中国急性心肌梗死诊断与治疗指南（2023年版）

2026/07/26中国急性心肌梗死诊断与治疗指南（2023年版）汇报人：心内科目录指南制定背景与更新要点心肌梗死定义与临床分型诊断标准与危险分层院前急救与转运策略再灌注治疗策略抗栓治疗方案住院期间药物治疗并发症识别与处理出院评估与长期管理010203040506070809指南制定背景与更新要点01指南制定背景制定背景专家组织更新中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010版指南进行更新国际标准接轨参考第四版"心肌梗死全球统一定义"及ESC、ACC/AHA最新指南修订循证数据支撑纳入2010年以来国内外大量随机对照临床试验及国内流行病学数据核心目标缩短救治时间通过区域协同救治网络和规范化胸痛中心建设，缩短发病至开通梗死相关动脉时间改善患者预后提高再灌注治疗率，规范全程管理，改善患者预后我国STEMI发病率快速增长，农村病死率超城市，规范化救治体系亟待完善指南推荐体系与更新要点I类已证实有益有效应采用IIa类证据倾向于有效应用是适当的IIb类证据尚不充分需进一步研究III类已证实无用甚至有害不推荐使用A级多项随机临床试验或荟萃分析B级单项随机临床试验或多项大规模非随机研究C级专家共识小型临床试验、回顾性研究关键更新：强调从首次医疗接触（FMC）开始的全流程时间管理，明确再灌注治疗时间节点心肌梗死定义与临床分型02心肌梗死全球统一定义急性心肌损伤（cTn升高和/或回落超99百分位）合并急性心肌缺血的临床证据核心诊断条件cTn升高和/或回落，至少1次超过99百分位，且至少具备1项心肌缺血证据心肌缺血证据（5项）急性心肌缺血症状新发缺血性心电图改变病理性Q波形成影像学证实存活心肌丧失或节段性室壁运动异常冠脉造影或尸检证实冠脉血栓突发死亡突发心脏性死亡伴缺血症状和心电图改变，但死亡发生在获取血标本前PCI相关心梗5倍cTn升高超过正常上限5倍CABG相关心梗10倍cTn升高超过正常上限10倍心肌梗死五型分类分型定义核心机制1型自发性心肌梗死斑块破裂/侵蚀继发冠脉血栓形成2型继发性心肌梗死氧供需失衡（痉挛、贫血、心律失常等）3型心脏性猝死死亡发生在标志物检测前，尸检证实心梗4a型PCI相关心梗cTn升高超过正常上限5倍4b型支架血栓相关心梗造影或尸检证实支架内血栓5型CABG相关心梗cTn升高超过正常上限10倍本指南主要阐述1型心肌梗死（自发性STEMI）的诊断与治疗STEMI与NSTEMI的鉴别ST段抬高标准至少2个相邻导联ST段抬高：胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV提示心肌损伤范围大，需紧急干预新发左束支阻滞既往无束支阻滞史，新出现的完全性左束支传导阻滞等同ST段抬高，按STEMI处理冠脉完全闭塞心电图改变提示罪犯血管完全闭塞，心肌持续坏死时间就是心肌，必须立即再灌注ST段压低/T波倒置ST段压低≥0.1mV或T波倒置，无ST段抬高表现提示心内膜下缺血或已发生过梗死cTn动态升高无ST段抬高，但心肌肌钙蛋白(cTn)动态升高伴临床缺血证据确诊心肌坏死，但非完全闭塞所致不完全闭塞特点多为冠脉不完全闭塞或微血管栓塞，仍有前向血流需危险分层决定介入时机，非立即救治策略差异STEMI12h内直接PCINSTEMI高危24h内介入诊断标准与危险分层03临床症状评估典型症状不典型症状（需高度警惕）危险因素评估胸骨后压榨样疼痛持续性疼痛，持续时间≥20分钟疼痛放射部位左肩、左臂内侧、背部、下颌硝酸甘油无效休息或含服硝酸甘油不缓解伴随症状大汗、恶心、呕吐、呼吸困难、濒死感老年人、糖尿病患者上腹痛恶心呕吐乏力、晕厥女性患者呼吸困难乏力背部不适特殊首发表现心力衰竭为首发表现心律失常为首发表现部分患者无胸痛症状高血压高危糖尿病高危血脂异常高危吸烟高危肥胖中危早发心血管病家族史高危心电图与生物标志物心电图诊断标准对比按诊断优先级排列的4类特征STEMI：相邻2导联ST段弓背向上抬高，或新发左束支阻滞NSTEMI：ST段压低≥0.5mm、T波倒置或动态变化后壁心梗：V7-V9导联ST段抬高动态监测：ST段演变、病理性Q波形成检测时间窗发病1~3小时即可检出升高，峰值出现于12~24小时，为早期诊断提供关键窗口诊断阈值定义超过参考值上限99百分位，且呈现动态变化趋势，方可确诊急性心肌梗死ESC快速排除算法0h/1h算法为首选方案，0h/2h算法为次选，实现快速分诊与排除辅助标志物对比CK-MB特异性低于cTn，肌红蛋白用于早期筛查，高敏肌钙蛋白为金标准危险分层与鉴别诊断6个月死亡/心梗风险预测GRACE评分年龄心率收缩压血肌酐Killip分级标志物升高幅度ST段改变>140分高危·早期有创109-140分中危≤108分低危NSTEMI2周死亡率TIMI评分0-2分低危2周死亡率<5%3-4分中危中等风险分层5-7分高危2周死亡率>10%四大鉴别疾病鉴别诊断心绞痛胸痛<20分钟，硝酸甘油可缓解，cTn正常急性心包炎胸痛与呼吸相关，广泛ST抬高（弓背向下）主动脉夹层撕裂样痛向背部放射，CTA确诊肺栓塞突发呼吸困难，D-二聚体升高，CTPA确诊院前急救与转运策略04院前急救流程STEMI院前急救三步流程院前急救是STEMI救治链的起点，快速识别和规范处理直接影响再灌注治疗时效1快速识别与呼救出现疑似症状立即停止活动，保持静息立即拨打120急救电话，避免自行驾车就诊优先转运至具备直接PCI能力的胸痛中心2初始处理措施吸氧：维持血氧饱和度≥94%心电监护：持续监测心律，备好除颤设备建立静脉通路3院前用药阿司匹林300mg嚼服（无禁忌证者）硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg（收缩压>90mmHg时）吗啡2-4mg静脉注射缓解剧烈胸痛（注意呼吸抑制）转运策略与时间管理120分钟FMC至器械时间I类推荐90分钟入门至球囊时间时间阈值30分钟溶栓开始时间FMC后转运决策原则发病12小时内STEMI优先转运至能行直接PCI的医院预计FMC至器械时间≤120分钟首选直接PCI策略预计FMC至器械时间>120分钟考虑溶栓后转运方案区域协同网络院前-院内无缝衔接建立绿色通道，缩短救治时间院前心电图传输提前传输至目标医院，启动导管室基层医院溶栓后转运安全转运至PCI中心进行后续治疗再灌注治疗策略05直接PCI治疗适应证操作规范时间要求直接PCI是STEMI再灌注治疗的首选策略>95%直接PCI成功率I类推荐，需在规定时间窗内完成推荐等级发病12小时内的STEMI患者IA推荐等级发病>12小时但仍有缺血证据者IC推荐等级伴心源性休克者，不受发病时间限制IB经桡动脉或股动脉穿刺入路球囊扩张+支架植入开通闭塞血管术中抗凝：普通肝素或低分子肝素FMC至器械时间≤120分钟入门至球囊时间≤90分钟直接PCI成功率超过95%溶栓治疗当无法在规定时间内完成直接PCI时，静脉溶栓是重要的替代再灌注策略。适应证发病≤12小时且无法在120分钟内完成直接PCI的STEMI患者（I，B）发病≤3小时者溶栓获益最大禁忌证既往出血性卒中或不明原因卒中近期重大手术或创伤活动性出血或出血体质严重未控制高血压（>180/110mmHg）药物选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）90mg加速给药方案尿激酶150万U静脉滴注30分钟溶栓后管理溶栓后2-24小时内转运至PCI中心行冠脉造影，评估是否需补救性PCI特殊人群再灌注策略直接PCI首选I类推荐，高龄患者血运重建首选策略综合风险评估出血风险与缺血获益需个体化权衡抗栓药物剂量需谨慎选择，避免过度抗凝紧急直接PCII类B级推荐，不受发病时间限制，应立即实施血管活性药物维持循环稳定，保障组织灌注机械循环支持必要时使用IABP、ECMO延迟就诊处理发病>12小时仍有缺血证据（胸痛、ST段动态变化）者，应行PCII类C级保守治疗指征已无症状且血流动力学稳定者，可保守治疗

IIb类B级CABG指征多支病变或左主干病变不适合PCI者，病情稳定后择期CABG抗栓治疗方案06抗血小板治疗阿司匹林急性期：300mg嚼服负荷量（I，A）维持期：75-100mg/d长期服用（I，A）替格瑞洛负荷量：180mg维持量：90mgbid（I，B）优先推荐氯吡格雷负荷量：300-600mg维持量：75mg/d直接PCI患者优先选择替格瑞洛GPIIb/IIIa受体拮抗剂适用人群：高危急诊PCI患者药物选择：替罗非班或依替巴肽推荐级别：IIa，BDAPT时程核心要点药物支架植入后至少12个月（I，B）高出血风险者可缩短至3-6个月（IIb，A）高缺血风险低出血风险者可延长至30个月以上（IIb，B）DAPT时程调整策略高出血风险：缩短至3-6个月（IIb，A）高缺血风险低出血风险：延长至30个月以上（IIb，B）抗凝治疗普通肝素根据ACT调整剂量IC低分子肝素依诺肝素0.5mg/kg静脉推注IIaB溶栓患者抗凝年龄<75岁：30mg静脉推注+1mg/kg皮下注射q12h年龄≥75岁：0.75mg/kg皮下注射q12h依诺肝素年龄分层方案抗凝时程维持至出院或8天，PCI术后根据情况调整磺达肝癸钠2.5mg/d皮下注射，出血风险最低IB依诺肝素1mg/kg皮下注射q12hIB比伐芦定用于高出血风险患者IB住院期间药物治疗07改善预后药物醛固酮受体拮抗剂：LVEF≤40%且合并心衰者（I，A）发病24小时内口服无禁忌证时尽早启动，证据级别I，B禁忌证低血压、心源性休克、急性左心衰长期获益长期服用降低死亡率和再梗死率适用人群前壁心梗、LVEF≤40%、合并心衰或糖尿病者，证据级别I，A用药原则发病24小时内从小剂量起始，逐步滴定至目标剂量替代方案不能耐受ACEI者换用ARB急性期尽早启动高强度他汀治疗，证据级别I，A剂量方案阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d靶目标值LDL-C<1.4mmol/L且较基线降幅≥50%并发症识别与处理08心律失常与心力衰竭心律失常紧急处理立即除颤+药物心力衰竭分级KillipIII-IV级心源性休克识别收缩压<90mmHg心律失常室颤/无脉室速：立即除颤，肾上腺素+胺碘酮（I，A）室性早搏/室速：胺碘酮150mg静脉推注后持续泵注房室传导阻滞：阿托品无效时临时起搏（I，C）新发房颤：血流动力学不稳定者电复律心力衰竭急性左心衰：端坐位、高流量吸氧、利尿剂、血管扩张剂Killip分级III-IV级：提示预后极差正性肌力药物：仅用于低灌注状态心源性休克持续低血压：收缩压<90mmHg伴组织灌注不足紧急直接PCI：开通血管（I，B）循环支持：血管活性药物维持循环，必要时机械循环支持机械并发症室间隔穿孔胸骨左缘新发粗糙全收缩期杂音，超声确诊，紧急外科修补乳头肌功能不全/断裂新发二尖瓣反流杂音，急性肺水肿，需急诊手术游离壁破裂突发心脏压塞、电机械分离，极高死亡率，紧急心包穿刺+外科修补左室室壁瘤好发于前壁心梗，可致心衰、血栓、心律失常，抗凝+手术评估预警信号突发胸痛加剧、血流动力学急剧恶化新发心脏杂音或心音改变超声心动图是确诊的关键检查处理原则一旦确诊机械并发症，应在药物稳定基础上尽快外科手术出院评估与长期管理09出院前评估与二级预防心功能评估LVEF、BNP/NT-proBNP缺血评估残余缺血检测（运动试验或负荷