乙肝特殊人群流行病学调查表

乙肝特殊人群流行病学调查表一、调查对象基本信息调查项目选项内容调查结果1.人口学基本信息性别□男□女□非二元性别____年龄分段□<18岁□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60-69岁□≥70岁____出生日期____年____月____日____民族□汉族□壮族□满族□回族□苗族□维吾尔族□其他：________婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶□同居□其他：________文化程度□文盲/半文盲□小学□初中□高中/中专/技校□大专□本科□硕士及以上____职业类型□学龄前儿童□在校学生□农牧渔业从业人员□产业工人□商业服务业人员□医务人员□教师□公务员/事业单位人员□自由职业者□离退体人员□无业/失业人员□其他：________居住地区□直辖市城区□省会城市城区□地市级城市城区□县城城区□乡镇□行政村□自然村____居住性质□本地常住□外来流动（居住≤6个月）□外来常住（居住>6个月）____月收入水平（元，按家庭人均计算）□<1000□1000-2999□3000-4999□5000-9999□≥10000□无固定收入____医疗保险类型□城镇职工医保□城乡居民医保□商业医保□公费医疗□无医保□其他：________2.特殊人群分类（可多选）□育龄期女性（15-49岁）□孕妇/产后6个月内产妇□备孕女性□乙型肝炎家族聚集史人群□人类免疫缺陷病毒（HIV）合并感染人群□丙型肝炎病毒（HCV）合并感染人群□丁型肝炎病毒（HDV）合并感染人群□接受免疫抑制剂/化疗人群□慢性肾病患者□糖尿病患者□恶性肿瘤患者□实体器官移植/造血干细胞移植受者□静脉吸毒人群□男男性行为（MSM）人群□性工作者□多性伴人群□监禁人员□新生儿/婴幼儿□儿童青少年（<18岁）□老年患者（≥65岁）□其他：________调查项目选项内容调查结果首次发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性时间□本次调查新发现□____年____月□记不清____发现途径□术前/侵入性操作前常规筛查□产前检查□新生儿筛查□入托/入学/入职体检□自愿体检□出现临床症状后就诊□密切接触者筛查□流行病学调查□其他：________家人乙肝感染情况（核心家族聚集性调查）父亲是否HBsAg阳性□是□否□未检测□不清楚____母亲是否HBsAg阳性□是□否□未检测□不清楚____兄弟姐妹是否HBsAg阳性□是（共____人，阳性____人）□否□未检测□不清楚____子女是否HBsAg阳性□是（共____人，阳性____人）□否□未检测□不清楚____配偶是否HBsAg阳性□是□否□未检测□不清楚____其他共同居住亲属是否HBsAg阳性□是□否□未检测□不清楚____既往乙肝血清学检测结果（最近一次，12个月内）HBsAg□阳性□阴性□未检测____抗-HBs□阳性（滴度____mIU/ml）□阴性□未检测____HBeAg□阳性□阴性□未检测____抗-HBe□阳性□阴性□未检测____抗-HBc□阳性□阴性□未检测____HBVDNA定量□<20IU/ml□20-199IU/ml□200-1999IU/ml□2000-10^6IU/ml□>10^6IU/ml□未检测____肝功能检测结果（最近一次，12个月内）谷丙转氨酶（ALT）____U/L，参考范围________谷草转氨酶（AST）____U/L，参考范围________总胆红素____μmol/L，参考范围________白蛋白____g/L，参考范围________是否合并其他肝炎病毒感染HCV感染□现症感染□既往感染□未感染□未检测____HDV感染□现症感染□既往感染□未感染□未检测____HAV感染□现症感染□既往感染□未感染□未检测____HEV感染□现症感染□既往感染□未感染□未检测____是否合并HIV感染□阳性（感染时间____年，当前CD4+T细胞计数____个/μl）□阴性□未检测____是否存在基础疾病□高血压□糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□慢性肾病（分期：____）□冠心病□恶性肿瘤（类型：____，分期：____）□自身免疫性疾病□精神疾病□其他：____□无____（一）育龄期女性/备孕/妊娠人群（n=____，仅该类人群填写）调查项目选项内容调查结果妊娠次数____次，其中足月产____次，早产____次，流产____次，死胎____次，畸胎____次____当前妊娠状态□未妊娠□妊娠早期（≤12周）□妊娠中期（13-27周）□妊娠晚期（≥28周）□产后<1个月□产后1-6个月____妊娠前HBV感染知晓情况□孕前已知晓HBsAg阳性□本次妊娠产检发现□产后发现____产前HBVDNA检测情况□妊娠期间每1-3个月检测1次□妊娠晚期检测1次□未检测____产前HBVDNA水平（IU/ml）□<20□20-10^5□10^5-10^6□>10^6□未检测____妊娠期间是否接受抗病毒母婴阻断治疗□是，药物：□替诺福韦（TDF）□丙酚替诺福韦（TAF）□替比夫定□拉米夫定□其他：____，开始用药孕周：____周，停药时间：□产后立即停药□产后4周停药□产后12周停药□持续用药□其他：________□否，未用药原因：□病毒载量低于阻断阈值□不知晓需要阻断□担心药物对胎儿影响□医疗机构未推荐□经济原因□其他：________分娩方式□顺产□剖宫产□产钳助产□其他：________新生儿情况（活产儿填写）新生儿出生体重____g□巨大儿□低出生体重儿____新生儿Apgar评分1分钟____分，5分钟____分____新生儿乙肝疫苗接种□出生12小时内接种第1针□出生12-24小时接种第1针□出生24小时后接种第1针□未接种____新生儿乙肝免疫球蛋白（HBIG）接种□出生12小时内接种□出生12-24小时接种□出生24小时后接种□未接种____新生儿完成全程乙肝疫苗接种情况□已按0-1-6月程序完成□未完成（已接种____针）□未接种____新生儿7-12月龄乙肝血清学检测结果□HBsAg阴性，抗-HBs阳性（保护成功）□HBsAg阳性，抗-HBs阴性（感染）□HBsAg阴性，抗-HBs阴性（无保护）□未检测____产后喂养方式□纯母乳喂养□混合喂养□人工喂养□未哺乳，原因：□医嘱建议□自身原因□其他：________是否存在母婴传播不良结局□是（类型：□流产□死胎□胎儿畸形□新生儿感染□孕产妇肝功能衰竭□其他：____）□否____调查项目选项内容调查结果两种病毒感染发现顺序□先发现HBV，后发现____□先发现____，后发现HBV□同时发现____HIV合并感染者补充感染途径：□静脉吸毒□性传播（□异性□同性□双性）□血液制品输注□母婴传播□职业暴露□不明原因____目前是否接受ART治疗□是，治疗方案：____，治疗时间____年，最近一次病毒载量：____拷贝/ml，最近一次CD4+计数：____个/μl____□否，未治疗原因：________HCV合并感染者补充感染途径：□静脉吸毒□性传播□血液透析/输血□侵入性操作□母婴传播□不明原因____是否接受过DAAs抗病毒治疗□是，治疗时间：____，治疗结局：□SVR12获得□治疗中□治疗失败□复发____□否，未治疗原因：________目前肝硬化状态□无肝硬化□代偿期肝硬化□失代偿期肝硬化□未评估____HDV合并感染者补充感染途径：□静脉吸毒□性传播□血液接触□母婴传播□其他____是否接受抗病毒治疗□是，药物：□聚乙二醇干扰素□核苷（酸）类似物□新型抗病毒药物（布勒韦肽等）□联合治疗□治疗结局：□病毒抑制□病毒学应答不佳□未评估____□否，未治疗原因：________最近一年ALT升高情况□从未升高□1次升高□2次及以上升高□持续升高____调查项目选项内容调查结果免疫抑制治疗原因□恶性肿瘤放化疗□自身免疫性疾病（□系统性红斑狼疮□类风湿关节炎□炎症性肠病□银屑病□其他：____）□器官移植后抗排异治疗□造血干细胞移植□生物制剂治疗□糖皮质激素长期应用（≥10mg/d泼尼松，持续≥4周）□其他：________免疫抑制治疗前HBV筛查情况□治疗前筛查HBsAg/抗-HBc□仅筛查HBsAg□未筛查____筛查结果□HBsAg阳性□HBsAg阴性、抗-HBc阳性（既往感染）□全阴性□不详____是否开展预防性抗病毒治疗□是，药物：□恩替卡韦□替诺福韦□丙酚替诺福韦□其他：____，开始时间：□免疫抑制治疗前2-4周□免疫抑制治疗开始同时□免疫抑制治疗开始后，原因：________□否，未预防原因：□筛查阴性□不知晓需要预防□医疗机构未推荐□其他：________治疗期间HBV再激活情况□是，再激活时间：治疗开始后____周，表现：□HBVDNA由阴转阳□ALT升高□HBsAg由阴转阳□肝衰竭□其他：____，处理方式：________□否□不确定____器官移植受者补充移植类型：□肝移植□肾移植□心脏移植□肺移植□造血干细胞移植□其他：____，移植时间____年____月，当前HBV复发情况：□是□否□未检测____近12个月HBVDNA检测频率□每1-3个月1次□每3-6个月1次□6-12个月1次□从未检测____调查项目选项内容调查结果慢性肾病患者补充临床分期：□G1□G2□G3a□G3b□G4□G5□未分期____目前治疗方式□保守治疗□血液透析□腹膜透析□肾移植□其他____是否接受干扰素治疗□是□否____核苷类似物选择：□恩替卡韦□TDF□TAF□阿德福韦□其他：________近12个月肾功能变化：□稳定□进展□好转□不详____糖尿病患者补充糖尿病类型：□1型□2型□特殊类型□病程____年□目前血糖控制情况：□达标（空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）□未达标□不详____是否存在脂肪肝：□是□否□未检查____老年人群（≥65岁）补充合并基础疾病数量：□0种□1种□2种□≥3种____日常活动能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖____是否存在核苷类似物不良反应：□是（□肾损伤□骨质疏松□肌酸激酶升高□乳酸酸中毒□其他：____）□否____抗病毒治疗依从性：□完全依从（遵医嘱服药率≥90%）□部分依从（遵医嘱服药率60%-89%）□不依从（遵医嘱服药率<60%）____调查项目选项内容调查结果感染途径推测□母婴传播□密切接触传播□免疫接种时交叉感染□血液传播□不明原因____母亲HBsAg状态：□阳性□阴性□未检测□不详____出生后乙肝疫苗接种程序：□0-1-6月龄□0-1-2月龄□其他，接种针次____次____是否接种HBIG：□是（出生12h内）□是（出生12h后）□否____发现HBsAg阳性年龄：____岁____月____当前是否接受抗病毒治疗：□是，药物：□干扰素□恩替卡韦□TAF□TDF□其他：____，治疗时间____年□未治疗，原因：□免疫耐受期□医生建议观察□家长拒绝□经济原因□其他____生长发育情况：□身高体重同同龄人群□生长发育迟缓□超重肥胖□其他异常____入学入托歧视情况：□是□否□未告知学校____调查项目选项内容调查结果高危行为起始年龄：____岁____静脉吸毒人群补充共用针具情况：□从不共用□偶尔共用□经常共用□曾经共用，最近____年不共用____吸毒时长：____年，最近一年吸毒频率：□每天□每周≥3次□每周<3次□戒毒超过1年____是否接受美沙酮维持治疗：□是□否____MSM人群补充近一年性伴数量：□1个□2-4个□≥5个____近一年避孕套使用频率：□每次都用□偶尔用□从不使用____是否曾感染其他性传播疾病：□梅毒□淋病□尖锐湿疣□疱疹□其他□无____近一年是否接受过乙肝检测：□是□否____性工作者/多性伴人群补充近一年性伴数量：____个□不清楚____避孕套使用频率：□每次都用□偶尔用□从不使用____是否曾患其他性传播疾病：□是（疾病：____）□否____监禁人员补充监禁时长：□<6个月□6个月-2年□>2年，是否曾在监禁期间发生高危行为：□是（□共用剃须刀□纹身□不安全性行为□其他）□否____监禁前是否知晓HBV感染状态：□是□否，监禁期间是否接受过HBV筛查：□是□否____是否接种过乙肝疫苗：□是（接种____针）□否□不清楚____调查项目选项内容调查结果乙肝疫苗接种史□全程规范接种（3针，按0-1-6程序）□接种过但针次不足（1-2针）□从未接种□不清楚____接种后是否检测抗-HBs□是，抗-HBs滴度____mIU/ml□否____家族内暴露史儿童时期是否与HBsAg阳性亲属共同居住：□是□否□不清楚____儿童时期是否与HBsAg阳性亲属共用牙刷/剃须刀/餐具：□是□否□不清楚____医疗暴露史既往是否接受过手术/侵入性操作（胃镜/肠镜/拔牙等）：□是，次数____次，最近一次时间____年□否____是否有过输血/血液制品输注史：□是，时间____年，原因____□否____是否接受过血液透析：□是，时长____年□否____是否有过纹身/穿耳洞/纹眉/修脚：□是，场所：□正规医疗机构□非正规美容场所□流动摊位□次数____次，最近一次____年□否____是否有职业暴露史（医务人员/公安等接触血液）：□是，暴露方式：□针刺伤□黏膜接触□其他，暴露源HBsAg状态：□阳性□阴性□不清楚，暴露后是否处理：□是（挤血消毒+HBIG+疫苗）□仅基础消毒□未处理□否____宫外暴露史是否有过共用牙刷/剃须刀情况：□是（家庭内□集体宿舍□其他公共场所）□否____是否有多个性伴：□是（近5年性伴数____个）□否____近一年是否发生过无保护性行为：□是□否____调查项目选项内容调查结果自身HBV感染状态知晓情况□知晓自己是慢性HBV感染者□仅知道HBsAg阳性，不清楚分类□不知道自己感染，本次调查新发现□不清楚____是否遵医嘱定期复查□是，每____个月复查1次□偶尔复查□从不复查，原因：□无不适不需要□经济困难□交通不便□歧视不敢就医□不知道需要复查□其他：________抗病毒治疗情况□正在接受抗病毒治疗，开始治疗时间____年____月____目前治疗药物：□普通干扰素α□聚乙二醇干扰素α□恩替卡韦□替诺福韦酯（TDF）□丙酚替诺福韦（TAF）□替比夫定□阿德福韦酯□拉米夫定□中医中药□其他：________治疗依从性：□每天规律服药□每月漏服≤1次□每月漏服2-3次□每月漏服≥4次□经常自行停药____治疗应答情况：□完全病毒学应答（HBVDNA<20IU/ml）□部分病毒学应答（HBVDNA20-2000IU/ml）□原发无应答（HBVDNA下降<2log10IU/ml）□病毒学突破（HBVDNA较最低点上升>1log10IU/ml）□未检测____是否存在耐药：□是，耐药位点：____□否□未检测____是否发生药物不良反应：□是，表现：____□否____□曾经接受抗病毒治疗，现已停药，停药原因：□达到停药标准□自行停药□不良反应□经济原因□其他：____，停药时间____年____月，停药后复查频率：□每3个月1次□每6个月1次□每年1次□从不复查，停药后是否复发：□是□否□未检测____□从未接受抗病毒治疗，未治疗原因：□医生判断为免疫耐受期不需要治疗□不知道需要治疗□担心药物不良反应□经济困难□担心耐药□歧视不敢治疗□其他：________是否存在肝硬