医务人员医德考评实施办法（试行）

医务人员医德考评实施办法（试行）第一章总则第一条为进一步加强医德医风建设，规范医务人员执业行为，提高医务人员职业道德素养，维护患者合法权益，构建和谐医患关系，根据《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗机构从业人员行为规范》《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》等法律法规及政策规定，结合本机构实际，制定本办法。第二条本办法适用于本机构所有执业（助理）医师、护士、药学技术人员、医技人员及其他从事医疗服务相关工作的在岗人员。第三条医德考评坚持客观公正、实事求是，民主公开、群众公认，注重实绩、奖优罚劣，定性与定量相结合、日常考核与年度考评相衔接的原则，确保考评结果真实反映医务人员职业道德水平。第四条医德考评结果应当与医务人员岗位聘用、职称晋升、薪酬待遇、评先评优、定期考核、执业注册等直接挂钩，作为医务人员职业发展评价的核心依据之一。第二章组织管理第五条医疗机构设立医德考评工作领导小组，由医疗机构主要负责人任组长，分管党建、纪检监察、医疗、护理、人事工作的负责人任副组长，成员由党政办、纪检监察室、医务部、护理部、药学部、门诊部、财务科、人事科、医患沟通办公室等部门负责人及职工代表3-5人组成，主要职责为：（一）审定医德考评实施细则、评分标准及相关工作制度；（二）组织开展全院医德考评工作，研究解决考评过程中出现的重大问题；（三）审定最终考评结果，受理考评结果复核申请及异议申诉；（四）监督指导各科室医德考评工作开展，对考评过程中的违规行为进行调查处理。第六条医德考评工作领导小组下设办公室，办公室设在党政办或纪检监察室，负责考评日常工作，具体职责为：（一）起草医德考评相关制度、评分标准及工作方案，报领导小组审定后组织实施；（二）建立医务人员医德档案，动态记录医务人员日常医德行为、奖惩情况、患者评价等信息；（三）指导各科室开展日常医德考核，定期收集、汇总、核实各类考评相关数据；（四）组织开展年度医德考评，对各科室提交的初步考评结果进行审核、汇总，形成年度考评结果初步建议报领导小组审定；（五）对考评结果进行公示，受理医务人员申诉，及时反馈处理意见；（六）完成领导小组交办的其他与医德考评相关的工作。第七条各临床、医技、行政后勤科室成立科室医德考评小组，由科室主任、护士长、支部书记及科室职工代表2-3人组成，负责本科室医务人员日常医德行为记录、月度考核及年度考评初评工作，确保本科室考评工作公开、公平、公正开展。第八条医德考评工作人员应当严格遵守考评工作纪律，坚持原则、秉公办事，不得徇私舞弊、弄虚作假。与考评对象存在亲属关系、利害关系的，应当主动回避。对违反考评纪律的人员，视情节轻重给予批评教育、纪律处分，构成违法的依法追究法律责任。第三章考评内容及评分标准第九条医德考评基础分值为100分，设置加分项（最高20分）、减分项（不设下限），具体考评内容及评分标准如下：（一）救死扶伤，全心全意为人民服务（15分）1.坚持以患者为中心，认真履行岗位职责，无推诿、拒诊患者行为，得5分。推诿、拒诊普通患者的，每发生1次扣5分；推诿、拒诊急危重症患者的，本项不得分，并按医疗管理相关规定从重处理。2.严格执行首诊负责制，首诊医师认真负责完成接诊、诊疗、转诊等工作，得5分。首诊负责制落实不到位，导致患者诊疗延误的，每发生1次扣3-5分；造成不良后果的，本项不得分。3.突发事件应急处置中服从医疗机构统一调度，积极参与医疗救治、公共卫生服务等工作，得5分。无正当理由不服从调度的，本项不得分；情节严重的追加扣分。（二）尊重患者权利，保护患者隐私（15分）1.充分保障患者知情权、选择权，按规定履行告知义务，耐心解答患者咨询，得8分。未按规定履行告知义务，或对患者咨询态度冷漠、敷衍塞责的，每发生1次扣2-4分；引发患者投诉的，本项不得分。2.严格保护患者隐私，不泄露患者就医信息、个人信息，得7分。未经患者同意泄露其隐私信息，或违规查询、使用患者信息的，每发生1次扣5-7分；造成严重后果的，追加扣分并按相关规定处理。（三）遵纪守法，廉洁行医（25分）1.严格遵守医疗卫生行业法律法规及医疗机构各项规章制度，执业行为规范，得10分。执业过程中存在违法违规行为的，视情节轻重扣5-10分；受到行政处罚的，本项不得分。2.严格执行廉洁从业相关规定，不接受患者及其家属馈赠的“红包”、礼品、有价证券等，不接受药品、医疗器械、医用耗材等生产经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，得10分。存在上述行为的，本项不得分，同时按纪检监察相关规定处理，涉嫌违法的移送司法机关。3.严格执行医疗服务价格政策，不自立项目收费、不分解收费、不超标准收费，不向患者推销不必要的药品、耗材、检查项目，得5分。存在违规收费或过度医疗行为的，每发生1次扣3-5分；情节严重的，本项不得分。（四）文明行医，构建和谐医患关系（15分）1.服务态度端正，使用文明用语，衣着整洁、举止规范，得8分。服务过程中出现生、冷、硬、顶、推等现象，或与患者发生争吵的，每发生1次扣2-4分；引发负面舆情的，本项不得分。2.主动做好医患沟通，及时妥善处理医患矛盾，得7分。因沟通不当引发医患纠纷的，视情节轻重扣3-7分；负主要责任的医疗事故导致医患矛盾激化的，本项不得分。（五）严谨求实，提高专业技术水平（15分）1.积极参加各类业务培训、继续教育学习，完成规定的学时要求，得7分。未按要求完成学习任务的，扣2-5分；无正当理由不参加业务培训的，本项不得分。2.严格遵守诊疗规范、技术操作常规，医疗文书书写规范、准确，得8分。违反诊疗常规或操作规范的，每发生1次扣3-5分；医疗文书书写不规范、存在伪造、篡改行为的，本项不得分，按相关规定处理。（六）顾全大局，团结协作（15分）1.服从科室及医疗机构工作安排，积极配合其他科室、其他岗位工作人员开展工作，得8分。无正当理由不服从工作安排，或在工作中推诿扯皮、影响团队协作的，每发生1次扣2-4分；造成工作延误的，本项不得分。2.积极参与健康宣教、义诊、对口支援、医疗帮扶等公益活动，得7分。全年未参与任何公益活动的，扣3-5分；无正当理由拒绝参加医疗机构统一组织的公益活动的，本项不得分。（七）加分项（累计最高加20分）1.参加突发公共卫生事件应急救治、重大灾害事故医疗救援、疫情防控等重大任务，表现突出的，加3-8分；获得各级党委、政府或卫生健康行政部门表彰的，国家级加10分，省级加7分，市级加5分，区级加3分，院级加2分，按最高级别计算，不重复加分。2.主动退还患者“红包”、礼品，或主动上交无法退回的“红包”、礼品的，每次加2分，最高加6分。3.受到患者书面表扬、锦旗、牌匾的，每1次加1分，最高加4分。4.在医德医风建设相关工作中表现突出，被作为先进典型宣传推广的，加2-5分。第四章考评方式及程序第十条医德考评分为日常考核、年度考评两个层级，日常考核占年度考评权重的60%，年度集中考评占权重的40%。第十一条日常考核由科室考评小组负责，每月开展1次，重点考核医务人员当月岗位职责履行、服务态度、医患沟通、规章制度执行、医德行为奖惩等情况。日常考核程序为：（一）个人自评：医务人员对照考评内容对当月医德表现进行自我评价，提交科室考评小组。（二）科室评价：科室考评小组结合医务人员当月工作表现、患者投诉举报情况、日常督查记录等，对医务人员进行评分，形成月度考核结果，于每月5日前将上月考核结果报医德考评工作领导小组办公室备案。（三）结果反馈：科室考评小组应当将月度考核结果及时反馈给医务人员本人，对存在的问题提出整改要求。第十二条年度考评于每年12月下旬至次年1月上旬开展，具体程序为：（一）工作部署：医德考评工作领导小组办公室发布年度考评工作通知，明确考评时间、要求及相关安排。（二）个人总结：医务人员对照考评内容，对全年医德表现进行全面总结，填写《医务人员医德考评表》，提交所在科室考评小组。（三）科室初评：科室考评小组结合全年日常考核记录，组织科室内部职工进行民主测评（民主测评占科室初评分的20%），对医务人员全年医德表现进行综合评分，提出初步考评等次建议，于每年12月31日前报医德考评工作领导小组办公室。（四）部门审核：医德考评工作领导小组办公室收集纪检监察、医务、护理、门诊、医患沟通、财务等相关部门提供的医务人员年度奖惩记录、患者投诉情况、违规违纪情况、公益活动参与情况等数据，对各科室提交的初评结果进行逐一审核，形成年度考评得分及等次初步意见。（五）结果公示：将初步考评结果在医疗机构内部公示7个工作日，公示期内医务人员对考评结果有异议的，可以书面形式向医德考评工作领导小组办公室提出复核申请，办公室应当在5个工作日内进行调查核实，并将复核结果反馈给申请人。（六）结果审定：公示无异议或复核结束后，医德考评工作领导小组召开会议，审定最终考评结果。（七）归档记录：医德考评工作领导小组办公室将最终考评结果存入医务人员个人医德档案，同时将考评结果抄送人事部门，作为相关人事管理工作的依据。第五章考评结果认定及应用第十三条医德考评结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，等次认定标准如下：（一）优秀：考评得分≥90分，且无任何减分记录。优秀等次人员比例不超过本单位在岗医务人员总数的15%，向临床一线人员、承担急危重症救治任务人员、参与重大医疗任务人员倾斜。（二）良好：考评得分≥75分且<90分。（三）合格：考评得分≥60分且<75分。（四）不合格：考评得分<60分，或存在以下情形之一的，直接认定为不合格：1.发生严重医疗事故，负完全或主要责任的；2.索要或收受患者“红包”、药品及耗材回扣、开单提成，经查实的；3.出具虚假医学证明文件、伪造篡改医疗文书，造成严重后果的；4.推诿拒诊急危重症患者，造成严重后果的；5.泄露患者隐私，造成严重不良影响的；6.发生重大突发事件时，无正当理由不服从单位统一调度的；7.受到党内严重警告、政务记过及以上处分，或受到行政处罚、刑事处罚的；8.其他严重违反医德医风规定，造成恶劣影响的。第十四条医德考评结果的具体应用规则为：（一）评先评优：年度考评为优秀等次的医务人员，优先推荐参加各级各类评先评优活动；考评结果为良好及以上的，具备当年评先评优参评资格；考评结果为合格的，不得参加当年评先评优；考评结果为不合格的，取消次年评先评优资格。（二）职称晋升：近3年医德考评结果均为良好及以上的，方可申报高一级职称；近5年内有1次考评结果为不合格的，延迟2年申报职称；有2次及以上不合格的，取消职称申报资格。（三）岗位聘用：年度考评为优秀等次的，在岗位聘用、等级晋升时优先考虑；考评结果为合格的，可按现有岗位等级继续聘用；考评结果为不合格的，予以低聘一级岗位，连续2年不合格的，予以解除聘用合同。（四）薪酬待遇：年度考评为优秀等次的，年度绩效奖金按120%发放；良好等次的，按100%发放；合格等次的，按80%发放；不合格等次的，按50%发放，且不得享受当年年度奖励性薪酬。（五）执业考核：医师、护士定期考核时，医德考评结果作为职业道德考核的核心依据，年度考评不合格的，定期考核职业道德项直接认定为不合格，按相关规定处理。第十五条对年度医德考评不合格的医务人员，由纪检监察部门、人事部门联合进行诫勉谈话，责令限期整改，整改期限为3个月，整改期满后由医德考评工作领导小组办公室组织复查，复查仍不合格的，按相关规定进行处理。第六章监督管理第十六条医疗机构应当畅通医德医风监督渠道，在门诊、住院部等显著位置设置意见箱、公布投诉举报电话，聘请社会监督员，定期开展患者满意度调查，患者满意度调查结果占医德考评评分的权重不低于10%。第十七条医德考评工作领导小组每半年对各科室医德考评工作开展情况进行1次督导检查，重点检查日常考核记录是否完整、考评程序是否规范、考评结果是否真实，对发现的问题及时督促整改。第十八条对在医德考评过程中弄虚作假、包庇隐瞒问题，导致考评结果失实的