推行“先看病后付费”诊疗服务模式工作汇报

推行“先看病后付费”诊疗服务模式工作汇报一、工作开展背景为深化医药卫生体制改革，优化医疗服务流程，改善群众就医体验，缓解群众“看病难、看病贵”问题，特别是解决急诊急救患者、困难群体就医资金垫付压力，根据国家、省、市关于进一步改善医疗服务行动的部署要求，我区于2023年1月启动“先看病后付费”诊疗服务模式试点，2023年7月在全区公立医疗机构全面推开，截至2024年6月，该项服务已覆盖全区2家三级医院、8家二级医院、27家基层医疗卫生机构及126家村卫生室，覆盖所有公立医疗网点。二、主要实施措施（一）明确服务适用范围，细化准入规则一是精准划定适用人群，将具有本区户籍的城乡居民、参加本区基本医疗保险的非户籍常住人口、非参保但持有有效身份证明的急诊急救患者、民政部门认定的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、易返贫致贫人口、重点优抚对象、重度残疾人等7类群体纳入服务范围，同时明确恶意逃费记录人员、涉及交通事故、工伤、公共卫生事件等应由第三方承担医疗费用的人员暂不纳入。截至目前，全区符合准入条件的服务覆盖人群达89.2万人，占常住人口的91.7%。二是细化服务场景规则，普通门诊患者就诊时无需预缴押金，看完病后在缴费窗口一次性结清个人自付部分即可；住院患者办理入院手续时，仅需提供社保卡、身份证及签署《“先看病后付费”服务协议书》，无需缴纳住院押金，诊疗过程中医院不中途催缴费用，出院时结清个人自付费用即可；急诊患者不受身份核验限制，实行“先救治、后补签、后结算”，确保急救通道畅通。2023年以来，全区累计为1.2万名无家属陪同、无资金垫付能力的急诊患者开通绿色通道，无一例因费用问题延误救治的情况发生。三是建立分级核验机制，基层医疗机构采用“身份核验+信用承诺”模式，对就诊人员现场核验身份后即可享受服务；二级及以上医院对接医保系统、民政救助系统、社会信用系统，实现身份信息、参保信息、救助资格、信用等级“四同步”核验，核验时间不超过30秒，有效提升服务效率。（二）优化内部流程衔接，强化服务保障一是重构诊疗服务流程，对医院HIS系统进行升级改造，新增“先看病后付费”服务模块，实现就诊人员身份标识自动识别、费用明细实时更新、自付金额自动核算，打通挂号、就诊、检查、取药、住院、结算全流程无押金通道。截至目前，全区公立医疗机构系统改造完成率100%，累计投入系统升级资金1270万元。二是建立费用预警机制，针对住院患者设置费用预警线，当住院总费用超过医保统筹基金最高支付限额的80%时，系统自动向管床医生、护士及收费部门推送预警信息，医护人员提前3天向患者告知费用情况，避免出院时费用争议。2024年上半年，累计推送费用预警信息2.1万条，患者对费用告知满意度达98.3%。三是完善多元结算渠道，打通“线上+线下”结算端口，患者出院时可选择窗口现金结算、医保电子凭证结算、手机端公众号/小程序结算、医保个人账户代扣等多种方式，对出院后无法现场结算的患者，开放7天延期结算通道，特殊困难群体可申请最长6个月的费用分期。截至目前，全区累计办理延期结算1247笔、分期结算312笔，涉及金额1876万元。四是配套医疗救助衔接，将“先看病后付费”与城乡居民大病保险、医疗救助、临时救助、慈善救助等政策无缝衔接，患者结算时系统自动核算基本医保报销、大病保险报销、医疗救助金额，患者仅需支付剩余个人自付部分，实现“一站式”结算，无需患者多头申请报销。2023年以来，通过“一站式”结算为困难群众减免医疗费用3290万元，困难群体次均自付费用占总费用比例降至12.1%。（三）建立风险防控体系，保障运行可持续一是建立信用约束机制，对接区公共信用信息平台，将“先看病后付费”患者履约情况纳入个人信用记录，对逾期未结算且经3次催告仍不缴费的人员，暂停其在全区所有公立医疗机构享受“先看病后付费”服务资格，并将失信信息推送至信用平台，影响其公共服务享受、信贷申请等。截至目前，累计发生逾期未结算案例42起，经催告后完成缴费39起，纳入失信记录3起，逃费率仅为0.012%，远低于预期风险值。二是建立风险分担机制，由区财政设立“先看病后付费”风险准备金，年度预算规模500万元，对经法院强制执行仍无法追回的逃费费用、流浪乞讨人员及无名尸急救费用，由风险准备金承担80%，医疗机构承担20%，有效降低医疗机构运行风险。2023年以来，累计拨付风险准备金补偿资金127万元，覆盖所有确认的坏账损失。三是建立纠纷调解机制，成立由医保、卫健、司法、财政等部门组成的“先看病后付费”纠纷调解委员会，针对患者对费用核算、政策适用的争议，实行“首接负责、3个工作日内答复”，快速化解矛盾。截至目前，累计受理相关纠纷17起，调解成功率100%，无升级信访事件发生。四是建立动态评估机制，每季度对医疗机构服务开展情况、患者满意度、逃费率、费用负担等指标进行评估，对运行中存在的问题及时调整政策。试点期间先后3次优化服务流程，将基层医疗机构服务覆盖范围扩大至非户籍常住人口，将分期结算最长时限从3个月延长至6个月，进一步提升政策普惠性。（四）强化政策宣传培训，提升服务知晓率一是开展全员业务培训，针对医疗机构医护人员、收费人员、医保经办人员开展分层分类培训，重点讲解服务范围、流程规则、费用核算、应急处置等内容，累计开展培训27场次，覆盖工作人员4200余人次，考核通过率100%，确保一线工作人员准确掌握政策要求。二是多渠道开展社会宣传，通过医院门诊大厅电子屏、宣传栏、官方公众号、短视频平台、社区公告栏、村广播等渠道，全面宣传“先看病后付费”政策内容、办理流程、注意事项，累计发放宣传折页12万份，制作短视频17条，播放量达230万次，政策知晓率从试点初期的32%提升至目前的89.4%。三是开展重点群体上门宣传，针对低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体，组织社区工作人员、家庭医生上门讲解政策，帮助符合条件的群众提前完成身份核验，累计上门服务1.7万户，实现困难群体政策宣传全覆盖。三、工作成效（一）就医体验显著提升一是就诊时间大幅缩短，门诊患者平均排队缴费时间从原来的27分钟降至8分钟，住院患者入院办理时间从15分钟降至5分钟，有效解决了传统模式下多次排队、反复缴费的问题。2024年上半年患者满意度调查显示，“先看病后付费”服务满意度达97.8%，位列各项医疗服务满意度首位。二是就医负担有效缓解，截至2024年6月，全区累计享受“先看病后付费”服务的患者达142.7万人次，其中门诊121.9万人次、住院20.8万人次，累计为患者减少资金垫付21.6亿元，其中为困难群体减少垫付3.7亿元，有效缓解了群众特别是困难群体就医资金压力。三是急诊救治保障更加有力，推行“先看病后付费”以来，急诊患者救治前手续办理时间平均缩短42%，急性心梗、脑卒中、创伤等急危重症患者黄金救治时间内处置率从87%提升至96%，2023年以来急危重症患者死亡率同比下降11.2%，切实保障了群众生命健康安全。（二）医疗机构运行效率有效提升一是诊疗秩序更加规范，取消预缴押金后，医院收费窗口排队压力减少60%，收费人员工作量下降32%，医护人员无需再向患者催缴费用，能够将更多精力投入到诊疗服务中，患者投诉量同比下降47%。二是医疗资源利用效率提升，住院患者平均住院日从原来的8.2天降至7.6天，床位周转率提升7.3%，医疗机构运行效率进一步提高。三是医患关系持续改善，“先看病后付费”模式增强了群众对医疗机构的信任度，2023年以来全区医疗纠纷总量同比下降31%，患者对医疗机构的信任度评分从82分提升至91分。（三）社会治理效能进一步显现一是信用体系应用场景不断拓展，将医疗服务履约情况纳入信用体系，进一步丰富了社会信用评价维度，截至目前，已有12名存在失信记录的群众主动补缴费用并申请信用修复，群众诚信意识显著提升。二是民生保障网络更加密实，通过“先看病后付费”与各类救助政策的衔接，实现了困难群体就医“零垫付、零跑腿”，2023年以来困难群体就医率同比提升23%，有效避免了群众因费用问题放弃治疗的情况发生。三是医改惠民导向更加突出，该项政策作为我区深化医改的重要民生举措，被纳入2023年全区民生实事完成率前十，得到了上级部门的肯定和群众的广泛好评，为进一步深化医疗服务供给侧改革积累了经验。四、存在的问题一是政策覆盖范围仍有局限，目前非参保、非本区户籍的普通门诊患者暂未纳入服务范围，部分外来务工人员无法享受政策红利，2024年上半年外来人员政策咨询量占总咨询量的34%，群众扩面诉求较为强烈。二是跨区域结算衔接不畅，目前“先看病后付费”仅在本区公立医疗机构推行，群众到市外、省外医疗机构就诊无法享受相关服务，异地就医患者仍需全额垫付费用。三是部分民营医疗机构参与意愿不高，目前该项服务仅在公立医疗机构实施，全区32家民营医疗机构中仅5家有意向参与，多数民营医疗机构担心逃费风险、资金周转压力，参与积极性不足。四是宣传精准度有待提升，部分老年群体、外来流动人员对政策知晓率仍较低，2024年上半年调查显示，65岁以上老年人政策知晓率为72%，外来流动人员知晓率为68%，低于全区平均水平。五、下一步工作计划（一）逐步扩大服务覆盖范围2024年底前将服务范围扩大至持有本区居住证的所有非户籍常住人口，2025年探索将符合条件的民营医疗机构纳入服务体系，出台民营医疗机构参与的补贴政策、风险分担政策，进一步提升政策普惠性。（二）完善跨区域协作机制积极对接市级医保、卫健部门，探索建立市域内“先看病后付费”服务互认机制，推动市域内医疗机构服务范围互通、信用记录互认，逐步实现跨区域就医享受同等服务。（三）优化风险防控体系进一步升级费用预警功能，针对大额费用患者建立“双告知”机制，同时完善信用修复渠道，对非恶意逾期缴费的群众，在补缴费用后可即时修复信用记录，消除失信影响，进一