中国脑血管病二级预防指南（2023年版）

2026/07/26中国脑血管病二级预防指南（2023年版）汇报人：神经内科目录指南制定背景与更新要点危险因素控制策略病因诊断与评估非心源性卒中抗血小板治疗心源性栓塞抗凝治疗大动脉粥样硬化非药物治疗药物依从性与长期管理特殊人群二级预防0102030405060708指南制定背景与更新要点01我国脑血管病流行现状与二级预防紧迫性150万~200万例/年新发脑卒中700余万现存患者80%缺血性卒中占比9.6~17.7%年复发率二级预防成效2007-2018年中国卒中登记研究显示，10年间年卒中复发风险从15.5%降至12.5%复发风险相对降低约20%，得益于循证证据推动与诊疗规范化普及复发危害警示卒中复发致残率远高于首次发病卒中复发致死率远高于首次发病2023版指南更新背景与组织架构组织架构编写单位中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家编写，汇聚国内脑血管病领域权威力量文献检索范围系统检索截至2022年6月的国内外文献，酌情纳入此后发表的重要研究成果编制时间线2022年3月启动编写，2023年3月完成终稿，2023年6月CSA&TISC正式发布2022.3启动2023.3终稿2023.6发布国际多中心研究更新驱动力SPS3、WASID、TST等研究为二级预防提供高质量循证证据中国学者成果更新驱动力本土临床研究产出进一步支撑适合中国人群的循证决策依据诊疗规范化更新驱动力医疗质量改进与诊疗规范化进程持续推进，指南亟需同步更新2023版指南核心更新要点总览生活方式首次独立成篇饮食、运动、饮酒、肥胖四大主题独立推荐，体现全周期健康管理理念新增积极降压目标耐受者收缩压<130mmHg、舒张压<80mmHg（I级推荐，B级证据）LDL-C目标强化极高危患者LDL-C<1.8mmol/L或降幅≥50%，未达标及时联合治疗新增极高危定义精细化患者分型，扩大极高危人群识别范围，强调更多患者达标抗血小板方案优化高复发低出血风险人群可短期双联抗血小板，精准平衡获益与风险药物依从性独立章节首次将依从性与长期管理纳入指南体系，强化二级预防持续性危险因素控制策略02高血压管理：启动时机与目标值高血压是卒中复发最重要的可控危险因素既往未降压者发病数天病情稳定后启动≥140/90mmHgI级推荐A级证据既往长期服药者病情稳定后重新启动降压治疗I级推荐A级证据一般患者耐受者目标值<130/80mmHgI级推荐B级证据颅内大动脉狭窄70%~99%狭窄患者目标值<140/90mmHgII级推荐B级证据低血流动力学卒中需权衡降压速度与幅度对血流动力学的影响高血压管理：药物选择与个体化策略推荐药物优先选择ACEI、ARB、CCB和利尿剂除非有强适应证，否则不应使用β受体阻滞剂单药预防卒中复发个体化原则药物种类、剂量及目标值应个体化（II级推荐，B级证据）全面考虑药物机制、卒中病因分型、合并症及耐受性29%PATS研究培哚普利研究吲达帕胺降低复发风险ACEI获益证据降压药物证据强度对比优先推荐（A级证据）不推荐单药使用高胆固醇血症：LDL-C达标始终是核心<1.8mmol/L极高危患者LDL-C目标值I级推荐，A级证据他汀治疗推荐非心源性缺血性卒中/TIA患者LDL-C≥2.6mmol/L：推荐高强度他汀治疗（I级推荐，A级证据）合并颅内大动脉粥样硬化者：推荐高强度他汀治疗目标值与联合治疗极高危患者目标：LDL-C<1.8mmol/L或降幅≥50%（I级推荐，A级证据）最大耐受剂量他汀仍未达标：联合依折麦布，必要时加用PCSK9抑制剂TST研究证实：LDL-C降至1.8mmol/L以下较2.3~2.8mmol/L更有效预防卒中复发高胆固醇血症：监测与长期管理评估时机与内容启动他汀治疗后4~12周评估：LDL-C水平、肝转氨酶、肌酶未达标者及时启动联合治疗长期随访每3~12个月评估1次LDL-C及安全性指标二级预防为终身事件，需持续监测与调整依从性强调重视患者依从性对临床结局的影响他汀不耐受者及时转换方案，避免治疗空窗糖尿病前期与糖尿病管理筛查卒中急性期推荐应用HbA1c筛查糖尿病前期和糖尿病HbA1c操作方便、受应激性高血糖影响较小，优于空腹血糖目标糖尿病患者HbA1c控制目标<7%需综合管理血压、血脂的协同控制关注糖尿病肾病等并发症筛查管理糖尿病合并卒中患者需多危险因素协同管控降糖方案应避免低血糖事件，尤其老年患者生活方式干预：首次独立成篇饮食与营养适度降低钠摄入、增加钾摄入，有助于降低卒中复发风险推荐地中海式饮食模式，增加蔬果、全谷物和深海鱼类身体活动mRS评分较好者推荐有氧运动NIHSS评分5~12分或mRS较高者进行适度体力活动饮酒建议戒酒或减少酒精摄入量肥胖超重和肥胖者通过减重降低卒中复发风险目标BMI18.5~23.9，腰围男<90cm、女<85cm吸烟、睡眠呼吸暂停与高同型半胱氨酸血症I级推荐A级证据吸烟戒烟干预避免被动吸烟有吸烟史者均应戒烟远离吸烟场所，避免被动吸烟>70%卒中患者合并率睡眠呼吸暂停高患病率卒中患者中>70%合并睡眠呼吸暂停干预意义及时干预有助于神经功能恢复证据不足高同型半胱氨酸血症风险关联与卒中及其他血管性疾病风险增高相关治疗证据尚无充分证据支持常规降同型半胱氨酸治疗可降低卒中复发降压方案合并高同型半胱氨酸的降压治疗可考虑使用ACEI+叶酸方案病因诊断与评估03缺血性卒中病因分型体系大动脉粥样硬化型颅内外大动脉狭窄≥50%或闭塞，相关供血区梗死心源性栓塞型房颤、瓣膜病、心内血栓等心脏来源的栓子脱落穿支动脉疾病型小穿支动脉病变所致腔隙性梗死其他病因型夹层、血管炎、凝血异常等少见病因病因不确定型经充分评估仍无法明确病因不同病因对应截然不同的二级预防策略病因评估不充分将直接导致预防方案偏差关键诊断评估手段影像学评估头颅CT/MRI明确梗死灶分布与性质CTA/MRA评估颅内外大血管狭窄CTP/DWI+PWI评估脑血流灌注（发病6~24小时患者）心脏评估心电图筛查房颤等心律失常超声心动图排查心内血栓、瓣膜病变长程心电监测提高阵发性房颤检出率实验室评估血常规、生化全套、凝血功能HbA1c、LDL-C、同型半胱氨酸等危险因素指标非心源性卒中抗血小板治疗04抗血小板单药治疗阿司匹林与氯吡格雷单药疗效相当，可根据患者特征选择注意事项75~150mg/d阿司匹林循证证据最充分的抗血小板药物阿司匹林剂量：75~150mg/d适用：标准一线选择地位：循证最充分氯吡格雷剂量：75mg/d适用：阿司匹林不耐受或高危患者疗效：与阿司匹林单药相当胃肠道出血风险关注胃肠道出血风险，必要时联合质子泵抑制剂药物相互作用氯吡格雷需注意药物相互作用（如奥美拉唑）替格瑞洛替代选择替格瑞洛可作为替代选择，证据逐步积累双联抗血小板治疗策略适用人群发病24小时内高危TIA（ABCD2评分≥4分）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）出血风险评估需同时评估出血风险，低出血风险者方可考虑方案与疗程21天阿司匹林+氯吡格雷双联治疗，疗程21天21天后转为单药长期维持双联抗血小板核心疗程循证依据CHANCE研究证实双联方案降低3个月卒中复发风险，不增加出血CHANCE-2研究探索替格瑞洛替代方案禁忌警示严禁超期使用双联抗血小板，出血风险随时间显著增加心源性栓塞抗凝治疗05房颤相关卒中抗凝治疗房颤是心源性栓塞最常见病因，规范抗凝是预防复发的关键启动时机根据梗死面积与出血转化风险决定启动时间大面积梗死需延迟至发病后7~14天甚至更久TIA或小梗死可较早启动药物选择非瓣膜性房颤：优先推荐新型口服抗凝药（NOACs），包括阿哌沙班、利伐沙班、达比加群瓣膜性房颤：华法林仍为标准选择，需监测INR不耐受NOACs者可考虑华法林替代风险评估启动抗凝前需完成CHA2DS2-VASc评分与出血风险评估高出血风险者需先纠正可干预出血因素药物类型标签NOACs华法林阿哌沙班利伐沙班达比加群其他心源性栓塞的抗栓策略急性心肌梗死抗凝≥3个月瓣膜置换术后华法林抗凝卵圆孔未闭介入封堵术感染性心内膜炎禁忌抗凝扩张型心肌病有血栓证据抗凝病因策略详解急性心肌梗死伴左室血栓：抗凝治疗至少3个月瓣膜置换术后：华法林抗凝，目标INR依瓣膜类型而定卵圆孔未闭（PFO）：60岁以下、RoPE评分≥7分且大分流者推荐介入封堵术感染性心内膜炎：禁忌抗凝，以抗感染治疗为主扩张型心肌病：存在心内血栓证据时启动抗凝决策原则权衡血栓栓塞风险与出血风险多学科协作制定个体化方案大动脉粥样硬化非药物治疗06颈动脉狭窄的外科与介入治疗颈动脉内膜切除术（CEA）I级推荐A级证据症状性颈动脉狭窄

70%~99%推荐实施CEA，获益明确症状性颈动脉狭窄

50%~69%根据患者年龄、性别、合并症综合评估围手术期并发症率<6%方可获益颈动脉支架置入术（CAS）高危替代方案CEA高危患者心肺功能不全、颈部手术史等可考虑CAS团队要求需由经验丰富的团队实施手术时机2周内尽早实施越早获益越明显颅内动脉狭窄的介入治疗药物治疗仍为基石SAMMPRIS关键研究30天并发症率支架组显著高于药物组药物治疗优先症状性颅内动脉狭窄患者首选强化药物治疗短期双联抗血小板+严格危险因素控制支架置入的审慎态度SAMMPRIS研究显示支架组30天并发症率显著高于药物组需严格筛选患者，仅限药物治疗无效且血流动力学严重受损者必须由并发症率低的中心经验丰富团队实施降压目标<140/90mmHgLDL-C目标<1.8mmol/L生活方式戒烟及干预药物依从性与长期管理07药物依从性：二级预防成败的关键30~50%1年内停药率依从性差复发风险↑卒中复发的重要可干预因素改善策略简化用药方案，减少服药频次与种类加强患者及家属疾病认知教育建立长期随访机制，定期评估与提醒利用信息化手段辅助管理（如用药提醒应用）ASA策略抗血小板药+他汀+降压药是卒中二级预防三大基石抗血小板药他汀降压药所有动脉粥样硬化性卒中患者均应接受ASA策略补齐二级预防最后一公里药物依从性是二级预防成败的关键特殊人群二级预防08脑出血与特殊人群的二级预防自发性脑出血控制血压预防复发I类推荐，B级证据<130/80mmHg抗血小板指征者启动时机发病7~8周后权衡启动房颤合并脑出血者可考虑左心耳封堵术替代抗凝老年患者≥65岁降压目标适当放宽抗栓治疗需综合评估收缩压<150mmHg，耐受者<140mmHg出血风险与血栓风险权衡青年卒中重点排查少见病因PFO夹层自身免疫性血管炎PFO相关卒中