医保局诊疗项目自查报告

医保局诊疗项目自查报告为深入贯彻落实国家医保局《关于开展医疗保障诊疗项目规范管理专项整治工作的通知》要求，切实规范辖区内定点医疗机构诊疗项目服务行为，打击虚构诊疗项目、串换诊疗项目、超范围收费、重复收费等违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全平稳运行，我局于2024年3月10日至4月20日组织开展了辖区内所有定点医疗机构诊疗项目全口径自查工作，现将自查情况报告如下：一、自查工作开展基本情况本次自查覆盖辖区内全部定点医疗机构共187家，其中三级公立医疗机构3家、二级公立医疗机构12家、一级及基层公立医疗机构112家、社会办定点医疗机构60家，自查范围涵盖所有纳入医保基金支付的诊疗项目，对照《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2023年）》《医疗服务价格规范（2022版）》以及省市医保局关于诊疗项目管理的相关要求，从诊疗项目备案管理、收费合规性、医保编码匹配、基金使用四个维度开展全流程自查。本次自查累计出动检查人员216人次，抽查住院病历1248份、门诊处方3720张，核查收费项目18.7万条，核对医保编码匹配信息2.4万条，受理定点医疗机构自查上报问题线索27条，主动核查发现疑似违规问题42个，涉及违规金额共计128.76万元。（一）精心部署，压实自查工作责任我局第一时间成立由主要负责人任组长，分管副局长任副组长，待遇保障科、基金监管科、医药服务管理科、价格招标科、医保中心稽核股全体人员为成员的诊疗项目自查工作领导小组，明确各科室职责分工：医药服务管理科负责梳理统一诊疗项目目录及编码标准，待遇保障科负责核查诊疗项目支付范围合规性，基金监管科负责牵头核查违规使用基金问题，价格招标科负责核对收费标准合规性，稽核股负责现场抽查核实数据。先后印发《XX市医保局2024年诊疗项目规范管理专项自查工作实施方案》，明确自查内容、工作步骤、工作要求，组织全市187家定点医疗机构召开专项部署培训会议，解读最新诊疗项目目录、医保编码规则、违规认定标准，要求各机构于3月25日前完成全面自查并上报自查表及问题台账，我局于4月20日前完成本级抽查复核，做到自查无死角、问题无遗漏。（二）分类核查，确保自查覆盖无盲区本次自查按照“机构全覆盖、项目全口径”的要求，分两类开展核查：一是定点医疗机构自查自纠，要求各机构对照目录逐一梳理本机构纳入医保支付的诊疗项目，重点核查是否存在超目录范围纳入医保支付、编码mismatching、串换项目收费、分解项目收费、重复收费等问题，建立问题台账，制定整改措施，主动清退违规费用；二是医保部门抽查复核，按照“不低于30%二级以上机构、不低于10%基层医疗机构”的抽查比例，我局抽取二级以上医疗机构15家、基层及社会办医疗机构32家，通过病历倒查、系统核对、收费清单比对等方式，对自查上报情况进行复核，核查各机构问题自查是否全面、整改是否到位，对隐瞒不报的违规问题依法从重处理。二、诊疗项目管理具体自查情况（一）诊疗项目目录匹配及编码管理自查情况对照2023版国家医保诊疗项目目录，我辖区所有定点医疗机构共梳理上报纳入医保支付的诊疗项目23618项，其中甲类项目4128项，乙类项目19490项，经我局逐一核对编码匹配情况，发现问题如下：1.编码匹配错误问题：累计发现217条诊疗项目存在编码匹配错误，占比0.92%，其中，102条为旧版编码未及时更新，68条为将非医保支付项目匹配到医保编码，47条为同类诊疗项目串用编码，涉及三级医疗机构79条、二级医疗机构63条、基层及社会办医疗机构75条，社会办医疗机构编码错误率最高，达1.87%，显著高于公立医疗机构0.56%的错误率。例如某社会办骨科医院将不属于医保支付范围的“脊柱侧弯矫形形体训练”串匹配到医保甲类项目“运动疗法”，涉及收费12.3万元，全部纳入医保基金结算。2.超目录范围纳入医保支付问题：累计发现17家医疗机构将12项国家目录明确不予支付的诊疗项目纳入医保结算，涉及金额18.42万元，主要为各类美容整形项目、不孕不育诊疗项目、预防性保健项目，其中某民营妇产医院将“不孕不育宫腔镜检查”串换为“宫内异常回声宫腔镜检查”纳入医保支付，涉及费用5.76万元；3家公立体检中心将“健康体检”拆分为多个诊疗项目纳入医保门诊统筹结算，涉及费用2.18万元。3.目录新增项目未及时备案问题：2023版国家目录新增诊疗项目142项，截至自查启动日，辖区内仅有12家三级、二级医疗机构完成了新增项目的价格备案及医保准入备案，还有7家三级、二级医疗机构和19家开展新技术的社会办医疗机构未完成备案，即擅自将新增项目纳入医保支付，涉及18个新增项目，累计结算金额9.64万元。（二）诊疗项目收费合规性自查情况对照《XX省医疗服务价格规范（2022版）》规定的收费标准，本次自查累计核查收费数据18.7万条，发现违规收费问题涉及金额63.28万元，主要问题类型如下：1.分解收费问题：共发现分解收费项目124项，涉及违规金额21.74万元，占违规收费总额的34.36%，主要集中在手术、检验检查项目：一是将一个完整的诊疗项目拆分为多个项目重复收费，例如某二级医院骨科开展髋关节置换手术，将手术过程中包含的“关节复位”“软组织松解”分解为独立项目收费，每例多收费用120元，累计多收32例，涉及金额3840元；二是将检验套餐拆分为单项收费，例如某三级医院检验科将“生化全套”项目包含的肝功能、肾功能、血糖拆分为单独项目再次收费，累计多收金额4.26万元。2.重复收费问题：共发现重复收费项目97项，涉及违规金额24.36万元，占违规收费总额的38.5%，主要表现为三个方面：一是打包收取耗材费用后，再次对耗材单独收费，例如某三级医院心内科开展支架植入手术，已经在手术费用中包含了医用耗材费用，又单独收取“支架置放推送器费用”，累计多收7.28万元；二是对住院患者已经收取了“一般护理费”，又重复收取“病房巡诊费”“生命体征监测费”，某民营医院仅2023年10月-2024年2月就累计重复收取该项费用3.12万元；三是对同一项目同一部位多次收费，例如CT增强检查已经包含了平扫，再次单独收取平扫费用，累计涉及金额5.72万元。3.超标准收费问题：共发现超标准收费项目68项，涉及违规金额17.18万元，占违规收费总额的27.15%，其中社会办医疗机构问题占比达72%，主要表现为自主提高政府指导价管理的诊疗项目价格，例如某社会办眼科医院将“白内障超声乳化摘除术”政府指导价2380元提高至3200元，超出部分820元全部纳入医保基金结算，累计涉及109例患者，多收医保基金8.93万元；部分公立医疗机构对特需服务项目按照普通医保项目结算，超标准收取费用，涉及金额2.15万元。（三）诊疗项目基金使用合规性自查情况本次自查重点核查虚构诊疗项目、串换诊疗项目骗取医保基金等行为，累计发现违规结算医保基金金额46.06万元，主要问题如下：1.虚构诊疗项目问题：共发现8家医疗机构存在虚构诊疗项目行为，涉及金额12.74万元，其中基层医疗机构占比75%，主要表现为：一是社区卫生服务中心、乡镇卫生院为了完成家庭医生签约考核，虚构“上门健康巡诊”“慢病随访服务”项目，骗取医保基金，某乡镇卫生院2023年累计虚构上门巡诊1248人次，涉及金额2.49万元；二是部分医疗机构虚构检查项目，患者只开药不做检查，仍开具检查收费项目并纳入医保结算，某一级医院2023年10月-2024年2月累计虚构心电图检查312人次，涉及金额4680元。2.串换诊疗项目问题：共发现12家医疗机构存在串换诊疗项目行为，涉及金额28.32万元，主要表现为：一是将非医保支付的项目串换为医保支付项目，例如某民营男科医院将不属于医保支付范围的“阴茎背神经阻断术”串换为“包皮环切术”纳入医保结算，涉及费用12.68万元；某美容医院将“祛皱针注射”串换为“面部局部注射”纳入医保门诊结算，涉及费用3.72万元；二是将高支付标准项目串换为低支付标准项目套取基金，或者反过来串换提高收费金额，例如某三级医院将“普通针灸治疗”串换为“电针治疗”，每次多收30元，累计多收医保基金2.18万元。3.超范围开展诊疗项目并结算问题：共发现7家超出医疗机构执业范围开展诊疗项目并违规结算医保基金，涉及金额5万元，主要为基层医疗机构开展二级以上手术项目，超出执业范围，其中某中心卫生院开展腹腔镜胆囊切除术，超出一级医疗机构执业范围，违规结算医保基金3.12万元。（四）内部管理制度建设情况自查本次自查同步核查了各定点医疗机构诊疗项目内部管理和医保基金管理制度建设情况，发现存在三个突出问题：一是82%的基层医疗机构和65%的社会办医疗机构未设立专门的医保管理岗位，没有专职人员负责诊疗项目目录维护、编码更新和收费核对，多数由收费人员兼职负责，对最新目录要求不熟悉，政策掌握不到位，是导致编码错误、违规收费的主要原因；二是71%的社会办医疗机构未建立诊疗项目收费定期核查制度，没有对收费数据、医保结算数据进行定期自查，违规问题长期存在，本次自查中某社会医院才发现近三年来一直串换编码收费，累计违规金额超过10万元；三是部分医疗机构医保管理部门和收费部门、临床科室衔接不畅，临床科室开具新项目后，收费部门直接纳入医保结算，没有经过医保部门审核是否符合医保支付范围，导致违规结算问题发生。三、违规问题处理及整改情况针对本次自查发现的所有问题，我局坚持立行立改、分类处理，确保所有问题整改到位：（一）从严从快处理违规问题一是对本次自查发现的所有违规金额128.76万元，已全部要求定点医疗机构退回医保基金账户，截至4月20日，101.23万元已完成退回，剩余27.53万元预计4月底前全部退回；二是对主动自查上报问题、主动退回违规费用的19家医疗机构，采取约谈医疗机构负责人、责令整改的处理方式，不予行政处罚；三是对隐瞒不报、经我局抽查发现的4家存在严重骗取医保基金行为的社会办医疗机构，做出行政处罚决定，共计罚款152.3万元（处违规金额2倍罚款），同时扣除年度考核分数10分，其中1家严重违规机构已经暂停医保服务3个月；四是将违规情况通报给卫生健康部门，对存在超出执业范围开展诊疗、虚构医疗服务的机构，由卫健部门依法处理相关责任人。（二）督促机构落实整改要求针对各医疗机构存在的问题，我局逐一下发了整改通知书，明确整改要求和整改时限：一是要求所有机构于2024年5月10日前完成所有诊疗项目编码的重新梳理比对，全部更新为2023版国家医保编码，修正错误匹配编码，将超范围项目清理出医保支付范围，我局将组织专项复核，对未完成梳理的机构暂停新项目医保结算；二是要求所有机构建立收费定期核查制度，每季度开展一次收费合规性自查，重点排查分解收费、重复收费、超标准收费问题，建立问题台账，及时整改；三是要求所有定点医疗机构必须设立专职医保管理员，负责诊疗项目医保准入、编码维护、合规性审核，我局将于5月底组织开展全市定点医疗机构医保管理员专项培训，考核合格后方可上岗；四是要求三级、二级医疗机构在2024年4月底前完成所有新增诊疗项目的备案工作，未备案不得纳入医保支付。截至目前，85%的问题已经完成整改，剩余问题预计5月中旬全部整改到位。（三）建立长效监管机制针对自查发现的共性问题，我局进一步完善了诊疗项目监管长效机制：一是建立了诊疗项目目录年度梳理机制，每年年初对照国家最新目录统一更新辖区内诊疗项目编码和支付范围，组织开展一次集中培训，确保各机构及时掌握政策要求；二是建立了日常稽核机制，将诊疗项目收费合规性、基金使用合规性纳入日常稽核范围，每年度抽查比例不低于40%，对高频违规项目开展重点监控；三是依托医保智能监控系统，上线了诊疗项目违规规则库，设置分解收费、重复收费、串换项目、超范围结算等18项监控规则，对违规行为实现系统自动预警，截至目前，已经完成规则配置，累计预警疑似违规问题127条，核查处理32条，有效提升了监管效率；四是建立了定点医疗机构信用管理制度，将诊疗项目违规行为纳入医保信用记录，严重违规行为列入失信名单，实施联合惩戒。四、当前诊疗项目管理存在的主要问题（一）基层和社会办医疗机构管理能力薄弱基层医疗机构尤其是乡镇卫生院、社区卫生服务站，普遍存在人员不足、专业能力不强的问题，对医保诊疗项目政策不熟悉，信息化水平低，无法及时更新编码，容易出现无意违规问题；部分社会办医疗机构受利益驱动，主观上存在骗取医保基金的动机，故意串换项目、虚构项目、超标准收费，违规占比远高于公立医疗机构，本次自查中社会办医疗机构违规金额占总违规金额的62.3%，是违规问题高发领域。（二）部分诊疗项目界定模糊容易引发违规部分诊疗项目存在内涵界定模糊的问题，比如部分康复项目，部分非医保支付的保健性康复项目和医保支付的治疗性康复项目边界模糊，医疗机构容易串换项目收费；还有一些手术项目，包含的操作项目没有明确界定，导致医疗机构容易分解收费；此外，新技术新项目不断涌现，部分项目没有及时纳入目录，医疗机构为了结算方便，串用其他项目编码，导致违规问题发生。（三）监管能力仍然存在短板随着诊疗技术的发展，诊疗项目数量不断增加，违规手段越来越隐蔽，串换项目、虚构项目等行为更容易隐蔽，传统的人工抽查方式覆盖面有限，效率不高；我局现有基金监管人员仅12人，负责全市187家定点医疗机构的监管任务，人均监管超过15家，工作量大，人员不足，对基层医疗机构的常态化监管难以到位；智能监控系统的规则还不够完善，对一些新型违规行为的识别能力不足，还需要进一步优化。五、下一步工作打算（一）持续推进问题整改，巩固自查成果我局将持续跟踪剩余问题的整改进度，在5月中旬组织开展整改“回头看”，对整改不到位、虚假整改的医疗机构，依法严肃处理，重新核查所有问题整改情况，确保问题清零；对已经退回的违规基金，全部划入医保基金财政专户，确保基金安全。（二）加强政策培训，提升医疗机构合规意识2024年5月底前组织开展全市定点医疗机构诊疗项目管理专项培训，覆盖所