患方对医生的外群体贬损效应：机制及其干预

/患方对医生的外群体贬损效应：机制及其干预【摘要】通过三个实验考察患方对医生的群际偏见及其形成机制与干预路径。实验1采用自编医患冲突情境，发现患方在冲突情境中对医生存在外群体贬损效应。实验2进一步揭示，患方的内群体受害者意识与外群体施害者意识与外群体贬损的部分指标呈正相关。实验3验证了提醒内群体过错可降低患方对医生的外群体贬损，其作用通过内群体受害者意识—外群体施害者意识的链式中介路径实现。这从群体心理视角为缓解医患矛盾提供了新思路，通过认知干预打破受害者—施害者的二元对立框架，可有效改善医患群际关系。 1引言 良好的医患关系是保障医疗服务质量和社会稳定的基石。然而，在复杂多变的医疗环境中，道德争议与医疗纠纷频发，媒体报道中涉及医患冲突的负面事件层出不穷(吴果中，周瑾靓，2014)。这些冲突不仅动摇了医患之间的信任基础，也揭示了其背后更为复杂的心理机制与结构性矛盾。现有研究多将焦点置于制度缺陷或个体心理因素，较少从群体心理的视角出发，探讨医患互动中的群际偏见。这一局限在一定程度上制约了对医患矛盾根源的深入理解，以及对有效干预路径的系统探索。 内群体偏袒(ingroupfavoritism)和外群体贬损(outgroupderogation)是两种常见的群际偏见。前者指对内群体更为善意、宽容和利他，后者指对外群体成员更为猜忌、漠视甚至敌意(Abbink&Harris，2019)。在医患互动中，这类群际偏见可能导致个体层面的冲突被放大为群体间的对立格局。然而，医患双方在群体身份建构上的差异可能影响具体偏见的表现。医生作为职业群体，具有稳定的身份认同与明确的群体边界；而患方则往往因临时性的健康需求而形成，缺乏持续一致的群体认同(陶思怡等，2021)。已有研究表明，群体认同程度越高，个体越倾向于对内群体偏袒，对外群体贬损(Hewstoneetal.，2002)。因此，相较于医生群体，患方由于认同基础较为松散，其群际偏见可能受到一定程度的抑制。然而，这种身份结构上的不对称也可能反向放大患方对医生的外群体贬损倾向。公众对医生的职业道德期望显著高于一般社会群体(吕小康，刘颖，2018；任伊雯，朱艳丽，2017)。即使医疗过失出于疏忽或能力不足，也可能被患者解读为职业伦理的背离(Stępniak，2021)，并引发对医生的系统性负面评价(王雄伟，武承淑，2014)。由此引出一个亟待检验的问题：对于缺乏稳定群体认同的患方，是否存在内群体偏袒和外群体贬损效应？ 在探讨患方是否存在群际偏见的基础上，进一步理解其形成机制，对于揭示医患冲突的心理根源具有重要意义。群际冲突的本质通常具有双向性，冲突双方既可能因为自身过失成为施害者，也可能因对方行为沦为受害者(Webb，2016)。在现实冲突中，不同群体对责任归属的理解常常存在认知不对称，个体更倾向于强调内群体的受害经历，同时低估外群体的痛苦与损失(Bar-Tal&Salomon，2006)。这种认知不对称源于受害者身份赋予的道德正当性(Leachetal.，2015)。通过将外群体建构为施害者，内群体不仅能合理化自身诉求，还能占据道德制高点以凝聚群体认同。这种心理机制被称为竞争受害者(competitivevictimhood；Nooretal.，2008)，即群体通过比较苦难的独特性与严重性，争夺唯一受害者的叙事主导权。在医患关系中，这一机制可能同样适用。患方通过强化自身的受害者身份，同时将医生标签化为制度性施害者，从而产生外群体敌意(王沛等，2022)。由此可见，内群体受害者意识与外群体施害者意识可能协同作用，构成医患群际偏见的重要心理基础。 在考察患方群际偏见及其形成机制的基础上，进一步探索有效的干预路径显得尤为关键。研究发现，在群际冲突背景下，引导群体成员反思内群体的过错行为，尤其是那些违反社会规范、对外群体造成生理或心理伤害的行为，有助于激活其施害者身份意识，从而减弱群际偏见(Čehajić-Clancyetal.，2011；Mazziottaetal.，2014)。这种反思不仅有助于打破单一的受害者叙事，还能促使群体成员重新审视自身在冲突中的责任。基于满足基本关系需要模型(Needs-BasedModelofReconciliation)，当群体无法推卸自身责任时，适度的自我批评有助于促进对外群体受害经历的承认，从而降低敌意与防御性(Shnabeletal.，2009)。据此推测，若能通过干预手段引导患方关注并反思自身群体在医患互动中的不当行为，或可激活其施害者身份意识，削弱对纯粹受害者角色的坚持。进而，这一过程可能有效抑制群际偏见，降低患方的内群体受害者意识与外群体施害者意识。 基于以上，本研究通过三项实验，考察患方对医生群际偏见的存在形式，并探究其形成机制及干预策略。实验1比较患者为施害者、医生为施害者和施害者身份不明三种条件下，被试对施害者和受害者的认知判断，以考察是否存在内群体偏袒和外群体贬损效应；实验2引入内群体受害者意识与外群体施害者意识两个变量，考察其与群际偏见的相关性；实验3将提醒患方过错作为干预策略，并将内群体受害者意识与外群体施害者意识作为中介变量，进而检验干预效果及其起效机制。需要指出的是，本研究的所有被试均为非医学教育背景的普通公众。本研究所称“患方”，并非指现实中的具体患者或患者家属，而是指在医患冲突情境中，从患者立场出发进行判断的群体角色。 2实验1 2.1被试 通过问卷网发放问卷，在删除规律性作答、作答时间过短等无效问卷后，共收回有效问卷108份(其中女性68名)，平均年龄为29岁(SD=8.75)。所有被试均为非医学专业背景和医疗从业人员，且直系亲属为非医生。此外，排除所有经历过严重医患纠纷的被试。 2.2实验设计与材料 采用单因素被试内实验设计，包括患者为施害者、医生为施害者和施害者身份不明三种实验条件。因变量为对医患冲突事件中施害者的道德评价和讨厌程度评估，以及对受害者的伤害程度评价。 实验材料改编自网络中的三则真实医患冲突事件，内容涉及医患个体间的言语或行为冲突。在患者为施害者的条件下，情境描述包括患者对医生使用歧视性语言、频繁打断医生说话或在就诊过程中频繁接打电话；在医生为施害者的条件下，仅对行为主体进行身份转换，例如将“患者对医生使用歧视性语言”改为“医生对患者使用歧视性语言”；在施害者身份不明的条件下，事件表述采用中性措辞，避免指明行为主体，例如将“患者/医生就诊中频繁接电话”改为“问诊过程中一方频繁接电话”。 每位被试需阅读三则冲突事件材料，分别对应三种施害者身份条件。为控制行为类型(歧视性语言、打断说话、接打电话)与呈现顺序带来的潜在混淆，采用3×3的拉丁方设计，将三种行为类型系统性地轮换匹配至三种身份条件与三个呈现位置，形成六种材料组合(例如组合1为：患者对医生使用歧视性语言、医生频繁打断患者说话、问诊过程中一方频繁接电话)。每位被试随机分配至其中一组材料，确保在整体样本层面，各行为类型与身份条件均衡出现，且每位被试均接触到所有施害者身份条件和所有行为类型。 2.3测量工具 测量施害者的道德违反程度：三种情境条件下各采用单个条目测量被试认为材料中施害者不道德的程度，使用5点计分，分数越高代表被试认为材料中施害者道德违反程度越高。 测量对施害者的讨厌程度：三种情境条件下各采用单个条目测量被试对材料中施害者的讨厌程度，使用5点计分，分数越高代表被试对材料中施害者的讨厌程度越高。 测量施害者行为的伤害性程度：三种情境条件下各采用单个条目测量被试认为材料中施害者行为对受害者的伤害性程度，使用5点计分，分数越高代表被试认为材料中施害者行为的伤害性越高。 2.4实验程序 采用线上形式进行问卷填写，首先要求被试签署知情同意书，并填写性别、年龄、学历等基本信息。随后为每位被试呈现随机一组三条不同种类的医患冲突事件(施害者为患者、施害者为医生和施害者身份不明)，被试需先判断材料中施害者为医生、患者还是身份不明，正确回答则视为通过操纵检验。被试阅读材料后判断每个事件中施害者的道德违反程度、事件后果的严重性以及对施害者的讨厌程度。最后向被试解释实验目的，并发放费用。 2.5实验1结果 三种条件下被试对施害者的不道德程度、讨厌程度及伤害性程度得分的描述性结果见表1。以施害者身份为自变量，以对医患冲突事件中的施害者不道德程度、讨厌程度及其伤害性程度评价为因变量，进行单因素重复测量方差分析。结果表明，在施害者所做事情的不道德程度方面，不同水平之间的得分差异显著，F(2，214)=6.40，p=0.002，η2=0.06。事后检验显示，施害者为医生的得分显著高于施害者为患者的得分，p＜0.001；施害者为医生的得分显著高于施害者身份不明的得分，p=0.04；施害者身份不明的得分和施害者为患者的得分无显著差异。 在对施害者的讨厌程度方面，不同水平之间的得分差异显著，F(2，214)=5.56，p=0.004，η2=0.05。事后检验显示，施害者为医生时的得分显著高于施害者为患者时的得分，p＜0.001；施害者为医生时的得分显著高于施害者身份不明时的得分，p=0.05；施害者身份不明时的得分和施害者为患者时的得分无显著差异。 在被害者受到伤害的程度方面，不同水平之间的得分差异显著，F(2，214)=20.75，p＜0.001，η2=0.16。事后检验显示，施害者为医生时的得分显著高于施害者为患者时的得分，p＜0.001；施害者为医生时的得分显著高于施害者身份不明时的得分，p=0.01；施害者身份不明时的得分显著高于施害者为患者时的得分，p=0.01。 2.6实验1小结 实验结果表明，被试在进行道德判断、讨厌程度判断及伤害程度判断时都对医生出现了外群体贬损效应，但不存在内群体偏袒效应。实验2进一步检验该结果并探究导致外群体贬损效应可能的心理因素。 3实验2 3.1被试 数据收集和排除方法与实验1相同。实验2共收回有效问卷125份(其中女性61名)，平均年龄为30岁(SD=7.75)。 3.2实验设计与材料 与实验1一致，实验2采用单因素被试内实验设计。在实验1的基础上增加前测变量内群体受害者意识与外群体施害者意识，因变量与实验1一致。 实验材料同实验1。 3.3测量工具 除实验1的测量工具外，参考Mashuri等(2018)研究中的受害者意识与施害者意识量表，并结合医患冲突语境进行情境化改编： 测量内群体受害者意识：保留原量表竞争性比较核心，聚焦医患关系中的患者受害陈述。采用2个条目测量被试作为患方的内群体受害者意识，例如，“在医患关系中，患方遭受了伤害和不公正的对待。”该量表使用5点计分，分数越高代表被试的内群体受害者意识越高，在本实验中的Cronbach'sα系数为0.74。 测量外群体施害者意识：沿用原量表的责任归因框架，将行为主体从“分离群体”替换为“医生群体”。采用4个条目测量被试对医生的外群体施害者意识，例如，“医生是患者在医患冲突中遭受痛苦的起因。”该量表使用5点计分，分数越高代表被试的外群体施害者意识越高，在本实验中的Cronbach'sα系数为0.84。 3.4实验程序 采用线上形式进行问卷填写，被试签署知情同意书，并填写性别、年龄、学历等基本信息。随后被试回答内群体受害者意识与外群体施害者意识量表。后续程序同实验1。 3.5实验2研究结果 3.5.1外群体贬损效应检验 三种条件下被试对施害者的不道德程度、讨厌程度及伤害性程度得分的描述性结果见表2。单因素重复测量方差分析发现，在施害者所做事情的不道德程度方面，不同水平之间的得分差异显著，F(2，125)=6.62，p=0.002，η2=0.05。事后检验显示，施害者为医生时的得分显著高于施害者为患者时的得分，p=0.003；施害者为医生时的得分显著高于施害者身份不明时的得分，p=0.01；施害者身份不明时的得分和施害者为患者时的得分无显著差异。 在对施害者的讨厌程度方面，不同水平之间的得分差异显著，F(2，125)=6.16，p=0.002，η2=0.05。事后检验显示，施害者为医生时的得分显著高于施害者为患者时的得分，p=0.003；施害者为医生时的得分显著高于施害者身份不明时的得分，p=0.01；施害者身份不明时的得分和施害者为患者时的得分无显著差异。 在被害者受到伤害的程度方面，不同水平之间的得分差异显著，F(2，125)=11.61，p＜0.001，η2=0.09。事后检验显示，施害者为医生时的得分显著高于施害者为患者时的得分，p＜0.001；施害者为医生时的得分和施害者身份不明时的得分无显著差异；施害者身份不明时的得分显著高于施害者为患者时的得分，p=0.004。 3.5.2描述性统计与相关分析 将内群体受害者意识、外群体施害者意识、施害者为医生条件下的医生不道德程度、对医生的讨厌程度和医生伤害性程度五个因素开展相关分析(见表3)，结果表明：内群体受害者意识与医生不道德程度、医生伤害性呈显著正相关；外群体施害者意识与医生的不道德程度、医生伤害性程度呈显著正相关；内群体受害者意识与外群体施害者意识呈显著正相关；外群体贬损各个维度之间呈显著正相关。 3.6实验2小结 实验2进一步验证了实验1的结果，确认患方对医生存在外群体贬损效应。相关分析结果显示，内群体受害者意识与外群体施害者意识均与医生不道德程度等外群体贬损指标呈正相关。这一结果表明，内群体受害者意识与外群体施害者意识可能是患方外群体贬损效应的关键心理机制。在此基础上，实验3将进一步探索降低患方外群体贬损的干预路径，并将内群体受害者意识与外群体施害者意识作为中介变量，以检验其在干预效果中的作用。 4实验3 4.1被试 数据收集和排除方法与实验1、2相同。实验3共收回有效问卷261份(其中女性167名)，平均年龄为30岁(SD=7.47)。 4.2实验设计与材料 参考Mashuri等(2018)的研究，实验采用单因素被试间设计，自变量为干预方式(提醒：医生过错行为vs.患者过错行为)。因变量为被试评估材料中医生的不道德程度、讨厌程度及患者受到的伤害程度。加入内群体受害者意识和外群体施害者意识为中介变量，控制变量为性别、年龄和学历。 实验材料包含两部分。第一部分为自编的干预问卷。从网络平台获取关于医患冲突的真实事件，改编成相对应的医生为过错方和患者为过错方的事件各5条，分为医生过错方干预组和患者过错方干预组。招募78名被试检验干预材料的有效性。要求被试对材料中过错方的伤害严重程度和道德违反程度进行5点评分。单样本t检验结果显示，医生过错组条件下，被试对伤害严重性的评分(M=4.14，SD=0.51)显著高于理论中值3分，t(63)=17.89，p＜0.001；对道德违反程度的评分(M=4.27，SD=0.58)也显著高于理论中值3分，t(63)=17.38，p＜0.001。同样，患者过错组条件下，被试对伤害严重性的评分(M=4.05，SD=0.60)显著高于理论中值3分，t(63)=13.98，p＜0.001；对道德违反程度的评分(M=4.30，SD=0.58)显著高于理论中值3分，t(63)=18.02，p＜0.001。这表明，无论过错方是医生还是患者，被试均认为材料描述的事件造成了严重的伤害并高度违反道德，支持了材料在诱发负面评价方面的有效性。第二部实验材料与实验1、2相同。 4.3测量工具 同实验2。 4.4实验程序 采用线上的形式进行问卷填写，被试签署知情同意书，并填写性别、年龄、学历等基本信息，随后将其随机分配至医生过错方干预组和患者过错方干预组。被试阅读完干预材料后，需判断材料中受害者为医生还是患者，正确回答则视为有效数据。接着对被试进行内群体受害者意识和外群体施害者意识的测量，最后呈现情境材料测量被试对于医生的外群体贬损程度。随后回收问卷，检验作答完整性，解释实验目的并发放费用。 4.5实验3研究结果 4.5.1干预方式对患方外群体贬损效应的影响 提醒医生过错干预组和提醒患者过错干预组的医生不道德程度得分、对医生讨厌程度得分、医生伤害性程度得分的描述性结果见表4。单因素方差分析结果显示，相比于提醒医生过错，提醒患者过错下，对医生不道德程度的评分更低，F(1，259)=19.31，p＜0.001，η2=0.07；对医生的讨厌程度更低，F(1，259)=20.73，p＜0.001，η2=0.07；认为医生伤害患者的程度更低，F(1，259)=12.13，p＜0.001，η2=0.05。上述结果表明，提醒患者的过错行为能够有效降低患者对医生的外群体贬损程度。 4.5.2干预方式影响患方外群体贬损的中介机制 使用SPSS中的Process插件，采用Preacher和Hayes(2004)提出的Bootstrap方法进行中介效应检验。以干预方式为自变量，分别以医生不道德程度、对医生的讨厌程度和患者伤害程度为因变量，以外群体施害者意识和内群体受害者意识依次作为两个中介，进行中介效应检验。 不道德程度的结果显示(见图1)：模型总效应的参数值为：F(4，256)=5.27，p＜0.001，R2=0.08。路径2的置信区间为[-0.38，-0.12]，中介效应显著，效应量大小为-0.24；路径3的置信区间为[-0.23，-0.06]，中介效应显著，效应量大小为-0.14。路径1的中介路径不显著。与假设一致，提醒患者过错的干预方式通过降低内群体受害者意识，进而降低外群体施害者意识，最后降低认为医生不道德的程度。同时，提醒患者过错的干预方式也能直接降低外群体施害者意识，进而降低认为医生不道德的程度。 图1干预方式影响医生不道德程度判断的中介效应检验路径系数图 对医生讨厌程度的结果显示(见图2)：模型总效应的参数值为：F(4，256)=5.73，p＜0.001，R2=0.08。路径2的置信区间为[-0.33，-0.03]，中介效应显著，效应量大小为-0.17；路径3的置信区间为[-0.19，-0.02]，中介效应显著，效应量大小为-0.10。路径1的中介路径不显著。与医生不道德判断作为因变量的中介检验结果相似，提醒患者过错的干预方式也能通过降低内群体受害者意识，进而降低外群体施害者意识，最后降低对医生的讨厌程度。同时，提醒患者过错的干预方式也能直接降低外群体施害者意识，进而降低对医生的讨厌程度。 图2干预方式影响对医生讨厌程度的中介效应检验路径系数图 医生伤害性的结果显示(见图3)：模型总效应的参数值为：F(4，256)=3.13，p＜0.05，R2=0.05。路径1的置信区间为[-0.47，-0.12]，中介效应显著，效应量大小为-0.28；路径2的置信区间为[-0.25，-0.01]，中介效应显著，效应量大小为-0.12；路径3的置信区间为[-0.14，-0.005]，中介效应显著，效应量大小为-0.07。同时，相比于医生不道德程度判断和对医生讨厌程度作为因变量的中介效应检验结果，医生伤害性程度作为因变量时路径1显著，即内群体受害者意识的降低可直接降低认为医生伤害患者的程度。 图3干预方式影响医生伤害性程度判断的中介效应检验路径系数图 4.6实验3小结 实验3表明，通过提醒患者群体的不当行为，能够降低其对医生的外群体贬损程度。中介分析显示，内群体受害者意识与外群体施害者意识在干预影响外群体贬损的路径中发挥了链式中介作用；其中，外群体施害者意识在多个指标中均表现出独立的中介效应。进一步分析发现，当因变量为医生伤害患者程度时，内群体受害者意识同样发挥了中介作用。 5总讨论 本研究从群体心理学的视角出发，探讨了医患冲突中患方对医生的群际偏见及其机制，并进一步探索了改善这一现象的干预策略。研究发现不仅为理解医患矛盾的群体心理提供了理论视角，也为改善医患关系提出了切实可行的实践路径。 首先，本研究发现患方在评价医患冲突事件时，对医生表现出明显的外群体贬损效应。这一结果具有文化与社会心理根源。首先，患者对医生存在高度的道德期待，“医者仁心”的传统价值观塑造了无私奉献的道德标杆。医生任何的不道德行为不仅违背伦理准则，更构成对职业神圣性的挑战，直接放大患者的道德敏感性。其次，医患关系的现代转型强调平等与合作，但医生在现实诊疗过程中仍然掌握主导权。当患者感受到自身主体性未被充分尊重(例如医生态度冷漠、服务不到位)，容易产生象征性威胁感知(Jungkunzetal.，2018)。根据整合威胁理论，此类象征性威胁会诱发对外群体的负性评价(Stephanetal.，2002)，导致患者通过贬损医生维护心理平衡。此外，患者长期浸染弱势群体叙事，冲突事件会激活竞争受害感，即通过强调己方更不公以确立道德优越感(Ballietetal.，2014)，反向加剧外群体贬损。 然而，本研究并未观察到患方存在内群体偏袒效应。这一结果可能与患方身份认同的独特属性密切相关(Brewer，2017)。相较于医生明确的、制度化的职业身份，患方的健康身份或就医者身份本质上是临时性的、基于特定健康需求或就医情境的(吕小康，朱振达，2016)，患方内部通常缺乏明确的共同目标、紧密的互动以及强烈的“我们感”。临时性、个体化的身份难以形成强烈的群体认同感和社会联结(Hamleyetal.，2019)，而群体认同是激发内群体偏袒的心理基础(张振等，2020)。因此，患方身份的模糊性和弱凝聚力，使得个体难以形成对内群体稳定的积极情感联结和积极偏袒倾向。 实验2进一步揭示，患者在医患冲突情境中所表现出的群体性偏见，源于一种由内群体受害者意识与外群体施害者意识共同构成的叙事框架。该框架将医患关系简化为“我们是无辜的受害者，他们是蓄意的施害者”的二元身份划分，掩盖了受害感的多层次性(Schori-Eyaletal.，2014)。这一框架根植于Noor等(2012)提出的竞争性受害者叙事机制，即当群体成员过度聚焦自身群体的受害经历，会强化对内群体的认同和对外群体的不信任，从而激活对外群体的负面评价并降低和解意愿。从结果来看，内群体受害者意识或外群体施害者意识越强，被试对医生行为的不道德评价越高、对患者所受伤害的感知也越强烈。这一发现表明，群体间的道德判断不仅受客观事实影响，更受到群体身份相关叙事的深刻塑造。更为关键的是，这种对立的道德叙事框架虽然提供了明确的因果归因路径，却在无形中抑制了对外群体的共情与理解(Nooretal.，2008)。结果是，患方难以对医生行为作出客观、全面的评估，从而固化了医患之间的群际鸿沟，阻碍了群际和解。 实验3进一步验证了认知干预在削弱群际偏见中的作用。结果表明，引导患方反思自身过错行为，能够显著降低其对医生的贬损评价，且该效果通过内群体受害者意识-外群体施害者意识的链式中介路径实现。这一干预机制体现了群际冲突调节中的关键路径：通过打破受害-加害的单向叙事，推动个体重构群体责任认知。