医院行政查房管理制度

医院行政查房管理制度第一章总则第一条目的与依据为进一步加强医院内部管理，规范医疗服务行为，提升医疗质量与安全，优化就医环境，促进各科室（部门）工作的持续改进，确保医院各项规章制度落到实处，结合本院实际，特制定本制度。第二条定义本制度所称行政查房，是指医院领导班子成员带领相关职能科室负责人，定期或不定期对临床、医技、行政后勤等科室（部门）的工作运行情况、规章制度执行情况、服务质量、安全生产、人文关怀等方面进行的综合性检查、指导与评估活动。第三条适用范围本制度适用于医院所有临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障部门。第四条基本原则行政查房工作遵循以下原则：（一）问题导向原则：聚焦医院管理中的重点、难点和薄弱环节，注重发现问题、分析问题、解决问题。（二）实事求是原则：客观、公正地反映各科室（部门）的实际情况，不走过场，不搞形式主义。（三）持续改进原则：将行政查房结果作为科室（部门）绩效考核、评优评先及改进工作的重要依据，推动医院管理水平不断提升。（四）协同高效原则：加强各职能科室之间的沟通与协作，形成管理合力，提高查房工作效率与效果。第二章组织领导与职责分工第五条组织领导医院成立行政查房工作领导小组，由院长任组长，分管院领导任副组长，相关职能科室负责人为成员。领导小组负责审定行政查房计划，协调解决查房中发现的重大问题，督促整改措施的落实。第六条日常办事机构行政查房工作领导小组下设办公室，办公室设在院办公室（或医务部），负责行政查房的日常组织、协调、记录、资料整理及整改追踪等工作。第七条职责分工（一）院领导：根据分工带队参加行政查房，明确查房重点，对查房中发现的问题提出处理意见和整改要求，督促相关部门落实。（二）职能科室：根据查房计划和自身职责，提前准备相关检查内容，在查房过程中提供专业指导，对发现的问题提出具体整改建议，并负责跟踪落实本部门职责范围内的整改事项。（三）被查科室（部门）：积极配合行政查房工作，如实汇报工作情况，对查房中指出的问题认真进行梳理、分析，制定整改措施，明确整改时限和责任人，并将整改情况及时反馈。第三章查房内容与方式第八条查房内容行政查房内容应全面覆盖医院管理的各个方面，主要包括但不限于：（一）医疗质量与安全：核心制度落实、医疗文书书写、合理用药、院感控制、危急重症救治、患者安全目标落实等情况。（二）服务流程与效率：患者就医流程便捷性、服务态度、投诉处理、科室运行效率等。（三）科室管理：科室规章制度执行、人员岗位职责履行、教学科研、学科建设、团队协作等。（四）运营管理：成本控制、资源利用、设备维护保养等。（五）安全生产：消防安全、用水用电安全、特种设备安全、危险品管理、信息系统安全等。（六）环境卫生与后勤保障：科室及公共区域环境卫生、后勤服务支持情况。（七）人文关怀：医护人员职业状态、患者就医体验、医患沟通情况。（八）上次查房整改意见落实情况。（九）其他需要检查的事项。第九条查房方式（一）定期查房：医院层面每月至少组织一次综合性行政查房，由院领导轮流带队。各专项查房（如医疗质量、安全生产等）可根据实际需要定期开展。（二）不定期查房：针对特定问题、重点时段（如节假日、重大活动期间）或根据上级要求，开展突击性、针对性的检查。（三）常规与专项结合：在全面了解情况的基础上，可根据阶段性工作重点，开展专项行政查房。（四）现场查看与座谈交流相结合：通过实地走访、查阅资料、与医护人员及患者（家属）交流等方式，全面掌握实际情况。第十条查房流程（一）准备阶段：查房前，由办公室（或医务部）拟定查房计划，明确查房时间、路线、重点内容及参与人员，并提前通知相关科室（部门）做好准备。（二）实施阶段：查房组按照计划深入科室（部门），通过听取汇报、现场查看、查阅记录、个别访谈等方式进行检查。（三）反馈阶段：查房结束后，应现场向被查科室（部门）反馈初步意见，肯定成绩，指出存在问题，提出整改建议。第四章记录、反馈与整改第十一条查房记录每次行政查房应指定专人负责记录，详细记录查房时间、地点、参与人员、查房内容、发现的问题、提出的意见和建议等，形成《行政查房记录表》。记录应客观、准确、完整。第十二条问题反馈与整改（一）汇总报告：查房结束后3个工作日内，办公室（或医务部）应将《行政查房记录表》整理汇总，形成《行政查房简报》或《整改通知书》，经带队院领导审签后下发至相关科室（部门）及职能部门。（二）整改落实：被查科室（部门）接到《整改通知书》后，应在规定时限内制定整改方案，明确整改措施、责任人及完成时限，并将整改情况书面报送办公室（或医务部）。涉及多个部门的问题，由牵头职能科室协调落实。（三）跟踪督办：办公室（或医务部）负责对整改情况进行跟踪督办，对未按期完成整改或整改不到位的，及时向领导小组汇报。第十三条结果运用行政查房结果将作为科室（部门）及相关人员绩效考核、评优评先、职称晋升等工作的重要参考依据。对在查房中发现的先进经验和做法，应予以推广；对存在严重问题或整改不力的，将视情予以通报批评，并追究相关人员责任。第五章监督与持续改进第十四条监督检查医院行政查房工作领导小组定期对行政查房制度的执行情况进行监督检查，确保查房工作规范、有效开展。第十五条制度完善医院将根据国家政策法规变化、上级要求及实际运行情况，定期对本制度进行