中国流行性出血热诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国流行性出血热诊疗指南（2023年版）汇报人：感染科培训组目录疾病概述与指南定位病原学与流行病学临床表现与分期诊断标准与重症预警鉴别诊断分期治疗方案预防策略与出院管理01020304050607疾病概述与指南定位01流行性出血热的定义与危害5-10万/年我国年发病数11种方案之一国家卫健委联合中医药局印发10%3-5%病死率显著下降核心临床特征以发热、出血、急性肾衰竭为三大主要表现休克、出血、急性肾衰竭均可导致患者死亡我国为全球HFRS发病人数最多的国家，年发病数约5万至10万指南定位2023年版为国家卫健委联合中医药局印发的11种传染病诊疗方案之一供各级医疗机构参照执行，推动规范化、同质化诊疗疾病定义流行性出血热（EHF），又称肾综合征出血热（HFRS），是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠类为主要传染源2023版指南核心更新要点诊断体系升级诊断三层诊断标准新增疑似病例、临床诊断病例、确诊病例分级体系重症预警指征明确预警指标，实现早期识别与干预治疗方案细化治疗抗病毒药物联用方案透析治疗指征预见性治疗理念发热期明确利巴韦林+干扰素联合应用补充少尿期透析指征与操作规范强调各期预见性治疗主动干预策略预防策略强化预防疫苗强制推荐疫苗接种纳入高危人群强制推荐范畴气溶胶传播防控新增鼠媒气溶胶传播防控细节规范治疗总原则：三早一就与防治三关预见性治疗：抓各期主要矛盾，提前干预下一期可能出现的危象"三早一就"——治疗基石早发现警惕早期症状，及时就医排查早休息发病后立即卧床，减少活动早治疗早期干预是改善预后的决定性因素就近治疗避免长途转送加重病情"防治三关"——核心防线休克关低血压休克期是死亡高峰之一出血关DIC与大出血需紧急处理肾功能衰竭关少尿期管理决定预后走向病原学与流行病学02病原学特征病原学要点总结单股负链RNA病毒，基因组分L、M、S三个片段野鼠型（I型）vs家鼠型（II型）：宿主与流行区域差异显著脂溶剂敏感，常规消毒剂可有效灭活，实验室防护需重视汉坦病毒具有高度遗传多样性，不同型别病毒的致病性、传播途径及流行特征存在差异。病毒对理化因素抵抗力较弱，这为临床消毒和实验室生物安全防护提供了重要依据。了解病毒型别分布有助于针对性开展宿主动物监测和人间疫情预警。病毒分类与结构汉坦病毒属布尼亚病毒科，基因组为单股负链RNA，包含L、M、S三个片段病毒颗粒圆形或卵圆形，直径80-120nm，双层包膜结构我国主要流行型别I型（汉坦病毒）：黑线姬鼠携带，野鼠型，多见于农村II型（汉城病毒）：褐家鼠携带，家鼠型，多见于城镇病毒特性对脂溶剂（乙醚、氯仿）敏感，易被紫外线及射线灭活常规消毒剂（碘酒、酒精、福尔马林）均可有效杀灭流行病学特点传染源我国53种动物携带汉坦病毒黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主和传染源人不是主要传染源，暂无明确人传人证据呼吸道传播最常见吸入鼠排泄物气溶胶接触传播破损皮肤黏膜接触污染物或鼠咬伤消化道传播食用被污染的食物或水源螨媒传播革螨、恙螨叮咬传播人群易感性人群普遍易感青壮年农民和野外作业者发病率最高流行季节与地区分布出血热季节分布特征地区分布全球60多个国家和地区有病例报告我国除青海、台湾外均有疫情发生主要流行于东北、华北、华东、中南和西南等农业区和林区病死率变化10%→3%-5%通过早诊早治，病死率已显著下降主因分析基层误诊延误仍是病死率居高不下的主要原因临床表现与分期03典型五期经过总览分期主要特征持续时间发热期感染中毒症状、毛细血管损害3-7天低血压休克期血容量不足、组织灌注不良1-3天少尿期急性肾衰竭、尿毒症2-5天多尿期尿量增多、电解质紊乱数日至数周恢复期肾功能逐步恢复1-3个月热退病重是本病特征：退热后症状反而加重，区别于普通感染发热期临床表现发热与中毒症状起病急，体温38-40℃伴"三痛"：头痛、腰痛、眼眶痛充血出血与外渗体征"三红"：面红、颈红、上胸红，重者呈"酒醉貌"结膜充血水肿，软腭、腋下条索状或集簇状出血点肾脏受损表现早期尿少或尿闭肾区明显叩击痛血常规特征血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高白细胞计数增高（10-20×10⁹/L）、血小板减少异型淋巴细胞可达10%-20%以上尿常规特征尿蛋白阳性，可出现膜状物可见红细胞、白细胞和管型低血压休克期与少尿期低血压休克期发热后1-3天出现，退热时血压下降退热时血压下降严重者出现休克，可致多器官功能衰竭此期死亡率较高，约10%-20%少尿期休克期后进入，尿量锐减至少尿或无尿BUN、Cr升高，CO₂CP下降，电解质紊乱可并发肺水肿、脑水肿、腔道大出血部分患者肝功能、心肌酶异常凝血功能变化DIC三阶段高凝期凝血时间缩短消耗性低凝期纤维蛋白原降低，PT、TT延长纤溶亢进期FDP升高多尿期与恢复期数千ml多尿期日尿量1-3个月完全恢复周期10-15%轻型病例占比多尿期要点尿量逐渐增多，每日可达数千毫升虽然尿量增多，但肾功能尚未完全恢复水电解质紊乱，尤其是低钾血症仍需密切监测，防止继发感染和二次休克恢复期要点尿量逐渐恢复正常，肾功能逐步恢复多数患者1-3个月可完全恢复少数患者遗留慢性肾损害非典型表现轻型病例约占10%-15%，症状轻微，可越期不典型者以呼吸道、消化道或神经系统症状为主，易误诊无症状感染者存在，可通过血清学发现诊断标准与重症预警04疑似病例诊断标准流行病学史必备条件发病前2个月内有疫区旅居史有鼠类或其排泄物、分泌物接触史有野外作业、留宿史临床表现需同时具备发热、乏力、恶心等消化道症状颜面、颈部和胸部皮肤潮红头痛、腰痛和眼眶痛（"三痛"）球结膜充血、水肿皮肤黏膜出血点肾区叩击痛排除条件鉴别诊断不支持其他发热性疾病的诊断临床诊断与确诊病例标准临床诊断病例符合以下任一血常规：白细胞增高+血小板减少+异型淋巴细胞+血液浓缩肾损伤：尿蛋白、尿中膜状物、血肌酐升高、少尿或多尿出现低血压休克典型五期病程经过确诊病例需病原学依据血清特异性IgM抗体阳性IgG抗体1周内上升4倍以上检出汉坦病毒RNA（RT-PCR）分离到汉坦病毒诊断层级与逻辑关系第一层：临床诊断基于临床表现和常规实验室检查，无需病原学证据即可作出初步诊断，适用于早期识别和隔离管理第二层：确诊病例必须获得特异性病原学依据，是最终诊断标准，用于指导精准治疗和疫情报告临床诊断病例应及时采样送检，争取尽早获得病原学确诊重症预警指征早期识别重症是降低病死率的关键>1周持续高热发热病程预警精神异常意识障碍烦躁/谵妄/意识改变重度水肿球结膜水肿毛细血管渗漏征象>30白细胞计数×10⁹/L<20血小板计数×10⁹/L<15血清白蛋白g/L>30×10⁹/L白细胞计数提示严重炎症反应，病情进展风险高<20×10⁹/L血小板计数严重出血倾向，DIC风险显著增加<15g/L血清白蛋白严重低蛋白血症，毛细血管渗漏严重严重消化道症状持续恶心呕吐，提示病情危重出现以上任一指征，应立即启动重症监护方案，转诊至有血液净化能力的医疗机构临床分型标准临床分型标准分型体温出血表现血压尿蛋白肾功能轻型39℃以下皮肤黏膜出血点无低血压休克+至++无少尿中型39-40℃明显瘀斑收缩压低于90mmHg++至+++少尿重型40℃以上腔道大出血休克+++以上少尿或无尿危重型40℃以上腔道大出血难治性休克+++以上无尿并合并心衰/肺水肿鉴别诊断05与流感及败血症的鉴别呼吸道症状为主卡他症状明显，以鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道表现突出无"三红""三痛"缺乏出血热特征性表现：颜面潮红、颈红、胸红及头痛、腰痛、眼眶痛无肾损伤证据肾功能正常，血小板计数在正常范围，无蛋白尿冬春季流行好发于冬春季，常有流感患者接触史或聚集性发病寒战高热，中毒症状重全身中毒症状显著，可伴有皮疹，但无出血热典型的"酒醉貌"无"酒醉貌"可有皮肤黏膜出血点，但缺乏出血热特征性面部充血表现血培养阳性确诊血培养或骨髓培养检出致病菌是确诊败血症的金标准无典型五期经过不经过发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期的典型病程热退后病情演变出血热："热退病重"——体温下降后进入低血压休克期，病情反而加重流感：热退后症状逐渐缓解，全身情况好转实验室改变时相出血热：早期即出现血小板减少和尿蛋白，是早期诊断的重要依据败血症：肾功能损害及血小板减少多为后期改变，非早期核心表现与钩端螺旋体病及肾炎的鉴别钩端螺旋体病同为自然疫源性疾病，有疫水接触史腓肠肌压痛突出，结膜充血但无水肿无"三红"表现，出血点少见钩体凝溶试验阳性可确诊急性肾小球肾炎无高热及"三痛三红"表现水肿、高血压为主，出血倾向不明显补体C3下降，抗"O"升高无异型淋巴细胞增多其他需鉴别的疾病中毒性菌痢：以消化道症状起病，粪常规异常流行性脑脊髓膜炎：脑膜刺激征阳性，脑脊液改变消化道出血：无发热及肾损伤鉴别诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查综合判断分期治疗方案06发热期治疗控制感染减轻外渗改善中毒症状预防DIC抗病毒治疗利巴韦林1g/d持续3-5天干扰素300万U肌注

每日1次

连用3-5天两者可联用降温处理高热以物理降温为主禁忌：发汗退热药（防加重出血与低血压）保护血管减轻外渗路丁+维生素C20%甘露醇改善中毒症状重症患者予地塞米松5-10mg

静滴预防DIC肝素低分子右旋糖酐丹参液体疗法适当补充血容量预防休克发生低血压休克期治疗积极扩容纠正酸中毒改善微循环补充血容量早期、快速、适量，晶胶结合以平衡盐为主胶体溶液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白纠正酸中毒5%碳酸氢钠静滴改善微循环血管活性药物+糖皮质激素强心治疗西地兰0.2-0.4mg静脉注射补液顺序原则先快后慢、先晶后胶、见尿补钾血压维持标准维持收缩压大于90mmHg，脉压大于30mmHgCVP监测指导监测CVP指导补液速度与总量少尿期与多尿期治疗少尿期——稳定内环境、促进利尿严格控液入量=前日出量+400-500ml促进利尿甘露醇+速尿，无效时加大速尿剂量透析指征少尿持续4天以上或无尿24h以上；BUN大于28.6mmol/L；高钾血症；肺水肿导泻治疗作为辅助，放血疗法已少用多尿期——维持水电平衡、防止继发感染补充水分和电解质以口服为主纠正电解质紊乱注意低钾、低钠的纠正防止继发感染避免二次休克营养支持蛋白质摄入逐步恢复对症支持与并发症防治出血处理补充凝血因子、血小板DIC高凝期用肝素，纤溶亢进期用抗纤溶药物消化道大出血予质子泵抑制剂肾功能衰竭及时血液透析，清除代谢废物维持内环境稳定，纠正电解质紊乱心肺并发症心衰：强心+限液呼吸窘迫综合征：机械通气支持肺水肿：利尿+透析继发感染根据药敏选用抗生素预防院内感染预防策略与出院管理07疫苗接种与防鼠灭鼠疫苗接种——最有效的特异性预防防鼠灭鼠——切断传播的核心双价灭活疫苗可同时预防家鼠型和野鼠型两种病毒型别，覆盖主要流行株接种程序0天、14天各注射1ml，6-12个月加强1剂适用人群16-60岁高危人群：农民、野外作业者、实验室人员等持续防护后续每7-8年加强1剂次，维持长期免疫保护封堵缝隙封堵墙壁管道缝隙，安装防鼠门板和纱窗，阻断鼠类入侵通道粮食储存粮食密封储存，垃圾日产日清，消除鼠类食物来源规范灭鼠规范使用粘鼠板、捕鼠