妇科疾病完整病历范文

妇科疾病完整病历范文病历是医疗工作的重要文书，一份详实、准确、规范的病历不仅是患者病情的客观记录，也是临床诊疗、教学科研及法律维权的重要依据。以下为一份妇科疾病的完整病历示例。一、基本情况*姓名：张女士*年龄：三十五岁*民族：汉族*婚否：已婚*职业：职员*籍贯/现住址：[请在此处填写详细地址]*入院日期：[年月日时]*病史陈述者：患者本人*可靠程度：可靠*记录日期：[年月日时]二、主诉[示例：]停经五十余天，阴道少量出血伴下腹痛三天。三、现病史患者平素月经规律，周期[如：28-30]天，经期[如：5-6]天，经量[如：中等]，色暗红，无痛经。末次月经为[年月日]。患者缘于入院前五十余天无明显诱因停经，停经后[如：四十天左右]自测尿妊娠试验阳性，未行进一步检查及处理。入院前三天无明显诱因出现阴道少量出血，色鲜红，无血块，伴下腹部隐痛不适，呈持续性，程度较轻，尚可忍受，无腰背部酸痛，无恶心、呕吐，无头晕、乏力，无肛门坠胀感。患者未予重视，未行特殊处理。今日晨起上述症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊行[如：妇科B超]检查示：[此处简述B超结果，如：宫内早孕，胚胎存活，孕囊旁少量液性暗区]。门诊以“[如：先兆流产]”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史平素体健，否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作环境无特殊有害物质接触。六、月经史初潮年龄[如：13]岁，周期[如：28-30]天，经期[如：5-6]天，经量[如：中等，用卫生巾约X片/天]，色[如：暗红]，质地[如：中等]，有无痛经[如：无痛经/伴轻微痛经，可忍受]。LMP：[年月日](与现病史中末次月经一致)。七、婚育史结婚年龄[如：26]岁，配偶年龄[如：28]岁，体健。夫妻关系和睦。孕产史：G[孕次]P[产次]A[流产次]L[现存子女数]。[如：G2P1A1L1，即孕2次，产1次，流产1次，现存1子/女]。*[如：]既往于[年]因“[如：孕足月头位]”在[如：XX医院]行剖宫产术，娩一活[男/女]婴，体重[如：X.X]公斤，新生儿情况良好。*[如：]既往于[年]因“[如：意外妊娠]”在[如：XX门诊]行人工流产术1次，术后恢复可。八、家族史父母体健[或简述父母健康状况，如：父亲患有高血压]。兄弟姐妹[如：1姐1弟]，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。九、体格检查T:[如：36.5]℃P:[如：80]次/分R:[如：20]次/分BP:[如：120/80]mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可，无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大。心率[如：80]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：[根据病情描述，如：平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未及。肠鸣音正常，约4次/分。]（若为术后，则需描述切口情况）肛门直肠及外生殖器：见妇科检查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。十、妇科检查外阴：发育正常，已婚已产式[或：未婚型/已婚未产式]，阴毛分布正常，无红肿、溃疡、赘生物。阴道：通畅，黏膜光滑，无充血，分泌物量[如：中等]，色[如：白色]，质[如：稀糊状]，无异味。宫颈：[如：光滑，常大，无举痛及摇摆痛，宫颈口闭合，未见活动性出血]。[或：轻度糜烂样改变，触血（+），有举痛]。子宫：[如：前位，增大如孕X周大小，质软，表面光滑，活动可，无压痛/轻压痛]。附件：双侧附件区[如：未触及明显包块，无压痛]。[或：左侧附件区可触及一大小约Xcm×Xcm的囊性包块，边界清，活动可，轻压痛；右侧附件区未及异常]。（注：妇科检查需严格按照规范操作并详细记录所见，若为特殊检查如三合诊等，亦需记录。）十一、辅助检查*[如：门诊妇科B超(年月日，XX医院)]：子宫前位，大小约Xcm×Xcm×Xcm，肌层回声均匀，宫腔内可见一大小约Xcm×Xcm的孕囊回声，内可见卵黄囊及胚芽，胚芽长约Xcm，并可见原始心管搏动。孕囊旁可见范围约Xcm×Xcm的液性暗区。双侧附件区未见明显异常包块回声。提示：宫内早孕，胚胎存活，孕囊旁少量积液（考虑积血可能）。*[如：血常规(年月日)]：WBC[如：6.5×10^9/L]，N%[如：65%]，Hb[如：120g/L]，PLT[如：220×10^9/L]。*[如：尿妊娠试验(年月日)]：阳性。*[其他必要检查，如：血HCG、孕酮、白带常规、宫颈TCT+HPV等]：[结果描述]。十二、初步诊断1.[如：先兆流产]2.[如：宫内早孕(孕X周，单活胎)]3.[如：瘢痕子宫(若有剖宫产史)]十三、诊断依据1.病史：停经史，阴道出血伴腹痛史。2.体格检查：妇科检查示子宫增大如孕月，[如：宫体轻压痛]。3.辅助检查：尿妊娠试验阳性，B超提示宫内早孕，胚胎存活，孕囊旁积液。十四、鉴别诊断1.难免流产：患者目前阴道出血量少，腹痛轻，宫颈口未开，B超见原始心管搏动，故暂不考虑，需动态观察病情变化。2.异位妊娠：患者B超已提示宫内孕囊及胚芽心管搏动，可排除异位妊娠。3.葡萄胎：B超未见典型葡萄胎改变（如落雪状、蜂窝状回声），故不支持。4.其他引起阴道出血的疾病：如宫颈息肉、宫颈癌等，患者宫颈检查[如：光滑，无触血]，暂不考虑，必要时可行宫颈检查进一步排除。十五、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）等，以评估患者一般情况及手术风险（若需）。2.对症支持治疗：*[如：卧床休息，避免劳累及情绪激动。]*[如：黄体酮注射液XXmgimqd保胎治疗。]*[如：维生素E胶丸XXmgpoqd辅助保胎。]*[如：必要时予以止血药物。]3.病情监测：密切观察患者阴道出血情况、腹痛变化，监测血HCG、孕酮水平变化，必要时复查B超。4.健康教育：向患者及家属交代病情，解释治疗方案，告知注意事项，保持外阴清洁，禁止性生活及盆浴。5.若病情进展或出现难免流产等情况，则需及时调整治疗方案，必要时行清宫术。十六、医师签名[医师姓名][职称，如：主治医师/住院医师][日期：年月日]---撰写说明：*本范文为通用模板，具体内容需根据患者的实际情况进行详细、准确的记录