中国癌痛诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国癌痛诊疗指南（2023年版）汇报人：肿瘤内科目录癌痛概述与诊疗现状癌痛分类与病理机制癌痛评估原则与方法癌痛药物治疗规范非药物治疗与特殊人群管理癌痛全程管理与质量控制010203040506癌痛概述与诊疗现状01癌痛流行病学与疾病负担61.6%新发癌痛率82.4%晚期癌痛率70~90%规范镇痛缓解率20%规范治疗率八成患者未获充分镇痛患者层面恐惧阿片类"成瘾"，将镇痛等同于"放弃治疗"医护层面疼痛评估不规范，对阿片类药物认知不足制度层面基层癌痛诊疗能力薄弱，阿片类药物可及性低指南制定背景与政策驱动10%2012年全国癌痛患者镇痛治疗比例2023年9月癌痛全程管理精准能力提升项目启动12011年癌痛规范化治疗示范病房创建国家卫健委启动"癌痛规范化治疗示范病房"创建，开启癌痛管理标准化建设22023年9月癌痛全程管理精准能力提升项目计划5年遴选60家培训基地培训1500家医疗机构推动从"经验治疗"向"精准控痛"升级32023年核心指南/共识发布《癌症相关性疼痛评估中国专家共识（2023版）》《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》《结直肠癌疼痛中西医结合诊疗指南》癌痛管理的核心理念全程管理形成"筛查-评估-治疗-随访"闭环筛查评估治疗随访任一环节断档均影响疗效多学科协作肿瘤科、疼痛科、药剂科、护理、心理社会支持共同参与肿瘤科疼痛科药剂科护理心理社会支持5A目标NCCN指南推荐Analgesia优化镇痛Activities优化日常活动Adverseeffects最小化不良反应Aberrantdrugtaking避免异常给药Affect改善情绪状态癌痛分类与病理机制02癌痛病因分类病因分类占比典型表现肿瘤直接相关痛75%~80%肿瘤侵犯/压迫组织、神经、器官治疗相关痛10%~15%术后神经损伤、化疗周围神经病变、放射性炎症伴随性慢性痛5%~10%带状疱疹后神经痛、三叉神经痛等同一患者可同时存在多种病因，需逐一识别并针对性处理肿瘤直接相关痛中，骨转移痛和神经侵犯痛最为常见癌痛病理生理学分类伤害感受性痛60%~75%躯体痛骨转移、软组织浸润，定位明确，表现为钝痛、酸痛、锐痛内脏痛空腔脏器梗阻/包膜牵拉，定位模糊，常伴牵涉痛神经病理性痛15%~25%肿瘤侵犯神经或放化疗神经损伤所致；烧灼样、电击样、放电样痛，伴痛觉过敏和感觉异常混合型痛~40%晚期癌痛中约占40%；同时存在两种及以上机制，治疗需联合用药治疗策略差异伤害感受性痛→NSAIDs/阿片类药物神经病理性痛→辅助药物（抗惊厥药、抗抑郁药）混合型痛特点同时存在上述两种及以上机制，治疗需联合用药，单一药物往往难以充分控制疼痛按时间特征与爆发痛分类疼痛时间特征决定给药策略与剂型选择急性癌痛起病急，病程<1个月多与诊断操作或抗肿瘤治疗相关慢性癌痛持续>3个月多由肿瘤进展所致，常伴焦虑抑郁爆发痛发生率

30%~60%背景型原发肿瘤进展所致事件型活动/进食等动作诱发药物终末期型镇痛药物浓度下降所致需短效阿片类药物解救，剂量为当日长效阿片总量的10%~20%癌痛评估原则与方法03评估总原则：常规、量化、全面、动态常规评估所有癌症患者入院/首诊必须筛查疼痛住院患者每日评估1次量化评估采用疼痛强度评估量表，量化并记录疼痛强度全面评估初诊镇痛前必须完成，涵盖6大维度：疼痛病因疼痛性质发作特点既往镇痛史心理状态功能影响动态评估以下情况必须重新评估：镇痛方案调整后肿瘤进展时治疗方案变更时镇痛调整后24小时内必须复测，原则上不少于2次/月疼痛强度量化评估工具评估工具适用人群评分方式分级标准数字分级法（NRS）首选，大多数患者0~10分自评0=无痛，1~3=轻度，4~6=中度，7~10=重度面部表情量表（FPS-R）表达困难者、儿童、老年人对照面部表情选择同NRS分级主诉疼痛强度分级法（VRS）语言能力受限者口述分级轻/中/重度描述行为/生理指征评估昏迷或无法沟通者观察行为指标参考面部表情、体位、生命体征同一患者全程使用同一工具，保证评估一致性全面评估内容详解推荐使用简明疼痛评估量表（BPI）完成全面评估全面评估是制定个体化治疗方案的基础，初诊镇痛前必须完成疼痛情况强度（当前/24h平均/最重/最轻）部位、性质、时间特征加重/缓解因素生活质量干扰一般活动、睡眠情绪、食欲多维度综合评估镇痛用药史药物名称、剂量疗效评估不良反应记录合并疾病与器官功能肝肾功能凝血功能影响用药选择的关键因素心理精神状态焦虑筛查抑郁筛查推荐HADS量表社会支持与既往史家庭支持系统精神病史药物滥用史特殊类型疼痛的识别与评估神经病理性疼痛识别要点疼痛性质烧灼样、电击样、针刺样、放电样伴随体征痛觉过敏、感觉减退、异常性疼痛推荐工具麦吉尔疼痛问卷（MPQ）、DN4量表治疗提示需联合抗惊厥药（加巴喷丁/普瑞巴林）或抗抑郁药骨转移痛评估要点影像学检查明确病灶位置与范围风险评估评估病理性骨折、脊髓压迫风险治疗提示NSAIDs为基础，联合双膦酸盐/地舒单抗，必要时放疗动态评估与随访管理评估时机镇痛方案调整后24小时内复评肿瘤进展或抗肿瘤方案变更时出现新发疼痛或疼痛性质改变时达到稳定缓解后，不少于2次/月评估内容疼痛评分变化趋势治疗效果与不良反应患者功能状态与生活质量依从性与心理状态变化电子疼痛日记优于单次评估可更准确反映疼痛规律癌痛药物治疗规范04WHO三阶梯镇痛原则阶梯疼痛程度推荐药物2023版更新要点第一阶梯轻度（NRS1~3）非阿片类药物（NSAIDs/对乙酰氨基酚）强调天花板效应，不推荐超量使用第二阶梯中度（NRS4~6）弱阿片类或小剂量强阿片类优先推荐直接起始小剂量强阿片类第三阶梯重度（NRS7~10）强阿片类药物个体化滴定，无标准剂量上限按阶梯给药口服优先按时给药个体化给药注意细节非阿片类镇痛药物核心注意事项2g对乙酰氨基酚肝功能不全者1g2400mg布洛芬400mg塞来昔布选择性COX-2抑制剂，胃肠道风险较低天花板效应，超量不增效，不良反应显著增加长期使用监测：胃肠道出血、肾功能损伤、心血管事件禁忌：活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、近期心血管事件同类药物不推荐联合使用强阿片类药物：吗啡与羟考酮吗啡羟考酮即释吗啡滴定首选，口服30分钟起效，峰值60~90分钟控释吗啡维持治疗，每12小时给药1次起始剂量口服5~15mg/次，根据疼痛缓解滴定缓释剂型双相释放技术，1小时内快速起效，12小时持续镇痛起始剂量口服10mg/次，每12小时1次安全性优势代谢产物无活性，肝肾功能不全者安全性优于吗啡滴定原则：以即释剂型滴定至稳定剂量后转换为缓释/控释剂型维持强阿片类药物：芬太尼与美沙酮特殊剂型与特殊场景下的阿片类药物选择芬太尼透皮贴剂适用于不能口服或口服不耐受的患者72小时持续释放，首次用药12~24小时达稳态不适用于急性疼痛和滴定阶段发热患者吸收加速，需密切监测美沙酮适用于阿片类药物轮换，尤其神经病理性疼痛半衰期长且个体差异大（8~120小时），需缓慢滴定QTc延长风险，用药前及用药中需心电图监测建议在疼痛专科医师指导下使用滴定原则：特殊剂型均需缓慢滴定，个体化给药VS阿片类药物不良反应管理不良反应发生特点处理策略便秘最常见，不耐受性常规预防性通便，渗透性泻药+刺激性泻药联合恶心呕吐多为一过性（1~2周）预防性止吐，1~2周后多可耐受嗜睡/镇静初期常见，逐渐耐受评估剂量是否过大，必要时减量或换药瘙痒阿片类组胺释放抗组胺药对症处理尿潴留较少见必要时导尿，避免合用抗胆碱药呼吸抑制最严重，罕见纳洛酮拮抗，缓慢滴定可预防除便秘外，阿片类不良反应多为暂时性或可耐受，不应因惧怕不良反应而拒绝足量镇痛辅助镇痛药物抗惊厥药加巴喷丁起始100~300mg/晚，缓慢加量至1800~3600mg/d普瑞巴林起始75mgbid，可加量至300mg/d，起效快于加巴喷丁适应证：神经病理性疼痛一线辅助用药抗抑郁药阿米替林适用于神经病理性疼痛伴情绪障碍度洛西汀适用于神经病理性疼痛伴情绪障碍双膦酸盐与地舒单抗骨转移痛的基础治疗，减少骨相关事件糖皮质激素神经压迫、颅内压增高、内脏包膜牵拉相关疼痛的辅助用药爆发痛的药物治疗爆发痛是癌痛管理的难点，需快速、短效药物解救解救药物选择推荐短效阿片类药物：即释吗啡口服或经黏膜芬太尼解救剂量：当日长效阿片类药物总量的10%~20%经黏膜芬太尼起效更快（5~15分钟），适用于事件型爆发痛不同类型爆发痛的处理策略背景型：评估并调整长效阿片类药物剂量事件型：活动前15~30分钟预防性给予短效阿片药物终末期型：缩短长效药物给药间隔或增加剂量患者自控镇痛（PCA）口服/透皮无效时的有效补充背景型爆发痛处理策略：评估并调整长效阿片类药物剂量，优化基础镇痛方案事件型爆发痛处理策略：活动前15~30分钟预防性给予短效阿片，快速阻断疼痛发作药物终末期型爆发痛处理策略：缩短长效药物给药间隔或增加剂量，应对药效衰减非药物治疗与特殊人群管理05微创镇痛技术与介入治疗神经阻滞/毁损腹腔神经丛阻滞：胰腺癌等上腹部内脏痛腹下神经丛阻滞：盆腔内脏痛脊神经根/椎管内阻滞：局限性躯体/神经痛椎管内药物输注适用于全身用药不良反应大或镇痛不足者1/100~1/300用药量仅为口服剂量，全身不良反应显著减少姑息性抗肿瘤治疗放疗：骨转移痛的有效手段，单次8Gy与分次方案等效靶向/免疫治疗：从病因控制肿瘤相关疼痛中西医结合治疗中医辨证分型中成药辅助镇痛非药物中医疗法气滞血瘀型行气活血血府逐瘀汤湿热蕴结型清热利湿芍药汤加减脾胃虚寒型温中散寒附子理中汤肝肾阴虚型滋阴补肾左归丸加减与阿片类药物联用可减少阿片用量及不良反应针对阿片类药物所致便秘中成药通便效果确切针灸辅助镇痛穴位按压辅助镇痛耳穴贴压辅助镇痛中医药在癌痛管理中具有增效减毒的独特价值特殊人群癌痛管理老年患者起始剂量减半，缓慢滴定避免长效苯二氮卓类，警惕跌倒风险优先选择透皮贴剂等非口服途径肝肾功能不全肝功能不全避免使用吗啡（活性代谢产物蓄积），优选芬太尼肾功能不全慎用吗啡和可待因，羟考酮需减量终末期患者不必顾虑成瘾问题，以舒适为首要目标多模式镇痛，重视心理与灵性关怀PCA技术适用于无法口服的终末期患者癌痛全程管理与质量控制06全程管理闭环与质量控制100%疼痛评估完成率三阶梯镇痛方案规范率NRS<3评分达标比例预防不良反应处理率筛查环节首诊主动询问，住院每日评估，出院前评估评估环节遵循四大原则，工具统一，记录规范治疗环节按阶梯、按时、个体化，多学科协作随访环节定期复评，动态调整，患者教育质量控制指标疼痛评