中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2023 版）

中国急性缺血性卒中诊治指南（2023版）解读中华医学会神经病学分会·脑血管病学组精准诊疗，守护生命汇报人/日期待填写内容导览01背景与体系疾病负担与指南更新动因，急诊救治网络建设要求02评估与诊断从时间窗到组织窗的范式转变，六步诊断法全流程03静脉溶栓替奈普酶新地位确立，时间窗扩展与个体化策略04血管内治疗取栓适应证大幅扩展，桥接策略与后循环新证据05围术期管理血压血糖精准调控，并发症防治关键推荐06预防与康复抗栓策略优化，全周期康复与二级预防闭环01背景与体系每一次指南更新，都是对生命的重新承诺从疾病负担认知到急诊救治网络，奠定全流程管理基石急性缺血性卒中：我国脑卒中疾病负担的绝对主力急性缺血性卒中疾病负担占我国新发卒中比例69.6%~72.8%指标数据住院期间病死率0.5%并发症发生率12.8%中位住院时间11天致残率：病后3个月

14.6%~23.1%，1年

13.9%~14.2%，功能预后严峻复发率：病后3个月

6.5%，1年攀升至

10.3%，二级预防刻不容缓急性期管理与核心机制急性期时间划分治疗策略一般（发病后2周内）标准急性期管理轻型（1周内）可缩短观察期重型（可延至1个月内）需强化监护与差异化干预核心病理生理机制缺血中心区不可逆坏死与周围缺血半暗带的可挽救脑组织，治疗关键在于尽早恢复血流灌注以挽救半暗带发病率持续攀升，年轻化趋势敲响警钟发病率十年翻倍，负担向年轻群体蔓延发病率增速与经济负担189→379/10万标化发病率十年倍增8.3%年均增长率340万年新发卒中病例2720亿元直接医疗费用年轻化与致残致死8.5%40岁以下患者占比近一倍较10年前增长20%急性期死亡率75%幸存者遗留功能障碍黄金救治窗

3~4.5h早期识别率不足

30%1年复发率

14.7%5年累积复发率

30%指南修订的时代背景：五年积淀，循证驱动全面更新2018版指南发布已逾5年，部分推荐意见滞后于当前临床实践，更新具有紧迫性静脉溶栓替奈普酶（TNK）获AcT、TRACE-Ⅱ非劣效证据，EXTEND-IATNK证实桥接取栓优势血管内治疗DAWN、DEFUSE-3扩展时间窗至24小时，ANGEL-ASPECT、RESCUE-JapanLIMIT拓展大梗死核心适应证抗血小板治疗替格瑞洛双抗在CYP2C19功能缺失等位基因携带者中获得新证据国际参照AHA/ASA2019年更新指南，国内血管内介入诊疗指南2022版先行发布核心目标：体现急性缺血性卒中全面诊治管理的最新规范，指导临床医师规范化决策推荐强度与证据等级：标准化分级体系引领循证决策2023版指南建立四级推荐+四级证据双轨分级体系，为临床决策提供标准化循证依据标准化分级推荐强度级别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级核心定义强烈推荐中等推荐弱推荐不推荐获益风险比获益远大于风险获益大于风险获益与风险相当风险大于获益临床决策应常规采用多数患者可采用需个体化决策应避免使用证据等级级别A级B级C级D级质量定位高质量中等质量低质量极低质量证据来源高质量RCT或系统综述中等质量RCT或高质量观察性研究低质量研究或专家共识意见病例报告或存在重大局限性的研究构建分级救治的卒中急诊网络体系区域卒中中心/联盟卫生主管部门统筹规划建立不同级别卒中中心分级开展救治基础救治+静脉溶栓+血管内治疗急救转运系统建立有效联系及转运机制构建区域急救体系Ⅰ级推荐，B级证据卒中单元关键组织形式改善卒中患者预后规范化管理尽早收入卒中单元最高证据等级Ⅰ级推荐，A级证据远程卒中诊治系统绿色通道

Ⅰ级推荐，B级证据Ⅰ级推荐B级证据移动卒中单元提高院前分诊缩短救治时间，改善预后证据等级Ⅱ级推荐，C级证据非城市地区建设优化转运策略

Ⅱ级推荐，C级证据院前卒中识别：FAST到BE-FAST的识别升级90分钟发病至入院时间控制FAST核心四项Face（面部）微笑时一侧口角歪斜，鼻唇沟变浅Arm（手臂）平举双臂10秒，一侧手臂不自觉落下Speech（言语）说话含糊不清或无法理解他人言语Time（时间）记录发病时间，立即拨打急救电话BE-FAST新增两项Balance（平衡）突发平衡障碍或行走困难Eyes（视力）突发视力模糊或视野缺损针对我国院前延误率高的现状，建立区域卒中急救地图，整合120急救系统、医院绿色通道和远程卒中平台02评估与诊断时间就是大脑，组织窗决定命运多模态影像重塑评估范式，六步诊断法精准分型从时间窗到组织窗：急性期评估范式的根本转变从"看时钟"到"看组织"，让更多患者重获治疗资格传统"时间窗"模式仅以

发病时间

作为决策依据大量

醒后卒中

和发病时间不明患者被排除"组织窗"新范式基于

影像学评估

缺血半暗带存在与否以

脑组织生理状态

而非时钟时间决定治疗资格<70ml梗死核心体积>15ml缺血半暗带体积>1.8半暗带/核心比值循证突破中国多中心

ANGEL-ASPECT

研究证实：基于CTP或MRI筛选存在缺血半暗带的患者，即使

发病超过6小时

仍能从再灌注治疗中获益临床意义对占比约

25%

的醒后卒中患者意义重大，使更多"时间窗外"但"组织窗内"的患者重获治疗机会诊断标准同步更新：症状持续

≥24小时

或影像学证实急性梗死灶为确诊依据急性期诊断六步法：标准化评估全流程从识别到分型，六步锁定诊断方向01是否为卒中？排除非血管性疾病（癫痫、低血糖、颅内肿瘤等）02是否为缺血性卒中？头颅CT/MRI排除出血性卒中

Ⅰ级推荐，C级证据03卒中严重程度？NIHSS量表评估神经功能缺损程度

Ⅱ级推荐，C级证据04能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？核对适应证和禁忌证，评估再灌注治疗资格05是否需要外科会诊？评估恶性大脑中动脉梗死、大面积小脑梗死等需外科处理情况06病因分型结合病史、实验室、脑部病变和血管病变，采用TOAST分型指导个体化分层管理

Ⅰ级推荐，C级证据全部疑似卒中患者均按此流程处理，确保诊断规范性与完整性多模态影像评估：精准筛选的关键利器"CT平扫是基线，多模态影像决定治疗决策上限"基线筛查：头颅CT平扫首选基线检查快速排除脑出血窄窗技术窗宽50HU，窗位30HU，提高早期缺血征象检出率推荐等级Ⅰ级推荐，C级证据血管评估：CTA/MRA明确闭塞部位疑似大血管闭塞者必查大血管闭塞定义颈内动脉末段、大脑中动脉M1段或基底动脉闭塞推荐等级Ⅱ级推荐，C级证据；应尽可能完善血管病变检查功能决策：CTP/DWI-PWI及不匹配2023版纳入核心评估工具醒后卒中发病>4.5小时适用DWI-FLAIR不匹配识别发病时间不明患者，扩展溶栓适应证多模影像决策血管内机械取栓

Ⅱ级推荐，A级证据关键时间指标：DNT、DPT、DRT目标全面升级≤60minDNT（入院到静脉溶栓）90%达标≤90minDPT（入院到股动脉穿刺）新增核心指标≤120minDRT（入院到血管再通）延伸指标关键流程保障与检查原则唯一必查项：血糖溶栓前必须获得结果，其他检查不得延误决策流程保障多学科协作卒中团队+标准化预案+专用绿色通道检查原则血常规、凝血功能等必要检查尽量缩短时间（Ⅰ级推荐，C级证据）03静脉溶栓从3小时到9小时，每一分钟都是生机替奈普酶跻身一线，组织窗筛选扩展溶栓边界静脉溶栓药物新格局：替奈普酶跻身一线阵营替奈普酶（TNK）首次列为Ⅰ级推荐，A级证据，与阿替普酶同等地位新晋一线阿替普酶（rt-PA）——传统标准时间窗：4.5小时内AIS一线用药剂量：0.9mg/kg（最大90mg）给药：10%1分钟内静推+90%持续滴注1小时证据等级：Ⅰ级推荐，A级证据替奈普酶（TNK）——新晋一线地位：首次列为同等地位替代选择剂量：0.25mg/kg（最大25mg）给药：单次静脉团注，便捷性显著优于持续输注优势场景：需快速桥接血管内治疗的大血管闭塞患者替代方案与用药警示尿激酶：发病6小时内严格筛选后可予100万~150万IU，生理盐水100~200ml，持续静滴30分钟（Ⅱ级推荐，B级证据）监护要求：用药期间及24小时内应严密监护患者替奈普酶vs阿替普酶：关键循证证据对比TNK再通率53%显著优于rt-PA32%，安全性相当替奈普酶vs阿替普酶关键指标对比EXTEND-IATNK与中国AcT研究验证TNK在亚洲人群的非劣效性溶栓时间窗的突破性扩展：从4.5小时到9小时组织窗筛选让溶栓从刚性时间变为弹性窗口4.5小时标准窗rt-PA或TNK静脉溶栓Ⅰ级推荐A级证据6小时替代窗尿激酶（无条件使用rt-PA/TNK时）Ⅱ级推荐B级证据9小时扩展窗组织窗筛选（DWI-FLAIR不匹配或CTP灌注成像）基于WAKE-UP、EXTEND试验低剂量阿替普酶（0.6mg/kg）症状性颅内出血风险低，但不降低残疾率或病死率，需个体化决策Ⅱ级推荐，A级证据醒后卒中与发病时间不明患者的溶栓决策醒后卒中约占全部缺血性卒中的25%，传统时间窗模式下此类患者被系统性排除在溶栓之外传统困境发病时间不明，无法纳入标准时间窗；系统性排除导致大量潜在获益患者错失溶栓机会2023版解决方案影像筛选核心DWI-FLAIR不匹配模式提示发病在4.5小时内，可作为溶栓决策依据取栓路径符合DAWN或DEFUSE-3标准→静脉溶栓；超窗或时间未明但符合取栓适应证→尽快机械取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）溶栓路径不适合取栓者→结合多模影像评估是否静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）溶栓后抗血小板或抗凝治疗应推迟到溶栓24小时后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）静脉溶栓的禁忌证与风险管理严格筛选+严密监护，是溶栓安全性的双重保障禁忌筛选绝对禁忌证近期手术、活动性出血、出血倾向、颅内出血史、严重未控制高血压等特殊人群评估轻型非致残性卒中（NIHSS≤3）需谨慎评估获益风险，不推荐常规溶栓监护应对24小时严密监护持续监测血压、神经功能状态、意识水平时效目标DNT控制在

60分钟以内（Ⅰ级推荐，A级证据）应急准备出血并发症及

血管源性水肿（可能引起气道梗阻）（Ⅰ级推荐，B级证据）缺血性卒中发病

4.5小时

内，按适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者（Ⅰ级推荐，A级证据）；DNT尽可能控制在

60分钟以内（Ⅰ级推荐，A级证据）04血管内治疗24小时，机械取栓的最后防线前循环到后循环，大梗死核心取栓开辟新疆域机械取栓适应证：从6小时到24小时的跨越式扩展里程碑结论：发病24小时内的前、后循环大血管闭塞患者，经临床及影像筛选后，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）6小时内前循环大血管闭塞NIHSS≥6分、ASPECTS≥6分、动脉穿刺时间≤6h推荐机械取栓（Ⅰ级推荐，A级证据）6~16小时符合DAWN或DEFUSE-3标准前循环大动脉闭塞推荐机械取栓（Ⅰ级推荐，A级证据）16~24小时符合DAWN标准前循环大动脉闭塞可采用机械取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）五大RCT基石MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EXTEND-IA、REVASCAT及HERMES荟萃分析，确立

2015年

取栓基石地位再灌注目标实现

mTICI2b/3级

有效再灌注，而非仅追求血管再通桥接治疗：静脉溶栓与机械取栓的协同策略静脉溶栓优先，桥接取栓获益明确—符合双指征患者应先溶栓后桥接，TNK为大血管闭塞桥接策略提供新选择4.5小时内：静脉溶栓→桥接取栓双指征先行溶栓符合双指征者，先接受静脉溶栓（Ⅰ级推荐，A级证据）药物选择阿替普酶（Ⅰ级，A级）或替奈普酶（Ⅱ级，B级）TNK桥接优势：再通率更优EXTEND-IATNK证实TNK桥接取栓血管再通率优于rt-PA新循证选择为大血管闭塞患者桥接策略提供新循证选择禁忌与时机：直接取栓·尽早再通直接取栓合理静脉溶栓禁忌者，直接机械取栓合理（Ⅱ级推荐，B级证据）DIRECT-MT、DEVT研究直接取栓vs桥接取栓探索中，当前循证仍支持桥接尽早再通勿延误缩短发病到血管内治疗时间显著改善预后，不应等待观察而延误取栓黄金时机：尽早再通，勿延误VS后循环与大梗死核心取栓：2022-2023年的里程碑式突破ATTENTION

与

ANGEL-ASPECT

两项里程碑研究，打破后循环与大梗死核心取栓禁区后循环取栓ATTENTION与BAOCHE研究（2022年）基底动脉闭塞患者机械取栓

明确获益24小时内取栓推荐后循环大血管闭塞（基底动脉闭塞）24小时内经影像筛选后推荐取栓，填补既往证据空白大梗死核心取栓三项研究（2022-2023年）RESCUE-JapanLIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2

确立大梗死核心患者取栓价值ANGEL-ASPECT中国多中心RCT基于

CTP筛选的大梗死核心患者仍可从取栓中获益打破禁区打破既往

ASPECTS低分患者治疗禁区Ⅰ级推荐，A级证据影像明确闭塞血管内治疗前使用无创影像检查，明确有无颅内大血管闭塞Ⅱb级推荐，B级证据跨过急诊影像发病6小时内考虑大血管急性闭塞，可跨过急诊多模式影像，直接到导管室经平板CT评估后取栓血管内治疗的影像筛选标准与患者选择卒中前mRS评分

0~1分——取栓筛选的基本前提条件6小时内大血管闭塞影像CTA或MRA明确大血管闭塞Ⅰ级推荐A级证据灌注成像可不进行灌注成像检查推荐等级Ⅰ级推荐，A级证据同步颅外血管筛查（Ⅱa级推荐，B级证据）6~24小时灌注筛选CTP、MRIDWI或PWI筛选适合患者Ⅱa级推荐B级证据侧支循环参考脑侧支循环情况决定取栓推荐等级Ⅱa级推荐，B级证据同步颅外颈动脉、椎动脉筛查（Ⅱa级推荐，B级证据）05围术期管理细节决定预后，精准管理守护再通成果血压血糖调控新标准，并发症防治系统策略血压管理：推翻早期强化降压，确立再通后新标准70%缺血性卒中后血压升高比例机械取栓术后血管完全再通者，维持收缩压140~180mmHg，避免将收缩压控制在120mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）CATIS研究发病48小时内入院、24小时后启动降压治疗——基本安全，但无明显获益CATIS-2研究轻中度卒中发病24~48小时内立即降压——未降低90天依赖或死亡风险BP-TARGET研究血管内治疗后强化降压（100~129mmHg）对比标准降压（130~185mmHg）——未降低颅内出血发生率ENCHANTED2/MT研究术后强化降压组（<120mmHg）——90天功能预后更差，7天内早期神经功能恶化发生率更高OPTIMAL-BP、BEST-Ⅱ试验血管内治疗后积极降压——减少患者获益分层血压管理：溶栓、非溶栓与长期目标各有标准不同治疗情境需匹配不同血压管理策略溶栓/取栓前收缩压<180mmHg舒张压<105mmHg核心目标：降低溶栓后脑出血风险非溶栓急性期收缩压

≥220mmHg

或舒张压

≥120mmHg

时，24小时内谨慎降压

15%避免血压骤降导致脑缺血加重合并心功能不全、主动脉夹层等急症时积极降压处理长期目标无合并症<140/90mmHg糖尿病/慢性肾病等高危<130/80mmHg双侧颈动脉狭窄或高龄：适当放宽，结合脑血流自动调节能力评估目前AIS急性期最佳降压目标和时间窗仍无明确结论，强调个体化处理血糖管理：精准调控与低血糖防线的双重坚守高血糖>10mmol/L7.8~10mmol/L血糖安全区间低血糖<3.3mmol/L高血糖危害加重脑损伤：>10mmol/L需胰岛素控制至7.8~10mmol/L氧化应激与血脑屏障破坏：避免高血糖诱导梗死核心扩大：连续血糖监测或指尖血检测，及时调整降糖方案低血糖防线能量代谢障碍：<3.3mmol/L诱发脑细胞能量代谢障碍，加重缺血半暗带损伤，需立即纠正紧急纠正：口服葡萄糖或静脉推注50%葡萄糖40ml黄金时间窗：低血糖处理强调流程化应对，需立即启动纠正流程监测频率入院后立即检测；溶栓/取栓每小时1次；卒中后72h内每4~6小时监测个体化原则老年/衰弱患者可放宽至11.1mmol/L；高危患者减少胰岛素剂量，避免静脉大剂量推注VS急性期一般处理：呼吸、心脏与体温的系统维护维持基本生命体征稳定，是再灌注治疗成功的前提呼吸与吸氧无低氧血症者不需常规吸氧必要时维持氧饱和度>94%气道功能严重障碍者：气管插管/切开+辅助呼吸心脏监测与处理脑梗死后24小时内常规心电图（Ⅰ级推荐，C级证据）持续心电监护≥24小时，早期发现阵发性房颤或严重心律失常（Ⅱ级推荐，C级证据）避免或慎用增加心脏负担的药物体温控制体温升高者：积极寻找并处理发热原因，感染予抗感染治疗体温>38℃须给予退热措施急性期并发症防治：脑水肿、出血转化与感染管理并发症的早期识别和主动干预，直接影响患者预后脑水肿与颅内高压抬高床头

20~30°，甘露醇或高渗盐水降颅压大面积脑梗死且年龄

≤60岁

者，考虑去骨瓣减压手术重症患者

24~48小时

复查CT/MRI，评估梗死扩大或出血转化出血转化立即停用抗栓药物必要时输注血小板或凝血因子纠正溶栓后

24小时

复查头颅影像，调整后续方案感染与应激性溃疡加强呼吸道护理，预防吸入性肺炎预防性使用

质子泵抑制剂

防治应激性溃疡积极抗感染治疗深静脉血栓预防鼓励早期活动抬高瘫痪肢体必要时使用抗凝药物06预防与康复治疗终点不是出院，而是回归生活双抗策略精准化，全周期康复体系守护长期预后二级预防抗血小板策略：双抗精准化与个体化选择21天双抗+基因指导个体化——2023版抗栓策略核心非心源性卒中标准双抗方案阿司匹林+氯吡格雷双抗21天，之后改为单药长期抗血小板治疗基因指导突破替格瑞洛双抗在CYP2C19功能缺失等位基因携带者中获新证据，实现个体化抗栓溶栓后启动时机严格推迟至溶栓24小时后（Ⅰ级推荐，B级证据）长期选择原则权衡缺血复发与出血转化风险，结合危险因素、合并疾病及药物耐受性心源性栓塞抗凝替代方案房颤患者推荐NOAC（达比加群、利伐沙班等）替代传统华法林血脂与危险因素长期管控目标三项危险因素管理相辅相成，综合控制是降低卒中复发的基石血脂管理LDL-C目标值严格控制在<1.8mmol/L推荐强化他汀治疗，如阿托伐他汀20~40mg/d定期监测血脂水平，根据达标情况调整治疗方案