中国重症急性胰腺炎诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国重症急性胰腺炎诊疗指南（2023年版）汇报人：消化内科目录指南制定背景与核心价值SAP定义与临床分型诊断标准与评估流程严重程度分级与评分体系分期治疗策略与方案并发症管理与远期预后总结与临床实践要点01020304050607指南制定背景与核心价值01指南制定背景与修订驱动力不同医院SAP重症监护率相差37%，亟需规范诊疗流程分级方法变化修订版Atlanta分级（RAC）与基于决定因素的分级（DBC）并行局部并发症定义更新明确急性坏死物积聚、包裹性坏死等概念外科干预时机转变从早期开放手术转向延迟微创阶梯治疗全球多中心数据证实：标准化流程可缩短平均住院日2.3天2023版指南核心价值定位12万例全球病例分析循证基础15%9.8%重症患者死亡率显著下降GRADE证据评估系统循证医学统一诊疗标准统一明确诊断标准、严重程度分级及治疗流程，减少医疗机构间诊疗分歧优化病情评估优化基于RAC和DBC双分级体系，精准区分轻症、中重症和重症AP推动多学科协作推动强调消化内科、重症医学、影像科、营养科等MDT协作模式体现循证医学体现纳入近5年高质量临床证据，采用GRADE系统评估推荐强度SAP定义与临床分型02重症急性胰腺炎的定义48h器官衰竭持续时间急性胰腺炎发生后，伴随持续器官功能衰竭（持续时间>48h）的临床危重类型，以SIRS、多器官功能障碍、胰腺/胰周坏死为主要特征15%~20%SAP占全部AP病例比例12%~25%整体院内病死率起病急骤，病情进展快SAP发病迅猛，可在短时间内迅速恶化，需要早期识别与及时干预SIRS驱动多器官损伤全身炎症反应综合征（SIRS）是核心病理机制，导致多器官功能障碍胰腺坏死，继发感染风险高胰腺实质及胰周坏死为主要病理特征，极易继发感染加重病情临床严重程度分型分型器官衰竭局部/全身并发症病死率占比轻度AP（MAP）无无<1%70%~80%中度重症AP（MSAP）一过性（≤48h）伴局部/全身并发症1%~5%10%~15%重症AP（SAP）持续性（>48h）伴或不伴局部并发症15%~30%5%~10%普通型SAP起病72h后出现持续器官衰竭12%~20%病死率暴发性SAP（FSAP）起病72h内发生持续器官衰竭，常伴难以控制SIRS和腹腔高压35%~50%病死率器官功能衰竭诊断标准改良Marshall评分标准器官系统0分2分(诊断阈值)3分呼吸PaO₂/FiO₂>400201~300≤200循环收缩压≥90<90补液无法纠正pH<7.3<90pH<7.2肾脏肌酐<134170~310>310诊断标准：单个器官评分≥2分即诊断器官功能衰竭10~15%单器官持续衰竭病死率30~40%≥2个器官持续衰竭病死率≥2分器官衰竭诊断阈值评分≥2分即诊断器官功能衰竭改良Marshall评分中，任一器官系统评分达到或超过2分，即可确诊该器官功能衰竭，需立即启动器官支持治疗多器官衰竭风险呈叠加效应病死率随衰竭器官数量显著上升：单器官衰竭病死率10%~15%，≥2个器官衰竭时病死率跃升至30%~40%，提示早期识别与干预至关重要诊断标准与评估流程03急性胰腺炎诊断标准典型症状急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛疼痛常向背部放射伴腹胀及恶心呕吐血清酶学升高首选脂肪酶血清淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限3倍发病24h后就诊者，脂肪酶诊断价值优于淀粉酶影像学特征CT显示胰腺肿胀MRI显示胰周液体积聚超声显示胰腺实质不均匀强化病因筛查流程50%~60%胆源性15%~20%高甘油三酯血症性10%~15%酒精性5%~10%特发性、药物性等入院24h内必须完成血清甘油三酯（TG）TG≥11.3mmol/L可诊断高脂血症性SAP肝功能+腹部超声发现胆囊/胆管结石结合胆红素升高可诊断胆源性SAP超声显影不清者需行MRCP明确胆总管梗阻情况特殊病因筛查（特发性SAP出院前完善）自身免疫相关抗体ANA、AMA、IgG4检测超声内镜或MRCP排除微小结石及解剖异常详细用药史排查排查药物性胰腺炎影像学检查策略影像学检查策略检查方式定位与价值推荐时机腹部超声首选筛查，评估胆道结石，便捷无创入院即刻增强CT金标准，评估胰腺坏死范围与局部并发症发病48~72h后MRI/MRCP胰管胆管显示优于CT，适用于妊娠及对比剂过敏者疑胰管异常时CT严重指数评估BalthazarCT评级A~E级，D/E级提示重症改良CT严重指数（MCTSI）≥4分提示坏死范围大（>50%胰腺实质）早期CT可能低估坏死范围，建议48~72h后复查严重程度分级与评分体系04多维度评分系统评分系统评估时机重症阈值核心特点APACHEII入院24h内≥8分综合生理参数、年龄、既往健康BISAP入院即刻≥3分简便快速，5项指标改良Marshall入院48h≥2分（任一器官）评估器官衰竭核心工具MCTSI发病48~72h≥4分影像学量化坏死范围Ranson入院48h≥3分经典评分，动态对比推荐动态评估策略入院即刻24h48h72h多时间点评分动态追踪病情演变生物标志物与重症预警150mg/LC反应蛋白（CRP）发病72h后>150mg/L提示胰腺坏死风险显著升高0.5ng/ml降钙素原（PCT）>0.5ng/ml提示感染风险升高持续升高需警惕感染性坏死150pg/ml白介素-6（IL-6）>150pg/ml提示炎症反应剧烈2.0mmol/L血钙<2mmol/L提示胰腺坏死<1.75mmol/L提示预后不良2.0mmol/L乳酸持续>2mmol/L提示组织灌注不足，预后不佳重症转化预警信号（48h内需立即转入ICU）CRP>150mg/L炎症指标超标血钙<2.0mmol/L低钙血症BUN持续上升肾功能恶化PaO2<60mmHg呼吸功能障碍DBC分级与危重型识别危重型AP临床意义病死率极高，需最高级别救治资源应予以高度重视，尽早启动MDTDBC与RAC分级互补，联合使用精准指导分层救治轻型无器官衰竭，无坏死病情相对平稳，预后良好，通常无需重症监护干预中型一过性器官衰竭或无菌性坏死器官功能障碍可逆，坏死组织无感染，需密切监测重型持续器官衰竭或感染性坏死器官功能障碍持续48小时以上，或坏死合并感染，病情危重危重型持续器官功能障碍+胰腺（胰周）感染坏死最危重类型，病死率极高，需最高级别救治分期治疗策略与方案05急性反应期：液体复苏与器官支持病程分期急性反应期（1~2周）以SIRS及器官功能障碍为核心表现，是重症急性胰腺炎早期救治的关键阶段黄金窗口发病24h内快速补液，纠正有效循环血量不足，把握早期复苏关键时机液体选择首选乳酸林格液，避免生理盐水加重高氯性酸中毒目标导向复苏≥65MAPmmHg≥0.5尿量ml/kg/h<2乳酸mmol/L动态监测：采用每搏变异度等动态参数评估容量反应性，避免液体过负荷呼吸支持SpO₂<92%时启动氧疗；PaO₂/FiO₂≤200mmHg时气管插管机械通气循环支持容量复苏无反应时启动去甲肾上腺素维持灌注肾脏支持AKI伴高钾/严重酸中毒/容量超负荷时启动CRRT早期肠内营养支持禁忌与替代：肠缺血风险或肠功能衰竭时，采用肠外营养联合免疫调节制剂（谷氨酰胺、omega-3脂肪酸）血流动力学稳定后24~48h内启动肠内营养，显著降低感染并发症风险途径选择鼻胃管与鼻空肠管效果相当，鼻胃管操作更简便阶梯推进初始速度10~20ml/h，逐步增至25~30kcal/kg/d制剂选择短肽型肠内营养混悬液，保护肠黏膜屏障功能耐受性监测动态监测腹部体征及胃残留量，严重腹胀时暂缓镇痛与抑制胰酶分泌轻度疼痛对乙酰氨基酚或NSAIDs（如酮咯酸）中重度疼痛联合阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼），避免吗啡以防Oddi括约肌痉挛躁动者右美托咪定优先镇静，减少呼吸抑制阶梯化镇痛个体化评估分层递进用药生长抑素类似物奥曲肽0.1mg皮下注射q8h或持续静脉泵入25~50μg/h质子泵抑制剂奥美拉唑40mgivq12h，抑酸并预防应激性溃疡蛋白酶抑制剂加贝酯阻断胰蛋白酶原活化级联反应，乌司他丁稳定溶酶体膜、清除氧自由基抗生素合理使用原则使用适应证药物选择与策略核心原则：不推荐常规预防性使用抗生素感染性胰腺坏死持续发热>38.5℃、WBC>16×10⁹/L、CT气泡征、FNA培养阳性胆源性合并感染胆源性AP合并胆道梗阻或感染高危患者坏死范围>50%胰腺实质，可考虑预防性使用碳青霉烯类首选美罗培南1gq8h亚胺培南0.5gq8h替代哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h降阶梯策略初始经验性广覆盖，48~72h药敏回报后调整为窄谱敏感药物停药指征感染控制后尽早停用，疗程7~10天胆源性SAP的内镜与外科干预急诊内镜指征（强推荐，高证据等级）急诊内镜指征合并胆道梗阻和急性胆管炎的AP患者应在入院24h内行ERCP+EST或ENBD胆总管结石嵌顿需紧急解除梗阻胆囊切除时机胆源性SAP患者应推迟胆囊切除手术待活动性炎症缓解、液体积聚消退或稳定后再实施同期住院期间完成胆囊切除可降低复发风险ERCP注意事项不推荐首选ERCP用于病因诊断，避免增加胰腺炎加重风险操作需由经验丰富的内镜医师实施微创介入与外科手术策略1经皮穿刺置管引流微创引流首选，创伤小、恢复快，构成升阶梯疗法首环2微创坏死组织清除视引流效果决定是否升级，经窦道或视频辅助清创3开放手术仅在微创治疗失败时考虑关键时机原则外科干预延迟至发病4周以后可显著减少病死率感染性坏死患者微创清除术优于开放清除术（中等证据等级，中等推荐）过早干预（<4周）坏死组织坚硬不易清除，可能加重病情腹腔高压处理密切监测腹腔内压力，积极非手术治疗并发ACS的极危重病例早期外科干预可降低病死率中西医结合治疗早期通里攻下法保护和恢复肠道功能降低肠源性细菌易位风险促进肠道蠕动、排出内毒素，改善微循环障碍核心优势中医药核心优势辨证论治已被临床实践证明可有效治疗SAPMSAP中西医结合分型治疗：•有助于MSAP的个体化治疗•防止MSAP向SAP重症化发展中等证据等级强推荐常用方剂与证据大承气汤加减灌肠配合中医辨证施治并发症管理与远期预后06局部并发症分类与识别并发症类型出现时间影像特征处理原则急性胰周液体积聚发病4周内无包膜液性密度影动态监测，多可自行吸收胰腺假性囊肿病程超4周完整纤维包膜包裹积液评估大小位置决定引流时机急性坏死物积聚早期含固体坏死成分，混杂密度无包膜警惕继发感染及SIRS包裹性坏死晚期肉芽组织包裹，边界清晰后期微创清创主要靶点关键识别要点：准确区分液性与坏死性积聚直接影响干预时机与方式选择感染性坏死的处理策略>38.5℃持续发热WBC>16×10⁹/LCT气泡征影像学诊断依据>90%FNA细菌培养阳性率细针穿刺病原学充分引流至关重要引流管放置不到位是残余感染经久不愈的常见原因把握引流时机TIMING研究显示过早引流（<4周）不能改善结局，应待坏死组织充分液化包裹营养支持为基础转出ICU后常处于慢重症状态，需持续营养改善"引流霉素"理念一根能充分安全抵达感染病灶深部的引流管，价值远胜于抗生素远期并发症与预后管理2~3年胰腺坏死组织感染带管时间远期并发症类型胰腺坏死组织感染腹腔出血各类消化道瘘（胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘）胰源性门脉高压胰腺