康复类医保基金自查负面清单（2026适用版）

康复类医保基金自查负面清单（2026适用版）说明：本清单依据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（2026.4.1施行）》、国家医保局康复领域专项督查要求、2026年康复医疗服务价格项目整合废止政策、全国飞检典型案例整理，覆盖神经康复、骨科康复、心肺康复、儿童康复、中医康复全场景，聚焦康复科高频套保、过度诊疗、项目串换、资质违规等核心问题，适配医院康复科、理疗科、医保办日常自查、专项整改、迎检备查。一、收费类违规（康复科最高发、2026飞检首要严查）（一）重复收费负面情形同一时段多项目叠加重复计费：同一治疗周期内，同时收取功能训练、理疗、电疗、针灸、推拿等多个同类康复项目，无差异化诊疗方案，重复叠加收费评估项目重复收费：单次康复诊疗中，重复收取肌力、肌张力、平衡功能、言语功能、认知功能、步态评估费用，无新增病情变化、无再次评估指征设备治疗重复计费：同一时间段同一患者，同时开展中频、低频、微波、红外线等多项物理治疗，重复叠加医保计费，超出规范诊疗频次康复配套操作重复收费：康复训练基础上，重复收取体位摆放、辅助活动、肌肉放松、创面护理、保暖理疗等配套基础操作费用团体训练违规重复计费：单人参与康复团体训练，同时叠加收取单人专项训练费用；团体训练超15人上限仍按标准全额计费并重复拆分收费复查评估重复收费：短期7日内常规康复复查，重复收取全套功能评估、康复测评费用，无病情波动、康复方案调整依据（二）串换诊疗项目（欺诈骗保核心红线）保健康复串换医疗康复：亚健康调理、术后康养、健身理疗、疲劳舒缓、日常保健康复，串换为卒中后康复、骨折术后康复、神经损伤康复等医保合规治疗项目结算自费高端康复串换普通医保项目：智能康复设备训练、个性化高端康复套餐、康复指导课程、居家康复指导等自费项目，拆分串换常规理疗、功能训练医保项目计费废止项目串换在用项目：将2026年医保明文停用的位置平衡试验、等速肌力测定、旧版康复测评项目，串换为新版合规康复评估、训练项目收费普通理疗串换专项康复：普通针灸、推拿、热敷、电疗理疗，串换为偏瘫康复、言语吞咽康复、步态矫正、神经功能修复等高价值医保康复项目体检筛查评估串换诊疗项目：健康人群康复功能筛查、术前常规评估、亚健康测评，无疾病康复指征，违规串换疾病康复诊疗项目纳入医保报销非医保项目捆绑串换：养生保健类中医理疗、康复辅助护理、康复陪护服务，捆绑合规康复项目一并纳入医保结算（三）超标准、分解、捆绑收费项目分解收费：将一套完整康复治疗套餐（如偏瘫综合康复）拆解为肌力训练、关节活动、平衡训练、电疗、针灸等多个单项，重复拆分多次计费超频次、超时长收费：超出医保规范每日、每周康复治疗频次上限，无康复方案调整、病情进展依据，长期高频次重复计费超等级收费：普通轻度功能障碍、恢复期稳定患者，按照重度残疾、急性期重症康复高标准项目收费，擅自提高收费等级强制捆绑收费：开展基础康复治疗时，强制搭配非必需的中医项目、理疗耗材、辅助治疗项目，捆绑打包医保计费违规收取废止项目费用：继续收取全国及地方医保已整合废止的62项老旧康复测评、训练项目费用无资质超范围收费：非康复专业技师、无专项操作资质人员开展高端康复项目，违规收取对应专项康复费用二、药品与耗材使用违规清单康复辅助药无指征滥用：无疼痛、无水肿、无神经肌肉损伤，常规长期开具活血、止痛、营养神经、祛湿通络类中成药、西药辅助康复用药超疗程超剂量用药：康复稳定期、恢复期患者超医保规范疗程开具药物，出院带药、门诊开药超量囤药重复叠加用药：同期开具多种药理机制一致的止痛、活血、营养神经药物，无特殊病情佐证自费耗材混报：康复自费护具、保健耗材、按摩器械、功能性辅助器具，未告知患者，混入医保耗材账目结算耗材虚记多记：理疗电极片、针灸针、康复敷料、一次性理疗耗材虚报使用数量，耗材记录与治疗次数、收费清单不符生活类器械违规医保结算：健身器材、按摩设备、康养护理器具等以生活功能为主的器械，违规纳入医保耗材报销试验药、赠药违规结算：药企康复类赠药、临床试验用药、免费救助药品，违规纳入医保统筹结算三、检查评估与诊疗行为违规纯评估类项目违规报销：仅开展肌力测定、平衡筛查、言语测评、认知评估等单纯检查评估、无对应治疗干预的项目，违规纳入医保报销（2026重点严查）无指征套餐式评估：普通劳损、轻微不适、术后常规恢复患者，全套开展高端康复功能评估、神经功能测评，过度检查评估虚构康复诊疗：未实际开展康复训练、理疗、功能干预，虚构康复医嘱、治疗记录、技师签名、护理台账并医保收费评估与治疗不匹配：康复评估结果无功能障碍依据，却长期开展专项康复治疗；治疗项目与患者病情、功能缺损部位不符短期重复过度评估：短期内多次重复全套康复功能测评，无康复进度变化、方案调整记录，单纯为计费重复评估康复治疗执行空挂：医嘱开具康复项目、产生医保收费，患者未到场、未接受对应治疗，空挂治疗记录套取基金四、住院与康复疗程重大违规挂床住院、虚假康复住院：单纯康复开药、常规复查、门诊可完成的轻症康复，违规办理康复住院；住院期间无有效康复治疗、无病程更新、空挂床位分解康复住院：为规避医保单次住院限额、康复疗程付费标准，拆分完整康复疗程，多次办理住院结算轻症重治、过度收治：普通腰肌劳损、关节退变、轻微术后恢复，无重度功能障碍，违规收治住院开展全套高端康复治疗冒名就医康复结算：协助他人冒用医保身份开展康复理疗、专项训练、康复用药，违规医保报销五单不符违规：医嘱、康复执行单、技师操作记录、病程记录、收费清单不一致，治疗频次、时长、项目与计费数量不符诊断套用套保：篡改、抬高功能障碍诊断，将普通劳损、亚健康恢复，套用偏瘫、神经损伤、运动功能障碍等重症诊断开展医保康复超医保康复时限：超出医保规定最长康复疗程、康复结算周期，无审批、无特殊病情说明，持续违规医保结算五、人员资质与操作合规违规（2026新增重点）无资质人员开展康复诊疗：非康复专业医师、无持证康复技师、未备案护理人员，违规开展专项康复治疗、理疗操作并计费超执业范围操作：基层康复机构、无专项资质科室，违规开展言语吞咽康复、儿童康复、重症神经康复等高等级项目医保结算代签医嘱、代签治疗记录：非当班人员代签康复医嘱、治疗执行单、评估报告，诊疗记录与实际操作人员不符康复医师未履职：无康复专科医师评估、无个性化康复方案，由技师自行开展治疗并医保收费六、2026康复专项严管新增违规情形康养替代医疗康复违规：养老康养、术后休养、保健调理类服务，包装成医疗康复项目纳入医保结算儿童康复违规扩围：普通儿童发育迟缓、生理性发育偏差、家长诉求的预防性康复，无临床诊断依据，违规纳入医保康复结算第三方费用转嫁医保：工伤、交通事故、意外险、商业保险赔付的康复治疗费用，违规纳入医保统筹报销篡改隐匿康复台账：拒不提供康复治疗视频、执行台账、评估报告、技师排班记录，篡改、隐匿医保核查资料医患串通套保：与患者协商减免自费康复项目、拆分康复疗程、规避医保频次与限额，联合套取医保基金慢病康复违规统筹：康复慢病定点患者超频次、超剂量开药、重复康复计费，违规囤药、重复享受医保待遇七、2026专项自查核查要点核心五单一致核查：严格比对康复医嘱、功能评估报告、治疗执行台账、病程记录、收费清单、耗材药品记录，杜绝空挂、虚记、错记问题重点抽查场景：卒中后偏瘫康复、言语吞咽康复、骨折术后康复、中医理疗康复、儿童康复、长期慢病康复疗程、高频