市县、区霍乱疫情统计表

市（县、区）霍乱疫情统计表

填表单位：报告日期：

病例帝菌者死亡病例分型累计

带菌者分型累计

县病原确诊||㈱缅小计血清分型

（区）临床

新发累计新发累计未分

名称新累新累新累未分诊断小稻

小川fiil'l01390139

发计发计发计型川叶型

合计

注：本表用于每周霍乱筋情汇总

霍乱个案调查表

一、病人（带菌者）：

姓名性别年龄职业

住址市、县（区）乡（镇、街道、农场）利

工作（学习）单位_____________________________

二、发病时间____—月―—H发病地点________________

采样时间____—月―—日采样单位________________

确诊时间月日时确诊单位

报告时间_____月一—日__时报告单位________________

入院时间____—月―—日住院单位________________

出院时间____—月―—日病人转归：痊愈带菌死亡

隔离时间共_—日

三、主要临床表现：

1、腹泻（有、无）天,每天最多泻次，粪便性状（稀便、

水样、米油样、洗肉水样、大块粘膜），量（多、少），方式（里急后重、通畅、

失禁、绞痛）；

2、呕吐（有、无）天,每天最多吐次，呕吐物性状（食

物、水样、米活样、血水样），量（多、少），方式（喷射状、恶心、先泻后吐、

先吐后泻、吐泻同时）；

3、其他：发热、腹痛;

4、失水情况：重度、中度、轻度;

5、临床类型：重、中、轻。

四、诊断依据：

可疑流行病学史

临床表现典型

霍乱弧菌检验阳性（血清群—、生物型_、血清型—、噬菌体-生

物型—）

其它：

五、疫点情况：

病人发病前后的活动场所和时间______________________________________

病人吐泻地点和时间_________________________________________________

吐泻物倾倒场所和时间_______________________________________________

污染衣、被、席等清洗地点和时间____________________________________

疫点个，范围户人；终末消毒时间月

0

疫点内人群服药时间：人数：

六、传染源和传播途径的追溯：

病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（有、无），时间：月日

病前五天内（曾、否）外出，去何地该地（有、无）同样

病症，曾否在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物

病前五天内（有、无）接触过同样病人，接触时间月日，接触地

点，方式;病前五

天内（有、无）外人来家，来自何地,该地（有、无）本病，曾否

在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物0

七、病前五天内饮食情况：

（有、无）饮生水，地点,水

源类型,日期;

（有、无）吃生冷食品，名称,

数量,来自何地,数

量_________」

（有、无）熟食冷吃，名称,

数量，日期

其他可疑食品（名称、数量、来源等），生、

熟饮具（是、无）分开;（有、无）暴饮、暴食，同餐人数

发病人数H期o

病前五天内（有、无）接触阳性水源，方式（生吃食品、洗碗、嗽口、游泳

或）,地点__________________________________________________________

水源类型,日期___________________「

八、病家卫生状况：

饮水类型（浅井、深井、河、塘、沟、自来水）；

用水类型（浅井、深井、河、塘、沟、自来水）；

饮水（是、否）消毒剂；用水（是、否）消毒。

九、疫点调查小结：

年月日调查者：

霍乱个案基本信息表

1、基本信息：发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□

地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□

□

流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□

□

门诊号：病案号：卡片号：

患者性名：性别：男（1）、女（2）出生日期：年—月—日

发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）

□

户口地址：县（市）区（乡镇）

现住址：（详填）：省县（县）区（乡镇）街道（村）

患者单位：联系电话：

患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、

炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、

工人（10）、民工（11）,农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、

驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员18）、家务及待业（19）、其它（20）、

不详（21）

病发日期：—年月日初珍日期—年月0

确诊日期：_年月B入院日期—年月日

出院日期：_年月B死亡日期—年月H

2、主要临床表现及诊断:

腹泻天，每天次，有呕吐（1）无呕吐（2）□

发热：有（1）、无（2）□

失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□

临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□

传染源和传播途径的追溯：

病前5天内外出史：有（1）、无（2）□

病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□

参加聚餐：有（1）、无（2）□

聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人

诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□

诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□

病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、0139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）

□

报告单位：报告科室：

报告人：报告日期：年—月—0

医疗机构腹泻病门诊工作情况周报表

报告单位（盖章）:医院级别：（省级、地市级、县区级、乡镇级）报告日期:

霍乱培养腹泻病种分类

其中粪便性状细菌性伤寒副其他感染性

与上周霍乱腹泻其他

腹泻病人痢疾伤寒

阳

比培养

就诊人次伴米潜水样便性,Im||缶临

（±%）人次病原病原病感病原

伴无痛性数床床床临床

人效学确学确学确学确

腹泻人数诊诊诊诊断

诊诊诊诊

断断断

合计

累计

注：粪便性状合计数小于腹泻病人就诊人次。

区（县）腹泻病门诊工作情况汇总周报表

报告单位（盖章）：表5请用Excel格式报告日期:

霍乱培养腹泻病种分类

粪便性状

细菌性伤寒副其他感染

霍乱性腹泻其他

与上周痢疾伤寒

医院腹泻病人阳阳

培

比培养病病

分类就诊人次养性性临临临

伴无痛<±%）人次原原病原

伴米港水样便率病原学床床仄

性腹泻数率学学学确

确诊诊诊诊诊断

人数人数确确诊

断断断

诊诊

县区级

及以上

乡镇级

合计

注：粪便性状合/「数小于他、泻病人就诊人次。

霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表

（省市县年—月）

监测点责任单位：表6请用Excel表

阳性数

采样01群

监测内容ELTorELTorELTor

份数古典0139群合计

小川型稻叶型彦岛型

型

沿海水域

江河水系

水池塘水体

医院等排污水

菜市场污染水

污

体养殖水

水

生活水

其他

水甲壳类

贝壳类

产鱼类

牛蛙

品其他

禽类

食

卤食

其他

口口口

公厕

合计

备注

填表人：填表日期：年月日报告单位:

卫生健康行政部门霍乱防治工作检查评分表

单位:检查日期：年月日总得分:

检查内容分值评分方法扣分原因

一、组织领导35

1、成立霍乱防治

5以正式发文为依据

领导组

2、部署霍乱等肠召开会议得5分，下发霍乱防治

10

道病防治工作文件得5分

3、及时向政府汇以汇报文字材料为准（内容含现

报霍乱等重点肠10在工作情况、工作打算、存在问

道病防治工作题、建议等）

4、专项经费及落有向政府申请报告为准得3分，

10

实情况经费到位得7分

二、行政管理33

与县、乡医疗卫生单位签订责任

1、签订责任状，状得3分，有责任追究制3分，

10

建立责任追究制督查县、乡两级责任制落实情

况，有总结材料得4分

主要负责人带队检查4分，并及

2、加强行政管理10

时处理存在问题6分

3、措施得力、着有奖惩措施5分，及时兑现8分。

13

重实效见正式材料。

二级以上医院督查不少于2次，

乡级卫生院覆盖率100机有重

三、督导检查10

大问题未发现或处理不到位不

得分

四、组织开展业务以培训通知、签到册、课件、图

10

培训片、试卷和小结为准

有文件部署2分，具乡村医疗卫

五、组织开展健康12

生机构有宣传品得4分，有通过

教育宣传栏、网络、微信、报纸、广

播、电视等宣传材料（见相关单

位负责人或单位盖章）得6分。

缺一扣1分

检查人员签字:

疾病预防控制中心霍乱防控检查评分表

单位：检查日期：年月日总得分:

分

检查内容值评分方法扣分原因及得分

一、主动做好霍乱防控16

1、成立霍乱疫情调查

3见正式文件

处置组织

2、有计划、有措施3查当年工作计划和制定的措施

确保对医疗单位技术指导到位，检查到位。

3、工作保障4

检查时在人员、车辆、时间等方面给予保障

4、争取专项经费3见书面报告1分及落实2分

有疫情值班制度得1分，有值班人员安排表

5、坚持24小时疫情值

3和疫情记录完整得2分。市级不定期抽查值

班

班电话厂2次，缺1次扣2分

二、督促检查15

1、对二级以上医院肠每年至少2次，有检查方案和现场督导笔录、

5

道门诊督查检查通报，发现问题及时及时纠正

每年至少1次，对重点中心卫生院2次，有

2、对乡镇卫生院（社

检查方案和督导笔录、通报、评分及排名表

区卫生中心）、防保所、

10得6分，缺一项扣2分，对发现问题能及时

企业医院检查

纠正得4分

有一定数量的防控疫情消杀药品、器械及防

三、物资储备

8护用品，均在有效期内。缺一种扣2分

按要求参加市级培训2分；本级培训见通知

四、霍乱等重点肠道传

及签到表、课件、图片、试卷、小结，缺一

染病防治培训8

项扣2分

五、监测情况22

每月EVC培养率达标，见检测报告单。县及

1、加强医疗机构门诊

10以上综合医疗机构和乡镇级医疗机构分别

腹泻病监测

要达到20%及10%以上，未达标按比例扣分

以检验原始记录和报告为准，每月监测点不

2、水源监测6

足或监测数量少一份扣1分

3、公厕监测//

对市售食品监测，样品应包含水（海）产品、

4、食品监测6

生冷制品等，每月采样每缺少一份扣1分

六、疫情报告、分析及疫情网报及时得1.5分；门诊腹泻病人数、

风险评估11水源、食品监测数及时统计上报得4.5分，

1次上报不及时扣2分；每3个月分析1次

肠道传染病得2分；开展相关疾病日常及专

题防控风险评估各得2分和1分

预防霍乱等肠道传染病防治宣传材料：有电

视及广播播出各得2分和1分（见相关单位

七、卫生宣传10负责人签字或单位盖章），印发肠道传染病

宣传材料彳喜3办，在宣传栏、网站、微信、

报纸等有肠道传染病宣传内容各得1分

有全套诊断血清、快检试剂和培养基得4分，

有腹泻病人等抽样培养记录得3分，对医疗

八、实验室检测

10单位发放保存液（查签名表、编号、日期）

并定期更换得3分，缺其中一项扣1分

检查人:

县级以上医疗机构霍乱防治检查评分表

单位：检查日期：年月日总得分:

分

检查内容值评分方法扣分原因及得分

成立霍乱等肠道传染病防治领导组和抢救

一、组织健全

5治疗技术小组，见有效文件

与防保科、腹泻病门诊、感染科、急诊室、

二、签订责任状，

儿科、内科、检验科等签订责任书，防治任

落实责任追

5务落实到科，责任到人，少签一科室扣1分，

究制度

未进行责任追究不得分

对有关医务人员进行霍乱等防治知识培训，

见签通知、签到、日程、课件、图片、试卷、

三、培训与宣传11小结等资料得5分；有肠道传染病防治知识

宣传专栏得2分,并将每期资料存档得1分；

有相关健康教育材料自取点3分

四、按时开诊和5月1日前开诊得3分，5月7日以后开诊

不得分；医、护、检人员固定得4分；门诊、

人员、房屋、

12诊疗室、观察室布局合理（远离食堂、宿舍、

设备三固定

其它科室）得5分；无观察室扣2分

霍乱防治领导组每月至少组织一次自查，记

录完整规范得3分；腹泻病就诊无院内分流

五、自查自纠

10现象得4分；发现问题能及时研究解决，每

月奖惩措施兑现得3分。见有关材料

诊疗场所纱门、纱窗、消毒药械、流水洗手

六、落实消毒隔设施、痰盂、垃圾桶、采样物品及消毒、杀

离制度8虫记录齐全。缺一项扣1分，消毒隔离、杀

虫制度未上墙扣2分，未落实扣4分。

七、专用厕所及有专用厕所并方便病人得5分，专人管理得1分，

粪便消毒102次/天消毒、杀虫并记录完整得4分；消毒、杀

虫不规范扣2分，未消毒、杀虫扣5分。

有专用登记簿、设计项目齐全得2分，登记

例数完整（挂号数或处方数与登记例数一

致）得5分，登记项目完整得2分，字迹工

八、腹泻病例就整得：分，医护人员负责采便及时送检得5

诊、登记及18分，感染性腹泻病例及时网报得3分。

网报

儿科要求同肠道门诊，发现除急诊科、

儿科以外其他科室诊治腹泻病人扣5分，门

诊日志中无诊断病名或无主要症状扣5分。

全年霍乱弧菌培养率应占腹泻病人的20%以上，确

九、霍乱弧菌、保疑似病人霍乱弧菌培养率100%得3分，不能发

菌痢、伤寒现霍乱病人扣13分，发现不及时扣1（）分。

等培养与检15

测霍乱诊断血清分型、快检试剂、培养基、采样

增菌液、培养及记录均齐全得6分；配备菌痢、伤

寒试剂2分；每份培养检测收费得1分，现场测试

化验员答对得3分。

监测资料按规定时间向疾控中心报告得3

分，报告数据准确得2分，病例信息及时录

十、统计报告6AExcel电字袤格币存档1分。

每缺1次扣3分，迟报1次扣1.5分。

检查人员签字:

乡、镇卫生院（社区卫生服务中心）霍乱防治检查评分表

单位：检查日期：年月日总得分:

标扣分原因

检查内容准评分方法

分

实得分

1、成立霍乱疫情防控、抢救组织。见文件得

5分

2、院部每月进行自查自纠，奖惩等措施当月

兑现，见有关材料得6分

一、组织、培3、对本院卫生医务人员和乡村医生培训得8

30

训、宣传分,以通知、签名册、日程、课作、图片和

试卷、小结为准

4、健康教育：肠道传染病防治知识广播稿（网

站）至少2篇得3分,有宣传专栏得4分,

印发张贴宣传材料或有健康教育处方（资料）

自取点得4分

1、5月1日前开诊得4分，5月7日以后开

诊不得分

二、腹泻病门2、有专门诊室得5分，兼有得3分

20

诊3、专职医生得5分，兼职得3分

4、备有痰盂、废弃物桶各1分

3、值班医生现场测验全部答对得4分

1、有腹泻病专用登记本且设计项目齐全得2

分

2、登记例数完整得3分（漏登1例扣0.5分