2026年头颈肿瘤门诊健康宣教调查问卷

2026年头颈肿瘤门诊健康宣教调查问卷一、患者基本信息1.性别[]男[]女2.年龄[]1825岁[]2635岁[]3645岁[]4655岁[]5665岁[]65岁以上3.职业[]公务员[]企业员工[]教师[]医护人员[]自由职业者[]退休人员[]学生[]其他（请注明）4.文化程度[]小学及以下[]初中[]高中/中专[]大专[]本科[]硕士及以上5.居住地[]城市[]乡镇[]农村6.联系方式手机号码：____________________电子邮箱：____________________二、头颈肿瘤相关病史信息1.是否被诊断过头颈肿瘤[]是[]否若回答“是”，请继续回答以下问题：确诊时间：______年______月肿瘤类型（可多选）：[]鼻咽癌[]喉癌[]甲状腺癌[]口腔癌[]下咽癌[]其他（请注明）治疗方式（可多选）：[]手术治疗[]放射治疗[]化学治疗[]靶向治疗[]免疫治疗[]其他（请注明）目前病情状况：[]康复中[]稳定期[]进展期[]复发2.家族中是否有头颈肿瘤患者[]是[]否若回答“是”，请说明与患者的关系及肿瘤类型：关系：____________________肿瘤类型：____________________三、头颈肿瘤健康知识认知情况1.您是否了解头颈肿瘤的常见症状[]非常了解[]了解一些[]不太了解[]完全不了解若您了解一些，请列举您知道的症状（可多选）：[]颈部肿块[]鼻塞、涕中带血[]声音嘶哑[]吞咽困难[]耳鸣、听力下降[]头痛[]其他（请注明）2.您认为哪些因素可能会增加头颈肿瘤的发病风险（可多选）[]吸烟[]饮酒[]长期暴露于有害化学物质[]人乳头瘤病毒（HPV）感染[]遗传因素[]不良饮食习惯[]其他（请注明）3.您是否知道头颈肿瘤的早期筛查方法[]非常清楚[]知道一些[]不太清楚[]完全不知道若您知道一些，请列举您知道的筛查方法（可多选）：[]鼻咽镜检查[]喉镜检查[]甲状腺超声检查[]口腔检查[]影像学检查（如CT、MRI等）[]其他（请注明）4.您是否了解头颈肿瘤治疗后的康复注意事项[]非常了解[]了解一些[]不太了解[]完全不了解若您了解一些，请列举您知道的注意事项（可多选）：[]定期复查[]保持良好的口腔卫生[]合理饮食[]适当运动[]心理调节[]避免颈部剧烈活动[]其他（请注明）四、健康宣教需求情况1.您希望通过哪些渠道获取头颈肿瘤的健康知识（可多选）[]医院举办的健康讲座[]医生面对面讲解[]宣传手册[]医院官方网站[]微信公众号[]短视频平台[]其他（请注明）2.您希望获得哪些方面的头颈肿瘤健康知识（可多选）[]疾病的预防知识[]早期症状识别[]治疗方法及选择[]治疗后的康复护理[]饮食与营养[]心理调适[]遗传咨询[]其他（请注明）3.您是否愿意参加医院组织的头颈肿瘤健康宣教活动[]非常愿意[]愿意[]不确定[]不愿意[]非常不愿意若回答“不愿意”或“非常不愿意”，请说明原因：原因：____________________4.您对医院目前提供的头颈肿瘤健康宣教服务的满意度如何[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意若回答“不满意”或“非常不满意”，请说明原因及建议：原因：____________________建议：____________________五、生活方式与习惯1.吸烟情况[]从不吸烟[]曾经吸烟，现已戒烟[]偶尔吸烟[]经常吸烟若回答“经常吸烟”，平均每天吸烟的数量：______支2.饮酒情况[]从不饮酒[]偶尔饮酒[]经常饮酒若回答“经常饮酒”，每周饮酒的频率：______次每次饮酒的量（以白酒为例）：______两3.饮食习惯您是否经常食用以下食物（可多选）：[]腌制食品[]烧烤食品[]辛辣食品[]新鲜蔬菜和水果[]富含蛋白质的食物（如肉类、鱼类、豆类等）[]其他（请注明）您每天的饮食规律吗？[]非常规律[]比较规律[]不太规律[]很不规律4.运动情况您每周进行体育锻炼的次数：[]0次[]12次[]35次[]5次以上每次锻炼的时间：[]少于30分钟[]3060分钟[]60分钟以上六、心理状态1.得知自己或家人患头颈肿瘤后，您的心理状态如何[]非常焦虑[]比较焦虑[]有点焦虑[]基本不焦虑[]完全不焦虑2.您是否接受过心理辅导[]是[]否若回答“是”，请说明辅导的方式和效果：辅导方式：____________________辅导效果：____________________3.您认为心理因素对头颈肿瘤的治疗和康复重要吗[]非常重要[]比较重要[]一般重要[]不太重要[]完全不重要七、对医院服务的评价1.您对门诊医护人员的服务态度满意度如何[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意2.您对门诊的就诊环境满意度如何[]非常满意[]满意[]一般[]不满意[]非常不满意3.您认为门诊在头颈肿瘤健康宣教方面还需要在哪些方面进行改进（可多选）[]增加宣教内容的深度和