还可通过多种机制影响骨骼肌肉功能（Ⅱa类，A）、心脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病、癌症、重症预后，并与老年衰弱、肌少症、跌倒、认知障碍、抑郁等老年综合征相关（Ⅱb类，A）。证据概述：维生素D对骨骼、骨骼肌功能及其他多器官系统具有调控作用［31，35］。1.骨骼作用：维生素D在钙稳态和骨重塑中发挥关键调控作用，包括经典内分泌途径（肠-肾-骨轴）和非经典途径（旁分泌/自分泌）［2，18］。1，25（OH）2D3激活VDR形成转录复合物，对维持骨稳态具有不可替代的作用，即使血钙正常亦无法弥补该复合物缺陷所造成的影响。维生素D缺乏导致的骨骼损害表现为钙吸收减少，增加骨软化症、骨质疏松症的发病风险。低25（OH）D水平会升高甲状旁腺激素导致骨质减少［36］。较高水平的25（OH）D可降低老年髋部骨折风险［37］，而低水平25（OH）D增加了老年髋部骨折的死亡率［24］。术前低25（OH）D水平与骨质疏松性髋部骨折术后早期并发症风险增加有关［38］。Heaney等［39］发现25（OH）D水平低时影响肠道钙吸收，影响补钙效果。维持适宜血清维生素D水平可增强双膦酸盐药物治疗骨质疏松症的疗效［40］。提示维生素D检测对于骨质疏松病因鉴别或治疗监测等具有较大价值。2.肌肉作用：维生素D可通过增加肌肉蛋白质合成，调节肌肉细胞钙代谢，促进肌细胞的分化及神经生长因子合成，从而改善肌肉功能、增加肌力与神经肌肉协调性［41］。维生素D3可通过激活VDR来提升肌肉质量和功能［18，42］，并预防跌倒［43］，但也有研究认为高剂量的维生素D补充可能增加跌倒风险［44］。维生素D缺乏损害肌肉力量、影响平衡功能、降低步行速度，并导致虚弱、身体功能下降及肌少症，最终降低老年人生活质量［22，45-47］。但其与跌倒风险的关联尚不明确［43-44］。3.骨骼肌肉外作用：维生素D还可影响其他多系统健康结局，维生素D缺乏可增强机体炎症反应和氧化应激，增加代谢紊乱和感染易感性，进而对心脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病、癌症、重症预后和死亡率等产生影响。（1）心脑血管疾病：维生素D通过多途径发挥血管保护作用，包括调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抑制炎症反应，减少氧化应激，改善内皮功能，抑制平滑肌细胞增殖、调节血压、阻止动脉硬化［48］。其代谢产物还可控制心肌细胞肥厚和心房钠尿肽的合成和释放［49-50］。多项临床研究表明，维生素D缺乏与心脑血管疾病风险相关。低维生素D水平易出现血管钙化［51］，与高血压风险呈类似L型剂量-效应关系［52］，增加老年人心血管疾病死亡率［53］。25（OH）D水平低与中风复发风险显著相关［54］，相对于低水平25（OH）D，当血清25（OH）D水平达到20ng/ml时，中风发生率可降至低点［55］。（2）糖尿病：维生素D缺乏与糖尿病之间存在关联，其机制涉及胰岛素抵抗增强和胰岛素分泌减少［56］。胰岛β细胞存在VDR，维生素D对其功能进行调控［57］。1，25（OH）2D3可通过VDR控制胰岛细胞内钙通量，从而调节胰岛素释放［58］。临床观察中，维生素D缺乏可与老年人糖尿病及其前期的患病风险、病情进展和并发症相关［59-63］，并与糖调节受损者的甘油三酯、空腹血糖和空腹胰岛素水平有关［61］。老年糖尿病患者中，维生素D水平低促进代谢综合征的发生［64］，并损害平衡能力［65］。Manousaki等［66］认为维生素D缺乏可能对1型糖尿病风险无显著影响，需进一步验证。（3）肾脏疾病：维生素D缺乏对老年肾脏疾病也有影响。肾病患者维生素D缺乏的机制复杂，涉及摄入不足，色素沉着、衰老、日照不足导致的皮肤合成减少；肾病时1α-羟化酶分泌减少，导致25（OH）D无法转化为活性维生素D；尿蛋白丢失引起的维生素D结合蛋白流失增加，游离维生素D被肾脏排泄；以及治疗药物糖皮质激素、利尿剂、磷结合剂的影响等，这些因素均使肾病患者的维生素D缺乏更为严重［67］。1，25（OH）2D3水平低与急性肾功能异常相关［68］。此外，维生素D水平影响肾脏疾病预后，而高龄是肾病患者和透析患者维生素D偏低的风险因素，较低的维生素D浓度与透析期间感染风险以及死亡率升高相关［69-70］。（4）免疫系统疾病：维生素D缺乏与多种免疫相关疾病的风险增加相关，包括银屑病、多发性硬化症、类风湿性关节炎、结核病、细菌感染和2019冠状病毒病（coronavirusdisease2019，COVID-19）感染等［71-72］。维生素D通过调控抗菌肽表达以调节免疫反应，发挥抗炎及抗病毒作用［73］。维生素D及其受体系统在保护皮肤屏障完整性及调节皮肤免疫系统中起重要作用［71］。活性维生素D与VDR结合后可抑制炎症因子合成，促进抗炎因子分泌［74］。多项临床研究显示维生素D缺乏与免疫相关疾病相关［75-76］。特应性皮炎患者的25（OH）D水平显著降低［77］。较高维生素D水平可增加慢性丙型肝炎治疗的持久病毒学应答率［76］。在维生素D缺乏的患者中，升高维生素D水平可降低哮喘急性加重的发生率［78］。（5）癌症：维生素D可能通过参与细胞周期控制和细胞分化等关键过程发挥抗癌作用［79］。血清25（OH）D水平与多种癌症的发生风险及生存率有关，包括头颈癌、甲状腺癌、肺癌、结直肠癌、胰腺癌、皮肤癌等［79-83］。血液中高维生素D水平，与甲状腺癌、结直肠癌低风险相关［80，82］，与确诊时皮肤黑色素瘤厚度呈负相关［84］。但未观察到维生素D水平与食管癌、胃癌、前列腺癌的风险相关性［85-87］。高维生素D水平与胰腺癌患者的生存改善相关，但与胰腺癌风险无显著关联［88］。Khaw等［89］的研究表明维生素D浓度与老年人的癌症发生风险无关，但与总死亡率负相关。（6）重症预后：低25（OH）D浓度可增加重症患者的感染和死亡风险，与全因死亡风险升高相关［90-92］。在重症监护室的老年患者中，维生素D缺乏被视为独立危险因素［93］。维生素D缺乏与感染发生率增高相关［94］，低25（OH）D水平与重症COVID-19不良健康结局存在关联趋势［72］，维生素D缺乏可增加老年重症患者的感染风险并加重病情。（7）老年综合征：维生素D缺乏与衰弱、跌倒、慢性疼痛、晕厥、尿失禁、痴呆、谵妄、老年抑郁等老年综合征相关。维生素D水平越低，老年人的衰弱风险越高［95-96］。维生素D缺乏可导致平衡能力下降，增加跌倒风险［97］、增加慢性疼痛［98］、肌少症［47］、晕厥［99］、尿失禁［100］、痴呆［101］、谵妄［102］等风险，并对老年人心理健康产生不利影响［103］。第四章筛查与评估一、普通老年人群的筛查临床问题3：所有老年人都需要常规维生素D的筛查吗？哪些老年人需要维生素D的筛查。推荐意见3：经个体化风险评估后，被判定为高危的老年人群体，建议进行维生素D筛查（Ⅰ类，C）。证据概述：多项国外权威指南建议，对通过风险评估后被判定为高风险的老年人开展维生素D筛查。此类筛查可为后续的预防和治疗策略提供科学依据，有助于早期识别维生素D缺乏状态并及时采取干预措施，从而降低相关健康风险、改善预后［104-106］。然而，目前尚无充分证据表明，在无明显危险因素的普通老年人群中开展常规维生素D筛查能够带来明确的净获益。大规模普遍筛查可能带来不必要的医疗支出、潜在的过度诊断以及患者焦虑等问题，因此在缺乏高危因素的情况下并不推荐作为常规公共卫生策略［107-109］。中国营养学会健康管理分会也强调，在普通老年人群中实施个体化的维生素D营养状况评估，建议采取危险分层管理策略，对不同风险等级的老年人实施分级干预，从而提高筛查与干预的针对性和成本效益，实现精准营养管理［13］。二、老年维生素D缺乏危险因素评估临床问题4：老年维生素D缺乏危险因素是什么？推荐意见4：根据现有研究和临床实践，以下老年人群应重点推荐筛查维生素D缺乏：年龄≥70岁（Ⅰ类，A）；疾病史：吸收不良综合征、慢性肾病、骨质疏松等（Ⅰ类，A）；药物史：抗惊厥药物、糖皮质激素、抗真菌药等（Ⅰ类，A）；手术史：如减肥手术（Ⅰ类，A）；体质指数≥30kg/m2的肥胖患者（Ⅰ类，A）；遗传因素：与维生素D代谢相关的基因变异（Ⅱa类，A）；环境与生活方式：纬度较高地区（Ⅰ类，A）、居住在养老院/护理机构（Ⅰ类，A）、空气污染严重区域（Ⅰ类，B）、日照不足（Ⅰ类，B）、饮食缺乏维生素D（Ⅰ类，B）；其他因素：深肤色（Ⅰ类，A）、长期防晒或衣物遮挡（Ⅰ类，A）、户外活动不足（Ⅰ类，A）。证据概述：符合以下任一危险因素的老年人群推荐进行维生素D筛查。（1）年龄≥70岁的老年人：70岁及以上老年人建议进行维生素D筛查。65~70岁无明显危险因素的老年人群不推荐常规筛查。随着年龄增长，肠道钙吸收对1，25（OH）2D3的反应性降低、肾脏合成维生素D的能力减弱、VDR表达减少，导致维生素D缺乏率显著升高［110-111］。研究显示，≥70岁老年人群中维生素D缺乏的发生率显著高于70岁以下人群［112-113］。（2）疾病史：高风险疾病：吸收不良综合征（囊性纤维化、克罗恩病、溃疡性结肠炎等）会影响维生素D的吸收［114-117］。慢性疾病：包括肝硬化、甲状腺疾病、糖尿病、慢性肾病等，可影响维生素D的合成或代谢［67，118-123］。骨骼相关疾病：如骨质疏松、骨软化症，与维生素D缺乏关系密切［124-125］。自身免疫性疾病：如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及多发性硬化症等，通过影响维生素D代谢，增加缺乏的风险［112，126］。（3）药物史：以下药物会加快维生素D的代谢或影响其吸收：抗惊厥药物（如苯妥英钠、苯巴比妥）：通过诱导肝酶，加速维生素D代谢［127-129］。糖皮质激素：长期使用可抑制钙吸收，降低维生素D活性［130-132］。抗真菌药（如酮康唑）：抑制维生素D的代谢过程［133-135］。其他药物（甲状腺激素、免疫抑制剂、芳香化酶抑制剂和部分抗逆转录病毒药物）：均影响维生素D代谢或吸收［136-138］。（4）手术史：胃旁路术、袖状胃切除术等减肥手术，显著减小肠道吸收面积，容易导致维生素D缺乏［117，139-141］。（5）体质指数≥30kg/m2的肥胖患者：对于体质指数达到或超过30kg/m2的肥胖患者，维生素D易在脂肪组织中滞留，生物利用度明显降低［125，142］。（6）遗传因素：血清25（OH）D水平与维生素D转运（GC）、羟基化（CYP2R1、CYP24A1）及胆固醇合成（DHCR7）基因的变异相关。研究表明，GC基因的rs2282679、DHCR7基因的rs7944926、CYP2R1基因的rs10741657变异与维生素D缺乏密切关联［143-145］。（7）环境与生活方式：纬度和季节：所处地区的纬度越高，紫外线辐射强度越低，特别是北纬40°以北的地区。冬春季节更是中高纬度地区维生素D缺乏的重要危险因素。均源于日照减弱导致皮肤合成维生素D的能力下降［146-151］。（8）居住在养老院/护理机构：居住于养老院或医院等机构化环境的老年人由于日照不足，维生素D缺乏风险更高［26，149-153］。（9）空气污染：特别是细颗粒物（particulatematter2.5，PM2.5）浓度升高，可显著降低紫外线到达地面的强度，增加维生素D缺乏风险［154-156］。（10）饮食缺乏维生素D：老年人饮食中缺乏富含维生素D的食物（如多脂鱼类、蛋黄、强化食品等），加重维生素D缺乏的风险［157-159］。（11）其他因素：深色皮肤由于含有更多黑色素，会吸收更多紫外线，减少维生素D合成，因此该人群更容易缺乏维生素D［125，146，160］，长期防晒（尤其是使用高防晒系数（sunprotectionfactor，SPF）值、低UVA防护因子（ultravioletAprotectionfactor，UVA-PF）值的防晒霜［161-162］或穿戴覆盖面积大的衣物、头巾等可显著阻挡紫外线，从而抑制维生素D合成［161，163］；户外活动不足，限制皮肤暴露在阳光下，减少紫外线接触，直接影响维生素D合成［164-165］。三、检测方法选择临床问题5：维生素D推荐检测方法。推荐意见5：血清25（OH）D水平检测是评估维生素D状态的首选指标（Ⅰ类，A）。推荐采用化学发光法（chemiluminescenceimmunoassay，CLIA）或液相色谱-串联质谱法（liquidchromatographmassspectrometer，LC-MS/MS）方法进行检测（Ⅰ类，A）。证据概述：人体内可检测到的维生素D代谢物多达50余种，其中25（OH）D在循环系统中含量高、稳定性好，半衰期为2～3周，可稳定反映机体维生素D的营养状况［166-168］。因此，血清中25（OH）D水平的测定被广泛认为评估维生素D状态的最为合理的指标，同时也是首选指标。25（OH）D的检测方法有放射免疫分析法（radioimmunoassay，RIA）、高效液相色谱法（highperformanceliquidchromatography，HPLC）、CLIA、LC-MS/MS［169-172］。其中化学发光法因其操作简便、成本较低而在临床应用中更为广泛，液相色谱-串联质谱法则是灵敏度与特异性均突出的“金标准”。第五章维生素D缺乏的预防和治疗一、维生素D缺乏的预防临床问题6：老年人从生活方式方面如何预防维生素D缺乏。推荐意见6：老年人应积极通过生活方式干预预防维生素D缺乏。建议通过维持有效日照（Ⅰ类，B）、保证富含维生素D食物摄入来预防维生素D缺乏（Ⅰ类，A），必要时予以维生素D补充剂（Ⅱa类，A）。证据概述：随着年龄的增加，25（OH）D水平逐渐下降，目前预防维生素D缺乏有以下几种方式。（1）保证日光照射：人体所需维生素D约90%在皮肤内合成，随着年龄的增长，皮肤合成维生素D的能力也下降。研究显示年龄每增加10岁，维生素D合成量减少13%，70岁时的合成量大约仅有20岁时的50%［15］。在老年人中进行的观察性研究及RCT研究均证实了维生素D水平与日照强度和时长均相关［173］。目前认为，在一日之中紫外线强度较高的时间（上午10点到下午3点之间），每周至少3次将面部和肢体皮肤暴露于日光下20～30min，对预防维生素D缺乏有一定的效果［1］，但要避免高强度紫外线对皮肤损伤和致癌风险。我国国土纬度跨度较大，有效紫外线照射以北纬40度为分界。北纬40度以上的北方地区，秋冬春三季紫外线较弱时皮肤合成维生素D无法满足需要，而北纬40度以下的低纬度地区，紫外线照射在秋冬春三季虽然也减少，仍有一定促进维生素D合成的效果［174］。（2）保证富含维生素D食物摄入：人体10%左右的维生素D摄入有赖于饮食和补充剂。天然维生素D主要来源于动物性食品，如三文鱼、沙丁鱼、鲭鱼、金枪鱼、动物肝脏、蛋黄等（具体含量见表2）。但仅通过天然食物摄入很难达到并维持人体所需维生素D的水平，多种维生素D强化食物，如强化乳制品、谷物、脂肪、油和其他食品均可有效提高血清25（OH）D水平。相较于药物，强化牛奶和鸡蛋等食品具有很高的成本效益［175］。目前我国强化食品还不是很普遍，无法惠及大多数人。（3）适当使用维生素D补充剂：由于日晒和食物摄入都无法长期满足多数老年人的需求，因此维生素D补充剂似乎成为最有效和实用的预防老年人维生素D缺乏的方法。Watcharanon等［173］对泰国绝经后女性研究发现，即使在低纬度地区也很难保证完全通过日照来维持25（OH）D水平。Smith等［176］对老年人的研究发现25（OH）D水平随着维生素D补充剂摄入增加而升高。为了确保老年人血清25（OH）D水平维持到20ng/ml和30ng/ml所需的维生素D摄入量分别为800IU/d和1600IU/d。（4）增加体力活动：体力活动是否能提升血清25（OH）D水平，当前的结论尚不一致。VitaDEx研究发现在冬季户外锻炼可以减轻血清25（OH）D浓度季节性下降［177］。然而，Khan等［178］的荟萃分析显示，身体活动本身并非独立于户外时间而导致25（OH）D水平的升高。因此，抛开户外运动增加阳光照射的作用，当前证据尚不支持体力活动本身在改善老年人血清维生素D水平方面的获益。二、维生素D的药物选择及给药方式临床问题7：维生素D补充剂的选择和给药方式。推荐意见7：老年人防治维生素D缺乏，普通维生素D2和D3制剂均可选择，首选维生素D3（Ⅱa类，A）。优先推荐维生素D每日口服方案（Ⅰ类，A），也可选择每周或每月给药方案（Ⅰ类，A），但应避免间歇性单次给予过高剂量的维生素D（Ⅲ类，A）。证据概述：（1）选择哪种维生素D补充剂。目前应用于临床的维生素D补充剂主要有维生素D3和维生素D2的口服制剂和注射剂。维生素D3与人体皮肤合成的维生素D3结构相同，维生素D2来源于植物。基于20项研究的结果表明，维生素D2和维生素D3都能提升血清25（OH）D的水平，维生素D3在提高25（OH）D总浓度方面优于维生素D2［179-180］，在老年人身上也是如此［181］。在血循环中维生素D3及其代谢产物与维生素D结合蛋白（vitaminDbindingprotein，DBP）结合的亲和力是维生素D2及其代谢产物的1.4倍，较低的DBP亲和力可能使维生素D2代谢产物尿流失增加，维持25（OH）D的能力不如维生素D3。鉴于维生素D3有更大的生理效能，纠正维生素D缺乏时，应该首选维生素D3。然而，由于维生素D2来源于植物，纯素食者更愿意选择。活性维生素D及其类似物也是维生素D缺乏患者常用的药物，主要包括骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇等。活性维生素D的半衰期短，治疗窗窄，容易导致高钙血症及高钙尿症，且血浆25（OH）D水平无法反映体内活性维生素D的情况。因此，不建议将活性维生素D作为单纯纠正维生素D缺乏/不足的药物，一般用于已证实的维生素D缺乏相关的甲状旁腺功能减退症、严重肝脏疾病、慢性肾脏病及矿物质和骨代谢异常的辅助治疗［182］。（2）不同的给药频率和给药方式的区别。研究显示每日、每周或每月补充维生素D同样有效且安全性良好。Fassio等［183］的前瞻性随机开放多中心研究显示以不同给药频率（A组-10000IU/d8周+1000IU/d4周，B组-50000IU/周12周，C组-100000IU/2w12周）进行维生素D3补充治疗3个月，累积剂量相似的情况下，最终血清25（OH）D的升高水平相似，组间没有统计学差异。补充到28d时所有参与者血清25（OH）D≥20ng/ml、3个月时98.5%参与者血清25（OH）D≥30ng/ml。补充期间未发现高钙血症及其他严重不良事件。Takacs等［184］的随机对照研究也得到了同样的结果。给药方式方面，口服补充较肌肉注射能够更快提升25（OH）D［185］。Romagnoli等［185］对维生素D缺乏的老年人给予一次性口服或肌肉注射补充30万IU的维生素D2或维生素D3，1个月后比较血清25（OH）D升高程度［口服D3：（47.8±7.3）ng/ml比肌注D3：（15.9±11.3）ng/ml；口服D2：（17.3±4.7）ng/ml、肌注D2：（5.0±4.4）ng/ml；均P<0.001］发现维生素D3组优于维生素D2组、口服组优于肌注组，其25（OH）D升高水平大约是肌肉注射组的3倍。建议对维生素D缺乏患者首选口服补充。肠道吸收不良患者可以参考正常人2~3倍剂量口服补充，效果不理想则考虑肠外给药途径。高剂量间歇补充一般指单次超过10万IU的维生素D剂量，给药间隔超过12周。多项荟萃分析及RCT研究均提示间歇性或单次大剂量补充维生素D对跌倒和骨折的风险没有预防作用，甚至可能增加跌倒的风险［186］。此外，尽管部分研究结果提示安全，但是仍有研究发现每日补充10000IU以上维生素D可以导致高钙尿症风险呈剂量依赖性上升，并出现偶发短暂性高钙血症［187］。因此，推荐每日低剂量给药方式补充维生素D，并尽量避免间歇高剂量补充。三、普通老年人经验性补充维生素D临床问题8：普通老年人如何经验性补充维生素D。推荐意见8：对于未发现明确危险因素的一般健康老年人不建议经验性补充维生素D（Ⅱb类，A）。对于存在任何一项维生素D缺乏危险因素的老年人，建议经验性补充维生素D，可能对降低死亡风险有益（Ⅱa类，A）。证据概述：（1）维生素D缺乏的预防。经验性补充维生素D是指在未检测血清25（OH）D情况下，超过维生素D膳食营养素推荐摄入量的补充。按照2011年IOM维生素D推荐摄入量分别为：70岁及以下600IU/d、70岁以上800IU/d［188］。关于老年人是否需要经验性补充维生素D，指南制定小组针对近10年研究对象为一般健康人且平均年龄在65岁以上的9项维生素D干预的RCT研究［189-197］总结发现：6项研究显示预防性补充维生素D未能在非椎骨骨折、跌倒、功能下降或衰弱、心血管事件、上呼吸道感染、全因死亡率、癌症、心血管疾病和其他原因导致的死亡方面获益［189-195］、国内高攀攀等［196］的研究结果显示分层补充维生素D3可以改善骨密度、提高肢体功能、降低跌倒风险、欧洲Do-Health及其亚组研究结果发现维生素D联合Omega-3脂肪酸及家庭锻炼可以减少身体状态良好的老年人衰弱前期及降低肿瘤风险［197-198］。Zhao等［193］的荟萃分析纳入33项RCT研究（51145例），比较钙剂、维生素D或二者联合补充与安慰剂或不治疗在50岁以上社区成年人骨折发生率的随机临床试验。结果观察到补充钙剂、维生素D和联合治疗与安慰剂及不治疗相较，并未降低骨折风险。近期的几项针对老年人群历时较长的RCT研究，如VITAL［199］、ViDA［200］和FIND［201］等（参与者总人数高达30000人以上）结果显示，给予无维生素D缺乏的老年人（基线血清25（OH）D>20ng/ml）补充维生素D不能预防骨质流失、骨折、跌倒、癌症发生、高血压或心血管事件，而给予维生素D缺乏症患者补充维生素D可以获得其中一些骨骼外的益处［202］。需要说明的是，上述RCT研究基本是在健康人群中进行的，对照组虽然未给予相应的维生素D补充，但可以通过日照、饮食及日常补充摄入一定维生素D，不排除是导致试验结果阴性的原因之一。根据上述研究结果，我们建议在普通老年人群中，如果没有明确危险因素，不推荐经验性补充维生素D。但是对于日照和膳食不能充分满足维生素D基本需求的老年人来说，还是需要补足以上参考摄入量，尤其是日照不足地区常住人口（比如我国北方地区居民，尤其是北纬40°以北地区的秋冬季）。对于存在维生素D缺乏高危因素（详情见第四章筛查与评估）的老年人，在近10年发表的7项RCT研究中仅有3项研究（包括老年肌少症、跌倒高风险老人及骨质疏松高风险的绝经后女性）观察到了经验性补充维生素D对骨骼肌肉预期结局的改善，且维生素D干预方式均选择了800IU/d的维生素D3口服方案［203-205］。未得到积极结果的其他4项研究均采用了高剂量每周或每月给药方式，并有2项研究观察到了较高剂量维生素D摄入带来的高跌倒风险和全因死亡风险［206-209］。2024年美国内分泌临床实践指南［104］中通过对25项研究（49879例，75岁及以上的普通人群）评估了每日补充维生素D3的作用，发现维生素D组与安慰剂组相比可以显著降低死亡风险（RR=0.96，95%CI：0.93~1.00），明确存在维生素D缺乏的人群获益更显著（RR=0.88，95%CI：0.46~1.67）。考虑到维生素D的剂量效应及安全性，存在维生素D缺乏危险因素的老年人，经验性补充维生素D剂量可以考虑800~2000IU/d，每周或每月的给药方案可以提高依从性。对于特殊人群如肥胖者（体质指数≥30kg/m2），吸收不良者或服用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和抗艾滋病药物等影响维生素D吸收/代谢药物的患者，包括中国的《维生素D营养状况评价及改善专家共识（2023）》［13］及美国、中东欧指南或专家共识［105，107］均建议维生素D预防和治疗剂量都是一般人群推荐量的2~3倍，但缺乏相关老年人群的证据。对于居住在疗养院/长期照护机构的老年人群，Feehan等［210］的荟萃分析显示维生素D单用或与运动/钙剂相结合的不同方案在改善疗养院老年居住者的急性呼吸道感染的发生率、身体机能和表现以及提高生活质量并减少骨吸收等方面分别表现出各自的获益。Cameron等［211］的荟萃分析显示，补充维生素D（4512例，4项研究）可能会降低跌倒率（RR=0.72，95%CI：0.55~0.95；I2=62%），但对跌倒风险影响可能很小或没有影响（RR=0.92，95%CI：0.76~1.12；I2=42%）。尽管当前支持性证据有限，考虑到已经报道的维生素D不足/缺乏在居住在疗养院/护理机构的老年人中的高发病率，以及维生素D缺乏会对这一群体的健康和经济负担产生重大影响［26］，建议对居住在疗养院/护理机构的老年人定期筛查维生素D水平，并对存在维生素D缺乏和不足的个体进行补充，以改善这一群体的维生素D水平和相关健康结果。（2）维生素D缺乏的治疗。血清25（OH）D浓度低于20ng/ml的个体需启动纠正维生素D缺乏的治疗，包括初始负荷量补充和后续的维持治疗［212］。维生素D的负荷治疗大约7~10周，目的是使血清25（OH）D浓度达到30ng/ml，以发挥维生素D的骨骼外作用。负荷期之后可以考虑低剂量维持治疗。当维生素D不足（20~30ng/ml）时是否需要治疗干预仍存在争议。考虑到一旦进入维生素D缺乏，老年人的死亡及慢性疾病加重风险将明显升高，可以考虑在维生素D不足时进行早期干预［107］。维生素D的补充剂量取决于患者基础血清25（OH）D浓度以及有无其他危险因素。Mo等［213］荟萃分析了不同人群的推荐维生素D补充剂量（136项研究），结果显示摄入剂量和血清25（OH）D浓度存在明显的量效关系。为了达到25（OH）D浓度30ng/ml或以上，推荐的维生素D补充当量在亚洲成年人为2026IU/d（缺乏亚洲老年人数据，欧洲成年人和欧洲老年人分别为2519IU/d和797IU/d）。指南小组对近10年13项RCT研究分析发现针对维生素D缺乏老年人群补充治疗后综合获益的研究占53.8%（获益剂量范围相当于400IU~3750IU/d）［195，208，214-223］。Pludowski等［224］分析多项RCT提示2000IU/d的维生素D可能是预防和治疗成年人维生素D缺乏既简单又安全有效的剂量。即使是基线维生素D充足时，长时间补充该剂量也很安全。25（OH）D严重缺乏（低于10~12ng/ml）以及骨软化症、高骨折风险的骨质疏松症、继发性甲旁亢，合并低钙血症的患者更需要快速纠正维生素D水平。各国指南针对成年人的治疗剂量推荐差异较大，负荷剂量范围为800~10000IU/d（30000~50000IU/周）不等（如2022年中东欧指南推荐6000IU/d［107］），维持剂量多在800~2000IU/d之间。某些肥胖或吸收不良患者可以使用骨化二醇替代维生素D3，肝肾功能不全患者或高龄老人可以考虑骨化三醇或活性维生素D类似物。如果严重吸收不良影响口服维生素D效果不佳，可以考虑维生素D肌肉注射治疗。总之，对于健康老年人，若能通过户外日光照射和膳食摄入达到维生素D每日推荐摄入量，可不需要额外的维生素D补充剂、维生素D缺乏高危老年人，经验性补充维生素D的剂量可以考虑800~2000IU/d，也可采取每周或每月的给药方案。明确存在维生素D缺乏的老年人，根据基线25（OH）D浓度及是否存在危险因素可以考虑给予适当负荷量补充，达标后改为维持剂量。其间注意高钙血症、高钙尿症及跌倒等安全风险。由于我国相关临床研究数据较少，当前的参考方案主要基于国外研究数据，且缺乏老年人的风险及获益证据，未来需要更多真实世界的研究加以验证。四、维生素D与老年常见相关问题临床问题9：老年常见相关问题存在时如何进行维生素D管理。高龄是维生素D缺乏的主要危险因素之一。当存在老年相关问题，如骨质疏松症和骨折、跌倒、衰弱、肌少症、认知障碍、呼吸道感染等情况时，出现维生素D缺乏的风险增加，这不仅影响老年人骨骼和肌肉健康，也会使跌倒、衰弱、感染等问题进一步恶化。我们详细总结了老年相关问题的维生素D应用证据，并结合现有指南给出相应建议。（一）骨质疏松症及骨折高风险推荐意见9-1：对明确存在骨质疏松症、骨软化症或骨折高风险的老年人建议血清25（OH）D水平保持在30ng/ml以上（Ⅰ类，A）、推荐以维生素D联合钙剂补充以降低骨折发生率（Ⅰ类，A）。活性维生素D及其类似物在老年骨质疏松症治疗中具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用（Ⅱa类，A）。证据概述：美国临床内分泌学会（americanassociationofclinicalendocrinology，AACE）推荐骨质疏松症患者血清25（OH）D水平保持在30ng/ml以上具有骨保护作用［230］。Bischoff-Ferrari等［231］通过对门诊和住院老年人（未明确排除骨骼健康情况）的研究发现，≥800IU/d的维生素D补充对预防65岁及以上人群的髋部骨折和任何非椎骨骨折有一定程度的积极效果。Henriksen对16个国家（包括中国）的健康老年人（明确排除了癌症和骨质疏松症）的研究［232］结果显示绝经后女性补充钙及维生素D3年，腰椎骨密度（bonemineraldensity，BMD）明显增加［观察组（1.02%±0.12%）比对照组（0.18%±0.12%），P<0.0001］。老年人尤其是维生素D严重缺乏者［25（OH）D<10~12ng/ml］，维生素D补充剂每日剂量至少800IU，并辅以钙剂（1000~1200mg/d）获益证据明确［233］。然而，对于无明确骨质疏松症的健康老年人（60岁以上，71899例）单独补充维生素D并未降低总骨折发生率（RR=1.03，95%CI：0.93~1.14；P=0.56），并且可能会增加老年健康女性髋部骨折的发生率（RR=1.34，95%CI：1.06~1.70；P=0.01）［234］。因此，如果老年人钙摄入量不足，且未检测血清维生素D浓度或未明确存在骨质疏松症的情况下，不建议在未补钙的情况下补充高剂量的维生素D。维生素D补充剂量和骨折风险呈现U形效应，高剂量的维生素D（60000~100000IU/月或>4000IU/d）似乎对跌倒、骨折风险和BMD有害［233］。活性维生素D及其类似物在治疗骨质疏松症方面也发挥重要作用，国内几项研究及系统综述发现活性维生素D及其类似物与其他抗骨松药物联合对于骨质疏松老年人具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用，但部分研究发现活性维生素D单药治疗组的骨密度未见显著改善［235］。虽然活性维生素D及其类似物总体安全性良好，但也存在高钙血症和高钙尿症的风险，应在医师指导下使用。服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测血钙和尿钙水平。特别是艾地骨化醇，常规饮食情况下，服药期间可不必服用钙剂［236］。（二）跌倒推荐意见9-2：支持对血清25（OH）D浓度低于20ng/ml的老年人给予维生素D联合钙剂及运动干预的综合方案，可减少维生素D缺乏老年人的跌倒风险（Ⅱa类，A）。强调避免间歇高剂量补充维生素D，这可能会增加跌倒风险（Ⅲ类，A）。证据概述：补充维生素D能否预防跌倒，当前干预试验结果仍缺乏一致性。两项荟萃分析发现补充维生素D对血清25（OH）D<20ng/ml的老年人预防跌倒明显获益［RR=0.77，95%CI：0.61~0.98［43］、RR=0.69，95%CI：0.52~0.86［237］］。每日700~1000IU剂量的维生素D联合钙剂（每日剂量1000~1200mg）使跌倒风险降低12%（RR=0.88，95%CI：0.80~0.97）［43］。而每日>1000IU剂量的维生素D反而增加了跌倒的风险，间歇性服用维生素D也没有预防作用［237］。LeBoff等［238］总结美国的VITAL研究结果发现应用2000IU/d维生素D对预防跌倒无差异（OR=0.97，P=0.5）。ViDA［189］和FIND［205］两项大规模RCT研究在跌倒方面也未发现有显著获益。在老年女性的RCT研究显示，每日中等剂量的维生素D补充（1600~3200IU/d）可以明显减少跌倒发生，血清25（OH）D浓度与跌倒风险呈U型曲线相关，25（OH）D在32~38ng/ml时跌倒发生率最低，为21%［216］。对曾经有跌倒史的患者研究显示维生素D补充超过1000IU/d或60000IU/月都增加了再次跌倒和骨折的风险［207，239］。因此，维生素D缺乏的老年人可能从每日低至中等剂量维生素D补充中受益，应该避免每日或间歇给予高剂量。（三）糖尿病前期推荐意见9-3：糖尿病前期的老年人，除了生活方式干预还要经验性补充维生素D，以降低进展为糖尿病的风险（Ⅱa类，A）。证据概述：2024年的荟萃分析证实了维生素D缺乏与老年人的糖尿病发病率相关［59］。多项荟萃分析显示糖尿病前期患者补充维生素D可有效降低糖尿病发生风险［240］。其中62岁以上的老年人（RR=0.81，95%CI：0.68~0.98）、25（OH）D水平低于12ng/ml（RR=0.58，95%CI：0.35~0.97）的人群中获益更显著［240］。Cheng等［241］纳入16项RCT，对维生素D与2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）之间的因果关系进行伞式Meta分析，结果表明补充维生素D对减少T2DM的发展和症状具有潜在的益处，特别是在维生素D缺乏症患者中。然而，挪威的RCT研究［209］并未发现补充维生素D能有效预防糖尿病高危人群进展为T2DM。虽然维生素D预防糖尿病的结果存在争议，但有益证据仍占主导。每日补充维生素D并维持血清25（OH）D水平≥40ng/ml可能是降低糖尿病前期成年患者进展成糖尿病风险的一种有前景的方法［242］。目前获益研究的维生素D补充多为维生素D32000~4000IU/d方案，也有补充维生素D2或D350000IU/周或10万IU/月方案。4000IU/d维生素D3补充方案在监测下安全性及耐受性最佳，且未增加不良事件风险［243］。基于现有证据，2024美国内分泌共识［240］提出，对于糖尿病前期患者，除了改变生活方式外，建议经验性补充维生素D以降低发展为糖尿病的风险。指南小组认为，当前评估糖尿病前期补充维生素D获益的研究对象年龄集中在50~70岁左右的人群，证据更适用于低龄老年人［244］。（四）癌症推荐意见9-4：补充维生素D尚未确认能预防癌症发生（Ⅲ类，A），在降低癌症死亡率方面可能存在一定获益（Ⅱa类，A）。证据概述：观察性研究表明，低25（OH）D浓度与癌症不良结局有关。补充维生素D能否改善癌症的发病率或不良结局，目前的干预性研究结果缺乏一致性。两项主要的RCT研究（VITAL和ViDA）未显示维生素D补充对于癌症发病率的影响［199，245］，但VITAL研究显示补充维生素D32000IU/d降低了总体癌症死亡率（HR=0.83，95%CI：0.67~1.02）及中晚期（转移性或致死性）癌症的发病率［246］。荟萃分析同样证实补充维生素D并没有减少癌症的总发病率（HR=0.98，95%CI：0.94~1.02），但显著降低了癌症的总死亡率（HR=0.88，95%CI：0.8~0.96）［247］。Kuznia等［248］对14项RCT（104727例）的总体数据和7项RCT（94068例）的个体患者数据进行了系统评价和荟萃分析，结果显示维生素D补充并没有降低癌症死亡率（RR=0.94，95%CI：0.86~1.02）。然而，在亚组分析中，与大剂量（每月60000IU至每4个月100000IU）补充比较，每天服用（400~4000IU/d）维生素D3可将癌症死亡率降低12%（RR=0.88，95%CI：0.78~0.98）。70岁以上老年人（RR=0.83，95%CI：0.77~0.98）获益最多。但发挥抗癌益处的维生素D最佳剂量还需要进一步研究。（五）心血管疾病推荐意见9-5：老年人补充维生素D在心血管疾病方面获益证据不足（Ⅱb类，A）。证据概述：前瞻性队列研究报告了低维生素D水平个体的心血管疾病（cardiovssculardisease，CVD）发病率［249］和死亡风险（RR=1.54，95%CI：1.24~1.91）［53］均增加。然而，大多数研究表明老年人维生素D补充和CVD结局关系的RCT结果是阴性的［201，250］。2025年Kiely等［251］的系统综述应用BradfordHill标准评估了维生素D和CVD之间的因果关系，近期5个大型RCT研究（D-Health［192］、FIND［201］、VITAL［199］、VIDA［200］和RECORD［252］，>60000例）结果发现补充维生素D对于心血管主要结局结果都是阴性。仅有部分次要结局看到获益，如D-Health研究中维生素D组的主要心肌梗死发生率低于安慰剂组（HR=0.81，95%CI：0.67~0.98）［51］。另外，OConnor等［253］纳入7项RCT研究的系统综述，对于没有心血管疾病的人群补充维生素D也没有发现心血管相关获益（OR=1.00，95%CI：0.95~1.05）。需要说明的是，上述研究均在发达国家的高收入地区，而且大多数参与者基线25（OH）D水平接近正常（平均值在25~30ng/ml），并未对少数低25（OH）D患者的心血管结局进行分层研究。总之，当前证据无法支持在老年人中补充维生素D有心血管疾病方面的获益。（六）慢性肾脏病推荐意见9-6：老年慢性肾脏病患者存在维生素D不足或缺乏建议给予维生素D补充剂治疗（Ⅱa类，B）。晚期肾功能不全患者合并严重或进行性PTH升高等情况建议在纠正维生素D缺乏的基础之上，酌情使用活性维生素D及其类似物进行治疗（Ⅱa类，B）。证据概述：慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患者需要低蛋白质摄入，减少日晒，同时CKD进展经常伴随25（OH）D产量逐渐下降，使CKD患者25（OH）D水平降低很常见。澳大利亚肾病指南委员会（caringforaustralasianswithrenalimpairment，CARI）指南［254］建议CKD患者血清25（OH）D目标浓度应大于30ng/ml，高于一般人群，同时需要每6~12个月监测并校正。CKD患者应用维生素D的临床结果存在异质性。指南制定小组收集的近10年针对年龄超过65岁的老年慢性肾脏病患者为主要研究对象的6项RCT研究（包含闻慧娟等的中国人群研究）中，应用的种类包括维生素D3，阿法骨化醇、骨化三醇，缓释钙化二醇，其中5项有不同指标获益，包括降低甲状旁腺激素及骨代谢标志物、降低脉搏波速度（pulsewavevelocity，PWV）、降低晨峰血压及改善肾功能等［255-259］，但是这些研究的样本量偏小（120~429例），随访时间短（12~48周），证据质量较低。Shoji等［260］对976例维持性血液透析患者（平均年龄65岁），应用阿法骨化醇0.5μg/d持续3.6年，结果显示在无继发性甲状旁腺功能亢进的血液透析患者中，与常规治疗相比，口服阿法骨化醇未能降低心血管事件风险。Yeung等［261］对CKD患者维生素D治疗的临床试验证据进行了分析，发现在心血管相关指标如血管钙化和心室肥厚未见获益、对骨骼结局影响的数据也非常有限。但活性维生素D及其类似物具有增加骨密度、改善肾性骨营养不良和降低CKD骨折风险的潜力［262］。Christodoulou等［67］的系统综述均证实骨化二醇，骨化三醇和帕立骨化醇可以降低PTH水平。但维生素D类似物可以增加血浆成纤维细胞生长因子-23（fibroblastgrowthfactor-23，FGF23）的浓度，FGF23浓度与CKD患者的疾病进展及心衰、左室肥厚、血管钙化和死亡率显著相关［263］。这种活性维生素D升高FGF23的副作用在应用过程中也应该加以注意。鉴于目前高质量临床证据有限，指南制定小组根据针对CKD患者的NKF、KDIGO、CARI指南和《维生素D及其类似物在慢性肾脏病患者中应用的中国实践方案（2019版）》［4］中维生素D应用的建议总结如下：普通维生素D主要用于补充CKD患者的维生素D缺乏、早期CKD（G1~G3期）患者合并低钙血症、低磷血症、骨软化症、轻中度继发性甲状旁腺功能亢进症（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）、骨质疏松症、手足抽搐症等情况。活性维生素D及其类似物适用于晚期肾功能不全患者（G3~G5期，包括5D期）合并严重或进行性PTH升高、中重度低钙血症和骨质疏松症情况。（七）肌少症与衰弱推荐意见9-7：不支持健康老年人单独使用维生素D补充剂预防衰弱或肌少症（Ⅲ类，A）。维生素D补充剂与其他膳食营养（如乳清蛋白，亮氨酸，其他高蛋白或必需氨基酸、钙剂等）和运动方案联合，可以提高肌肉质量和力量（Ⅰ类，A）。证据概述：Marcos-Pérez等［95］的系统综述显示降低的25（OH）D水平与衰弱严重程度显著相关。维生素D水平和衰弱之间的关系在很大程度上是由肌肉减少症介导的。因此，目前多数的干预性研究集中在维生素D补充剂在肌肉力量及身体机能的改善方面。Prokopidis等［264］针对社区老年人的荟萃分析纳入10项RCT研究，结果显示维生素D补充剂没有改善社区老年人的任何肌肉减少指标，包括：握力（P=0.82）、计时起立行走测试（P=0.35）、四肢瘦体重（P=0.77）、整体肌肉力量（P=0.90），整体身体表现（P=0.83）。而且观察到简易躯体功能量表SPPB评分显著降低（MD=-0.23，95%CI：-0.40~-0.06，I2=0，P=0.007）。Tabrizi等［265］针对绝经妇女补充维生素D的荟萃分析也得到类似结果。VITAL随机临床试验的辅助研究中，维生素D3补充剂治疗也并没有影响衰弱的进展或发病率［266］。因此，当前结果不支持在一般社区老年人中使用维生素D补充剂预防衰弱或肌少症。虽然单独补充维生素D获益证据不足，但维生素D联合蛋白、ω-3脂肪酸等营养补充剂及运动辅助治疗获益的证据相对充分。欧洲DO-HEALTH研究，针对社区一般老年人给予维生素D3（2000IU/d）、ω-3脂肪酸和居家锻炼联合治疗，可以使衰弱患病率下降39%［198］。针对肌少症老年人的RCT研究也发现维生素D联合其他营养补充剂（如乳清蛋白，亮氨酸，其他高蛋白或必需氨基酸、钙剂等）和/或规律体力活动可以明显改善营养不良及肌肉减少症患者的肌肉质量和力量以及各项身体功能［204，218，267］多项系统综述和荟萃分析也得到同样结果［268］。这些研究中维生素D用量在800IU/d至1600IU/d，未见严重不良反应发生。充分说明了维生素D补充剂联合其他辅助治疗在肌少症治疗方面的有效性和安全性。（八）感染证据总结：维生素D补充对65岁以上人群急性呼吸道感染的获益证据不足、基线维生素D缺乏人群可以获益。建议对感染患者评估维生素D水平，并对维生素D缺乏者及时补充。证据概述：2025年Jolliffe等［269］发表的系统综述和荟萃分析显示，根据40项RCT参与者数据（61589例），维生素D干预对总体急性呼吸道感染风险未见有统计学意义的影响（OR=0.94，95%CI0.88~1.00；P=0.057），年龄亚组分析发现维生素D对1~15岁儿童呼吸道感染具有保护作用，而对其他年龄组，包括65岁以上老年人未见保护作用（OR=0.97，95%CI：0.92~1.02）。另外，维生素D对感染的疗效评价也与基线25（OH）D水平有关，Ganmaa等［270］的系统综述显示维生素D补充剂对呼吸道感染和慢性疾病的影响方面不一致，但基线VD缺乏或特定高风险疾病的人群获益明显，比如可以降低急性呼吸道感染患病率、养老机构老年人的骨折发生率、糖尿病前期进展为2型糖尿病风险及癌症相关死亡率等。Martineau等［271］的荟萃分析也得到类似的结果（25项RCT，10933例，15个国家），维生素D补充使急性呼吸道感染风险从42%降至39%，尤其对25（OH）D水平低的参与者保护作用更强（aOR=0.30，95%CI：0.17~0.53，P<0.001），每日或每周补充效果更好［每日当量：<800IU/d（aOR0.80，95%CI：0.68~0.94，P=0.006）］，而采用间歇性补充方案的各亚组均未见获益。65岁以上亚组也没有获益（aOR=0.88，95%CI：0.52~1.52，P=0.66）。该项研究也发现维生素D补充剂对需要全身性皮质类固醇治疗的哮喘急性发作具有保护作用（调整后风险比aIRR=0.74，95%CI：0.56~0.97，P=0.03；7项RCT，955例），而对需要抗生素和/或全身性皮质类固醇治疗的慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）急性加重未发现具有保护作用（aIRR=0.95，95%CI：0.82~1.10，P=0.50；2项RCT，422例）。虽然维生素D补充在感染患者中的疗效评价存在异质性，但其对基线25（OH）D水平低于10ng/ml感染患者的保护作用仍然要重视。建议对感染的患者评估维生素D水平并对维生素D缺乏者及时补充。（九）认知障碍证据总结：维生素D补充对改善老年人认知功能未发现明显获益。证据概述：荟萃分析26项横断面研究显示，65岁以上老年人维生素D水平低与认知功能下降有关［272］。近几年国内对补充维生素D是否改善认知功能有两项RCT研究，Liu等［273］对于402例维生素D缺乏的轻度认知障碍（mildcognitiveimpairment，MCI）参与者补充1600IU/d维生素D324周，与对照组比较，MCI