2026年医保基金专项整治问题培训考试题及答案

2026年医保基金专项整治问题培训考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年医保基金专项整治工作方案，以下哪类行为被列为“重点打击的虚构服务类违规”？A.门诊患者未签字确认费用清单B.医疗机构为未实际住院的参保人虚构住院记录并申报医保C.药店因系统故障导致药品扫码错误D.医生因笔误在病历中写错诊断日期答案：B2.某定点医疗机构通过“分解住院”方式套取医保基金，其核心违规特征是？A.同一患者在15日内无合理理由重复住院B.住院天数未达到医保规定的最低标准C.住院费用未超过起付线D.患者主动要求分多次住院答案：A3.2026年专项整治中，针对“虚假购药”行为的认定标准不包括？A.参保人未实际到店取药B.药店提供的购药视频监控缺失关键时段C.药品销售记录与医保结算数据一致D.系统显示药品已出库但库存未减少答案：C4.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构未建立医保基金使用内部管理制度的，由医保行政部门责令改正，并可处（）罚款？A.1万元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下答案：B5.某医院将“普通病房床位费”申报为“VIP病房床位费”，这种行为属于？A.超标准收费B.串换项目C.虚记费用D.诱导住院答案：B6.2026年专项整治新增对“互联网医院”的重点监管，其核心风险点是？A.患者在线问诊时未进行实名认证B.医生未按规定进行电子处方审核C.通过虚构线上问诊记录开具药品并套取基金D.互联网医院未与实体医院共享病历答案：C7.参保人王某通过伪造诊断证明骗取医保门诊慢特病待遇，根据《社会保险法》，医保行政部门除责令退回外，可处骗取金额（）的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B8.某药店为提高销售额，将非医保目录的保健品谎称为“医保可报销药品”，诱导参保人使用医保卡购买，该行为属于？A.虚假宣传B.欺诈骗保C.价格欺诈D.服务不规范答案：B9.专项整治中，对“挂床住院”的认定需同时满足“患者未在院接受治疗”和（）？A.住院期间无护理记录B.医嘱单与实际治疗不符C.每日费用清单无患者签字D.医院未提供住院期间的生命体征监测记录答案：A10.2026年专项整治强调“大数据筛查”的应用，以下哪项不属于筛查重点指标？A.某科室月均医保结算量同比增长200%B.某药品月均销量超过前12个月均值的5倍C.参保人张某1年内住院10次且均为同一诊断D.医院因设备故障导致10份病历缺失答案：D11.定点医疗机构将本应由个人自付的体检项目纳入医保报销，该行为属于？A.过度诊疗B.盗刷医保卡C.违规报销D.虚构服务答案：C12.某医生为完成考核指标，在患者无适应症的情况下开具高价药品，该行为涉嫌？A.诱导消费B.滥用职权C.过度医疗D.利益输送答案：C13.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对实名举报人奖励的最低标准是？A.200元B.500元C.1000元D.2000元答案：A14.2026年专项整治中，对“跨区域协作检查”的要求是？A.由参保地医保部门单独完成B.就医地与参保地医保部门联合核查C.仅核查本地定点机构D.无需共享检查结果答案：B15.某医院通过“虚增检查项目”套取基金，其违规证据链的核心是？A.患者投诉记录B.检查设备使用日志与报告数量不符C.医生承认违规的笔录D.财务部门的异常资金流水答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.2026年医保基金专项整治的“三假”重点包括（）？A.假病人B.假病情C.假票据D.假机构答案：ABC2.以下属于定点医疗机构医保基金使用“红线”的行为有（）？A.为非定点机构提供医保结算接口B.允许未参保人员冒用参保人信息就医C.按医保结算金额的5%向医生发放奖金D.对医保患者和自费患者实行差异化诊疗答案：ABCD3.认定“欺诈骗保”需满足的要件包括（）？A.主观上存在故意B.客观上实施了欺骗行为C.造成医保基金损失D.涉及金额超过5000元答案：ABC4.2026年专项整治中，对“定点零售药店”的检查重点包括（）？A.药品购销存台账与医保结算数据是否一致B.是否存在刷医保卡购买日用品的行为C.执业药师是否在岗履职D.医保电子凭证使用率是否达标答案：ABC5.参保人个人可能涉及的违规行为有（）？A.将医保卡借给他人使用B.重复享受医保待遇C.提供虚假医疗费用票据报销D.对医保结算结果有异议并提出申诉答案：ABC6.医保行政部门在专项整治中可采取的调查措施包括（）？A.查阅、复制与被调查对象有关的财务账目B.对相关人员进行询问并制作笔录C.查封、扣押可能被转移的证据材料D.要求银行提供被调查对象的账户流水答案：ABCD7.以下属于“过度诊疗”的表现形式有（）？A.对普通感冒患者进行全身CT检查B.无指征使用高价抗生素C.符合出院标准但延迟办理出院D.按规范为术后患者开具康复治疗项目答案：ABC8.2026年专项整治新增对“DRG/DIP支付方式”的监管重点，主要针对（）？A.高套病种编码B.分解住院降低病组权重C.推诿重症患者D.合理控制住院成本答案：ABC9.定点医疗机构内部医保管理的关键制度包括（）？A.医保基金使用审核制度B.医务人员医保培训制度C.医保费用异常预警制度D.患者满意度调查制度答案：ABC10.对欺诈骗保行为的联合惩戒措施包括（）？A.纳入失信联合惩戒对象名单B.限制参与医保定点资格申请C.向社会公开曝光D.暂停责任人医师执业资格答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构因系统升级导致1个月内医保结算数据延迟上传，属于违规行为。（）答案：×2.参保人因突发疾病在非定点医院急诊就医，事后凭票据报销属于正常流程，不违规。（）答案：√3.医生为完成科研需要，在患者知情同意下多开1份检查单并由医院承担费用，不涉及医保基金损失，不属于违规。（）答案：×（注：即使未造成基金损失，虚构检查单仍违反诊疗规范）4.药店为吸引顾客，将医保目录内药品与非目录商品捆绑销售，只要分开结算就不违规。（）答案：×（注：捆绑销售可能诱导参保人多购药，属于违规）5.医保行政部门在调查中发现某医院涉嫌犯罪，应直接作出行政处罚后移交司法机关。（）答案：×（注：应立即移送司法机关，不得以行政处罚代替刑事处罚）6.定点医疗机构可以将医保专用收费POS机用于非医保业务，只要不混用结算数据。（）答案：×7.参保人通过“假怀孕”骗取生育津贴，属于欺诈骗保行为。（）答案：√8.2026年专项整治中，对首次轻微违规的定点机构可免予处罚，但需责令整改。（）答案：√（注：符合“首违不罚”原则）9.互联网医院只要取得《医疗机构执业许可证》，就可以直接开展医保结算。（）答案：×（注：需另外申请医保定点资格）10.医保基金检查人员在调查时，只需出示工作证件即可查阅被检查对象的财务资料。（）答案：×（注：需同时出具检查通知书）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2026年医保基金专项整治中“聚焦重点领域”的具体内容。答案：2026年专项整治重点聚焦以下领域：①基层医疗机构：重点查处挂床住院、虚记费用、串换项目等行为；②二级以上医院：重点监管高值耗材使用、DRG/DIP高套编码、过度检查治疗等；③定点零售药店：严查串换药品、虚假购药、盗刷医保卡等；④互联网医疗：打击虚构线上问诊、虚假处方流转、违规配送药品等；⑤血液透析、康复理疗等专科机构：重点检查超量治疗、虚构服务频次等。2.列举5种常见的“欺诈骗保”行为类型，并分别说明其核心特征。答案：①虚构医疗服务（假住院）：患者未实际住院但医院伪造病历、检查报告等申报基金；②串换项目（套高收费）：将低价项目申报为高价项目（如普通换药报成复杂换药）；③虚记费用（多记数量）：在病历中记录未实际发生的检查、用药（如多记5支注射液）；④诱导住院（无指征入院）：对无需住院的患者诱导入院以套取住院报销；⑤虚假购药（空刷医保卡）：参保人未取药但药店伪造销售记录并结算医保。3.简述定点医疗机构在医保基金使用中的主要义务。答案：①建立并执行医保内部管理制度，配备专职医保管理人员；②按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，不得过度诊疗；③真实、准确记录医疗服务过程和费用，确保病历、检查报告等与实际一致；④严格审核参保人身份，防止冒名就医；⑤定期对医务人员进行医保政策培训；⑥配合医保行政部门的监督检查，如实提供相关资料。4.说明“智能审核系统”在2026年专项整治中的应用场景及作用。答案：应用场景：①实时筛查异常结算数据（如单日多次高频结算、超量开药）；②比对药品进销存数据与医保结算量，识别虚假购药；③分析诊疗项目合理性（如同一患者短时间内重复检查）；④监测医生诊疗行为（如某医生开具高值药品比例异常）。作用：通过大数据分析实现精准监管，降低人工检查成本，提前发现违规线索，提升整治效率。5.简述对欺诈骗保行为“一案多查”的具体要求。答案：①查机构：对涉及的定点医药机构依法处罚，暂停或解除医保协议；②查人员：对直接责任医生、药师等，移交卫生健康部门处理（如暂停执业、吊销资格）；③查责任：对机构负责人、医保管理人员追究领导责任；④查关联：对幕后组织者、非法中介（如“票贩子”）依法追究刑事责任；⑤查资金：追踪违规资金流向，追缴全部违法所得并加处罚款。五、案例分析题（共20分）案例1（8分）：2026年3月，某市医保局通过智能审核发现，某社区卫生服务中心近3个月“中药熏蒸治疗”项目结算量同比增长400%，且90%的患者为60岁以上老年人，单次治疗费用均达到医保支付上限。经现场检查，发现以下问题：①部分患者病历中无熏蒸治疗的时间、温度等记录；②护士排班表显示治疗期间部分护士未在岗；③患者王某（72岁）承认“每周来医院签到但未做治疗，医院给50元现金”；④医院财务账显示，每月向“某健康咨询公司”支付2万元“推广费”。问题：该社区卫生服务中心存在哪些违规行为？依据哪些法规？应如何处理？答案：违规行为：①虚构医疗服务（虚记“中药熏蒸治疗”项目）；②诱导参保人虚假就医（向患者支付现金换取签到）；③非法转移基金（通过“推广费”套取资金）。法规依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条（不得虚构服务）、第三十八条（诱导他人虚假就医）；《社会保险法》第八十七条（骗取基金）。处理措施：①责令退回骗取的基金；②处骗取金额2-5倍罚款；③解除医保服务协议；④移交卫生健康部门对相关医务人员处罚；⑤线索移送公安机关追究刑事责任（涉及金额可能超过刑事立案标准）；⑥向社会公开曝光。案例2（6分）：2026年5月，参保人李某反映其医保卡于4月15日在某药店被刷走800元，但本人未到店购药。医保局调查发现：①药店监控显示当日有一男子持李某医保卡购药，未核对身份；②药店系统销售记录为“糖尿病用药”，但实际出库的是保健品；③药店负责人承认“为完成销售任务，允许熟人凭卡购非药品”。问题：该药店存在哪些违规行为？参保人损失如何追偿？答案：违规行为：①未核对参保人身份（导致盗刷）；②串换药品（将保健品冒充医保药品结算）；③允许使用医保卡购买非医保目录商品。参保人追偿：①药店需赔偿李某800元损失；②医保基金损失部分由药店全额退回；③医保行政部门对药店处骗取金额2-5倍罚款；④视情节暂停或解除医保协议。案例3（6分）：某三甲医院呼吸科医生张某，2026年1-4月为120名患者开具“注射用免疫球蛋白”（医