中国皮肤外科围手术期管理指南（2023年版）

2026/07/26中国皮肤外科围手术期管理指南（2023年版）汇报人：皮肤外科目录指南背景与围手术期感染现状术前评估与准备术中感染防控核心措施抗菌药物合理应用术后管理与并发症防治质量管控与持续改进010203040506指南背景与围手术期感染现状01指南制定背景与核心意义围手术期感染是术后常见并发症，规范化管理可显著改善患者预后指南制定背景由首都医科大学附属北京天坛医院药学部牵头，联合51个医疗机构与科研院所共同制订英文版于2023年2月发表于《JournalofEvidence-BasedMedicine》形成强推荐意见16条、弱推荐意见18条、暂无法判断强度等级意见2条统一标准流程统一围手术期感染预防标准操作流程，减少操作不当导致的感染风险科学用药指导临床科学使用抗菌药物，降低耐药菌产生概率推动多学科协作，建立系统化感染管理模式围手术期感染现状与挑战全球SSI发生率对比7-10天SSI患者平均住院日增加30-50%相关医疗成本增幅MRSA与ESBL威胁耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株在SSI中占比逐年上升，严重限制一线抗生素的临床选择空间碳青霉烯类耐药增长碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）耐药率呈逐年增长趋势，对最后一道防线抗生素构成严峻挑战传播途径与防控耐药菌可通过手术器械、空气或医务人员手部传播，必须强化环境消毒与手卫生管理以阻断传播链皮肤外科围手术期感染特点感染特征防控重点切口浅部组织感染占SSI的40%-60%，多由皮肤定植菌（如金黄色葡萄球菌）引起植皮与皮瓣移植大创面手术深部感染风险显著升高小切口手术皮肤肿物切除、Mohs手术感染率相对较低，但仍需规范防控专科高危因素核心皮肤屏障功能受损基础疾病影响头面部暴露区域手术区域皮肤屏障功能受损，定植菌易侵入创面部分患者合并糖尿病、免疫抑制等基础疾病，愈合能力差皮肤外科手术常涉及头面部暴露区域，消毒与覆盖难度大术前皮肤准备规范术前皮肤消毒，减少定植菌负荷，降低切口浅部感染风险术中无菌操作大创面手术严格执行无菌技术，预防深部组织感染术后创面管理头面部等特殊部位加强术后敷料覆盖与换药管理术前评估与准备02术前住院时间与手术时机皮肤外科临床要点指南推荐意见推荐手术患者尽可能缩短术前住院时间，最长不应超过7天（1C）满足手术条件的患者，应尽可能在入院24小时内进行手术关键数据关联术前住院时间延长显著增加交叉感染风险，与手术部位感染（SSI）发生率呈正相关。缩短住院时间是降低感染的第一道防线，需纳入围手术期质量管理核心指标。门诊/日间手术优先皮肤肿物切除、活检等小手术应优先安排门诊或日间手术模式，最大限度减少术前住院暴露时间优化流程缩短等待植皮、皮瓣移植等需术前准备者，应通过多学科协作优化流程，压缩术前等待周期交叉感染风险控制术前住院时间延长显著增加交叉感染风险，与SSI发生率呈正相关，需严格监控术前血糖控制指南推荐意见糖尿病患者术后切口愈合延迟风险显著增加皮肤溃疡、慢性创面患者合并高血糖时感染风险倍增需优先控糖，降低术后感染发生率加强术前及术中血糖控制降低术后总感染率（1C）心脏手术患者强化血糖控制降低SSI发生率和术后总感染率（2C）糖化血红蛋白与SSI无关联目前暂未发现两者之间的明确关联7.8-10.0mmol/L术前空腹血糖目标术前皮肤准备与消毒皮肤外科专科要求特殊部位消毒头面部、会阴部等特殊部位需采用相应专用消毒剂和方法毛发密集区处理皮肤外科手术区域常涉及毛发密集区，备皮方式选择尤为重要备皮方式选择根据手术部位特点选择最优备皮方案，降低切口感染风险消毒剂选择（指南推荐2B）建议选择氯己定或聚维酮碘作为术前皮肤消毒剂氯己定与聚维酮碘术前皮肤消毒效果无显著性差异备皮原则备皮时间应尽量接近手术时间，减少皮肤暴露后细菌定植推荐使用脱毛剂或剪毛替代剃毛，减少皮肤微损伤术前合并症优化与营养评估手术部位以外感染管控推荐择期手术患者尽可能治愈手术部位以外感染后再行手术（如皮肤感染、尿路感染）术前存在的压疮可能对SSI无影响，但其他部位感染风险增加贫血与低蛋白血症贫血是术后SSI的危险因素，术前应纠正至合理水平血清白蛋白低于30g/L时优先静脉补充人血白蛋白并联合肠内营养皮肤外科慢性溃疡患者常伴低蛋白血症，需术前7-10天启动营养支持营养风险筛查采用NRS-2002量表评估，总分大于等于3分者需启动营养干预目标能量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d合理水平贫血纠正目标30g/L白蛋白补充阈值≥3分NRS-2002启动干预25-30kcal目标能量/kg/d术前心理干预与知情沟通多学科联合访视术前由手术医师、麻醉医师及责任护士联合访视患者心理预期管理针对皮肤外科手术涉及外观改变的特点，特别关注患者心理预期通俗化沟通使用通俗语言解释手术方案、预期效果及可能风险心理干预要点术前由手术医师、麻醉医师及责任护士联合访视针对皮肤外科手术涉及外观改变的特点，需特别关注患者心理预期使用通俗语言解释手术方案、预期效果及可能风险知情同意规范向患者详细说明病情、手术必要性、可供选择方案及优缺点皮肤外科美容性手术需充分告知外观效果的不确定性确保患者签署知情同意书，紧急手术按医疗机构管理条例执行术中感染防控核心措施03手卫生与无菌操作95%手卫生依从率↑12%3.2%手套破损率↓1.8%68%感染下降率显著降低手卫生规范医护人员需严格执行手卫生规范，降低交叉感染风险手卫生依从性监测应纳入科室质量考核指标皮肤外科手术操作精细，术中手套破损风险高，需及时更换无菌操作技术严格遵守外科手消毒规范，穿戴无菌手术衣和手套保持手术区域无菌状态，避免不必要的人员走动和交谈皮肤外科手术常在门诊手术室进行，环境管理标准不得降低手术室环境与人员管理环境管理要求手术室温度应维持在适宜范围，湿度控制符合规范定期对医疗环境和设备进行消毒，降低院内感染发生率皮肤外科门诊手术室需达到与住院手术室同等的消毒标准人员流动管控减少手术室内不必要的人员流动，降低空气污染风险限制参观人员数量，严格执行手术室出入管理制度建议手术人员佩戴双层手套，降低手套破损导致的污染风险核心原则关键手术室环境质量直接影响感染发生率环境与人员管理是围手术期感染控制的基础环节严格执行标准化流程是保障手术安全的关键术中血糖监测与保温管理术中血糖监测动态监测血糖水平糖尿病患者术中需动态监测血糖水平长时间手术特别关注皮肤外科长时间手术（如皮瓣移植、Mohs手术）需特别关注术中血糖波动避免高血糖危害避免术中高血糖导致的免疫功能抑制和组织愈合障碍术中保温管理维持正常体温维持患者正常体温，低体温可增加感染风险并影响凝血功能加强体表保温皮肤外科手术常涉及体表大面积暴露，需加强保温措施核心体温目标

36度以上使用加温输液、保温毯等措施维持核心体温36度以上术中抗菌药物追加与引流管理术中追加时机与引流管理量化标准3h手术时长阈值1500ml失血量阈值24h皮瓣术后观察期术中抗菌药物追加手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时，需术中追加一次抗菌药物追加给药应确保血药浓度持续有效覆盖手术全程皮肤外科皮瓣移植等长时间手术需特别关注追加时机引流管管理引流管拔除时机需根据引流量和手术类型综合判断尽早拔除引流管可降低逆行感染风险皮肤外科植皮术后负压引流需严格管理，避免过早或过晚拔除抗菌药物合理应用04处方前置审核与用药原则前置审核从源头减少不合理用药处方前置审核推荐对手术患者预防感染的处方及医嘱进行前置审核减少不必要的预防性抗菌药物使用严格审核限制级抗菌药物药品种类和溶媒选择的合理性抗菌药物选择原则针对不同部位手术给予不同类型抗菌药物，不推荐广谱抗菌药物预防感染皮肤外科清洁手术首选第一代头孢菌素（如头孢唑林）青霉素过敏者可选用克林霉素替代术前给药时机与疗程术前2小时内给药预防感染成败的关键时间窗，确保手术切口暴露时组织药物浓度达峰单剂即可，无需持续术前给予单剂抗菌药物即达预防效果，不推荐术前持续给药剖宫产特殊时机建议术前15-60分钟给药，兼顾母婴安全与预防效果I类切口24小时内停药清洁手术抗菌药物使用应控制在术后24小时内，避免无指征延长清洁手术无需术后用药肿物切除、活检等皮肤外科清洁手术一般无需术后继续用药污染手术48小时上限污染手术可适当延长至48小时，但不应无指征长期使用皮肤外科专科抗菌药物选择清洁手术首选第一、二代头孢菌素预防（如头孢唑林、头孢呋辛）低风险小切口手术可不使用预防性抗菌药物清洁-污染手术推荐第一、二代头孢菌素加甲硝唑覆盖厌氧菌严重感染创面需根据培养结果调整用药特殊场景：万古霉素局部应用特殊局部应用万古霉素可降低植皮区、皮瓣移植术后SSI发生率常用剂量1-2g，可喷洒于切口全层或置于皮下组织MRSA高发区域需考虑糖肽类药物预防MRSA预防注意MRSA高发区域需考虑糖肽类药物预防侵入性操作与抗菌药物预防指南推荐意见宫腔镜患者：不推荐术前预防性使用抗菌药物膀胱镜检查：不建议检查前给予抗菌药物预防感染血管介入术：不建议术前常规预防应用抗菌药物输尿管镜：建议术前给予单剂量口服抗菌药物预防尿路感染皮肤外科相关操作皮肤活检、小肿物切除等微创操作一般无需预防性抗菌药物皮肤外科激光、电凝等非侵入性操作无需抗菌药物大面积皮肤磨削、深度溃疡清创等高风险操作可考虑单剂预防并非所有侵入性操作均需预防性抗菌药物术后管理与并发症防治05术后切口护理与换药敷料管理护理要点术后24-48小时内保持切口敷料清洁干燥皮肤外科术后切口多位于头面部等暴露区域，需特别注意防水保护无菌操作护理要点换药操作严格执行无菌技术，避免交叉感染血运观察护理要点皮瓣移植术后需密切观察血运，避免过早换药干扰换药制度三级换药制度根据切口愈合阶段调整换药频率，分级管理张力缝合拆除时间延至术后14天，确保切口充分愈合皮瓣血运监测密切观察血运变化，避免过早换药干扰愈合无菌技术执行换药全程严格执行无菌操作规范术后感染识别与处理感染识别标准皮肤外科常见并发症处理切口浅部感染识别标准•切口周围红肿•渗液或脓性分泌物切口深部感染识别标准•涉及筋膜或肌层•常需二次清创全身性感染识别标准•发热、寒战、白细胞升高•需警惕败血症切口感染伴红肿场景：红肿范围大于2cm且体温大于38.5℃处理：立即启动抗感染治疗皮瓣移植术后感染场景：皮瓣移植术后发生感染处理：需紧急评估皮瓣存活情况植皮区感染后果：可导致皮片坏死处理：需早期清创和抗菌药物调整术后疼痛与血栓管理疼痛管理多模式镇痛外观功能兼顾采用多模式镇痛方案，减轻患者术后疼痛皮肤外科头面部手术后疼痛管理需兼顾外观与功能避免过度镇痛掩盖感染早期症状血栓预防核心措施根据Caprini评分进行血栓风险分层皮肤外科大手术（广泛切除、皮瓣移植）后需评估血栓风险高危患者术后12小时开始皮下注射低分子肝素早期活动是预防深静脉血栓最有效的非药物措施血栓预防根据Caprini评分进行血栓风险分层皮肤外科大手术（广泛切除、皮瓣移植）后需评估血栓风险高危患者术后12小时开始皮下注射低分子肝素早期活动是预防深静脉血栓最有效的非药物措施术后随访与康复指导全程管理延伸至术后康复阶段随访制度术后24小时内必须完成首次随访查房术后48小时内至少一次查房记录拆线后1-2周门诊复查，评估切口愈合与瘢痕情况康复指导切口保护指导患者切口保护、防晒与瘢痕管理皮瓣移植术后需绝对卧床，患肢抬高20-30度促进静脉回流慢性皮肤溃疡需持续营养支持与创面管理质量管控与持续改进06感染监测体系与数据上报监测体系建设推动围手术期感染电子化监测系统全覆盖建立全院统一的电子化监测平台，实现感染数据实时采集与自动预警部分医院感染上报机制不健全

警示

实际感染率可能被低估，需完善主动监测与被动上报双轨机制皮肤外科需建立专科SSI登记制度专科重点：记