慢性病健康管理中心建设指南2026

慢性病健康管理中心建设指南目录contents01建设目的与意义02建设要求与标准03服务流程与内容04质量管理与协作建设目的与意义核心功能与路径覆盖预防、筛查、诊疗、康复、随访及健康教育全过程，整合医疗与公共卫生资源，推动从“以疾病为中心”的单病种管理转向“以人为中心”的共病一体化精准融合管理。全周期医防融合一体化服务依托乡镇卫生院和社区卫生服务中心，整合全科医疗、慢性病一体化门诊等功能，构建“一站式”中心，并借助上级医院医生下沉、双向转诊通道，落实分级诊疗。整合资源与分级诊疗联动借助数智化手段提升风险识别、随访干预与资源协同效率，促进基层服务能力与专业队伍建设，实现慢性病管理的科学化、同质化发展。数智化赋能与同质化发展010203整合医疗与公共卫生资源建立医防融合考核体系全周期医防融合管理基层慢性病健康管理中心整合全科医疗与慢性病一体化门诊功能，实现预防、筛查、诊疗、康复、随访全流程一体化，从单病种管理转向全人共病管理。将基本医疗与公共卫生服务履约情况纳入考核，推动疾病诊疗全流程与健康管理全周期深度融合，确保慢性病管理科学化、同质化。通过家庭医生签约服务，统筹慢性病筛查评估、规范诊疗、分级管控、健康宣教等，实现“以人为中心”的共病一体化精准管理，强化上下联动。医防深度融合010203分级诊疗落实基层应与上级医院建立信息化双向转诊通道，对疑难危重患者优先上转并采取必要处理，对稳定期下转患者做好接续管理，确保分级诊疗顺畅衔接。双向转诊通道建设鼓励上级医院专科医生下沉参与家庭医生签约、慢性病管理、带教查房及双向转诊服务，同时支持基层医生参与转院患者住院查房，实现全程管理学习。上级医院资源下沉病情稳定经上级医院转入基层的患者，需建立慢性病健康档案并按期随访；基层加强多学科团队协作，落实分级分类管理，推动医防融合服务连续综合。基层接续管理建设要求与标准人员配备能力人员配备基本条件与推荐建议诊前、诊中、诊后全流程人员能力要求与培训认证至少配备2名中级及以上慢性病防治医师和3名擅长慢性病防治的护士。推荐配备副高及以上西医、中医医师，以及公卫、康复、心理、营养、药师等专业人员，并可引入上级医院医生参与家庭医生签约服务，提升多学科协作能力。护士负责诊前急危重症识别、建档、健康自测与筛查；医师负责诊中诊疗、制定个性化方案、多学科协作及转诊；诊后医护共同完成随访、健康教育、远程监测。推荐配备非卫生技术辅助人员协助签约宣传、陪诊等工作。所有卫生技术人员须完成国家或地方组织的慢性病规范化培训，并取得合格证书（如全科规培证、糖尿病专科护士证等）。非卫生技术辅助人员须通过用人单位培训和评估后方可上岗，确保服务专业性与规范性。010203诊前服务区需配备腰围尺、指脉氧仪、人体成分分析仪、峰流速仪、简易肺功能仪等设备，用于居民健康自测、基础指标监测及高风险人群筛查，实现早期风险识别与分诊引导。诊中需配备动态血糖监测仪、远程监测系统、中医药服务设备；推荐配备CT、胃镜、肺康复设备、动脉硬化检测仪、免散瞳眼底相机等，以及居家可穿戴设备、便携式出诊设备，提升诊疗与康复能力。严格执行国家基本药物目录，保障高血压、糖尿病、慢阻肺病用药；医联体内统一用药目录，提供4-12周长处方并配备急救药品；推荐建立临床决策辅助系统与AI合理用药监管模块，降低多重用药风险。诊前服务区基础检测设备配置诊中诊疗与康复延伸设备配置药品配备规范与用药管理支持设备药品配置010302数据互通与智能监测风险分级与智能预警数字化随访与三级联动实现电子健康档案动态管理，与诊疗、检验、监测数据实时同步；依托物联网、可穿戴设备，采集诊室外健康数据，支持居民自助查阅与数据共享。应用人工智能辅助诊断与风险预警系统，对慢性病患者进行智能分级管理；通过动态监测数据，自动识别高危人群，提升风险识别与干预效率。构建智能外呼、移动端健康管理平台，拓展线上随访与宣教；打通双向转诊平台，实现分布式检查、集中诊断、结果互认，确保三级诊疗协同高效。数智化建设服务流程与内容010203诊前筛查分诊收集居民就诊记录、检查检验结果及用药情况，指导自助监测血压、血糖等指标，为新老居民建立或更新电子健康档案，确保信息完整准确，为后续筛查评估提供基础数据。健康信息收集与档案动态管理落实35岁以上首诊测血压、糖尿病高危人群血糖筛查、慢阻肺病问卷和肺功能筛查，结合基础检测结果生成疾病风险等级与干预优先级标识，实现高危人群早期识别与精准分诊。分类分级筛查与风险初评根据居民健康状况和初步评估结果，引导至相应诊室、科室或抢救室；护士识别急危重症并优先处置，确保高危患者及时转诊，实现有序就医，减少延误风险。定向分诊与急危重症识别010302按基层指南开展病史采集、体格检查、辅助检查与靶器官损害评估，结合临床决策辅助系统提升诊疗规范性，确保诊断与治疗准确。动态监测居民健康状况，按风险分级实施管理：健康人群年度体检，高危人群定期筛查，普通慢病患者常规随访，重症患者专案重点管理。医师主导多学科团队协作，制定个性化综合管理方案，涵盖药物调整、生活方式干预、并发症预防及疫苗接种，落实分级转诊与上下联动。规范诊疗流程分类分级管理多学科协作与个性化方案诊中规范诊疗010203诊后随访管理根据病情分级管理：一级常规管理每3个月随访1次；二级强化管理每月随访1次；三级专案管理按需高频随访，多团队协同，绿色通道转诊，确保动态管理。分级随访与动态管理提供用药依从性管理、非药物干预、居家康复、自我管理技能培训，帮助患者掌握自我监测和健康生活方式，提升慢性病控制效果。个性化健康指导与自我管理追踪上转患者转归，找回失访签约患者；每年为签约居民出具健康评估报告，明确分级状态、危险因素、干预建议，确保管理连续性。转诊追踪与年度健康画像质量管理与协作010203健全管理制度，包括人员管理、绩效考核等核心内容；结合岗位需求制定针对性培训计划并统筹实施，确保责任意识、专业素养与实操能力合格，为质量管理奠定基础。事前培训赋能严格执行国家基层慢性病防治指南与操作流程，推行SOAP病历书写与点评制度；以规范管理率、控制达标率等核心指标开展月度质控、季度评估，并邀请专家督导。事中精准管控建立追踪整改制度，针对性优化服务流程、人员能力、设备配置与数智化功能；通过移动端、电话随访等收集居民意见，开展社会监督和公众参与，形成质量提升闭环。事后持续改进三阶段质控体系建立双向转诊通道与信息化管理强化医联体联动与上级医生下沉协同社区力量与志愿者培训基层慢性病健康管理中心应与上级医院建立双向转诊通道，通过信息化管理转诊过程，确保疑难危重患者及时上转，稳定期患者接续管理，提升服务连续性。鼓励上级医院专科医生下沉参与家庭医生签约、慢性病管理、带教查房及双向转诊。基层医生可参与转院患者住院查房，实现全程管理学习，提升基层服务能力。加强与街道、村（居）委会合作，共同开展健康宣教和签约服务。规范招募及培训社区健康志愿者与家庭保健员，普及健康知识，推动健康社区建设，扩大服务覆盖面。多方协作机制01020304家庭医生签约基层机构需积极宣传家庭医生团队和签约内容，引导居民自愿签约。通过发放联系卡、政策宣讲等方式，提升居民对签约服务的认知与信任，确保签约覆盖率稳步提高。按人群和病种（如高血压、糖尿病、慢阻肺病）制定基础和个性化签约服务包，如80岁以上老人上