2026年成都市医保试题及答案

2026年成都市医保试题及答案1.单项选择题（每题1分，共15分）（1）根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》，职工基本医疗保险费的缴费基数下限为成都市上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资的（）。A.40%B.50%C.60%D.80%答案：C（2）成都市城乡居民基本医疗保险的集中筹资期通常为每年的（）。A.1月1日至3月31日B.9月1日至12月31日C.1月1日至6月30日D.7月1日至9月30日答案：B（3）参保人员在成都市定点三级医疗机构发生的住院医疗费用，职工医保统筹基金起付标准为（）元。A.200B.400C.800D.1000答案：C（4）下列哪种情况，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付？（）A.在境外就医的B.因工伤发生的医疗费用（已由工伤保险支付）C.应当由公共卫生负担的D.以上都是答案：D（5）成都市长期护理保险的参保对象是（）。A.仅城镇职工基本医疗保险参保人员B.仅城乡居民基本医疗保险参保人员C.城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员D.年满60周岁的本市户籍居民答案：C（6）参保人员使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品，其个人需要先自付的比例一般为（）。A.0%B.5%C.10%D.20%答案：C（7）成都市职工医保参保人员办理医保退休手续，需满足累计缴费年限（含视同缴费年限）满（）。A.15年B.20年C.25年D.30年答案：B（8）一个自然年度内，成都市城乡居民基本医疗保险参保人员住院医疗费用，基本医疗保险基金最高支付限额为（）。A.上一年度成都市城镇居民人均可支配收入的6倍B.15万元C.25万元D.50万元答案：A（9）参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，处理方式是（）。A.基本医疗保险基金不予支付B.按定点医疗机构待遇标准支付C.按定点医疗机构待遇标准的50%支付D.需在入院后规定时间内向参保地医保经办机构备案，方可按规定报销答案：D（10）成都市“惠蓉保”属于（）。A.基本医疗保险B.医疗救助C.补充医疗保险D.长期护理保险答案：C（11）职工医保个人账户资金可以用于支付（）。A.本人在定点零售药店购买药品的费用B.本人配偶在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用C.本人子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用D.以上都是答案：D（12）成都市城乡居民医保参保大学生，其普通门诊医疗费用统筹基金支付限额一个保险年度内为（）元。A.100B.200C.500D.1000答案：C（13）下列哪项医疗服务项目属于基本医疗保险基金支付范围？（）A.健康体检费用B.近视矫正术费用C.急性阑尾炎手术费用D.牙齿种植费用答案：C（14）参保人员跨统筹地区（如从成都市转到北京市）就业，其基本医疗保险关系应办理（）。A.终止B.转移接续C.封存D.注销答案：B（15）根据成都市医疗救助政策，对重点救助对象（如特困人员、低保对象）参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予（）。A.部分资助B.全额资助C.不予资助D.先缴后补答案：B2.多项选择题（每题2分，共10分，多选、少选、错选均不得分）（1）成都市基本医疗保险的“三大目录”包括（）。A.药品目录B.医疗服务设施目录C.诊疗项目目录D.定点医药机构目录答案：ABC（2）下列哪些医疗费用不纳入成都市基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在非定点医疗机构就医（急诊抢救除外）的答案：ABCD（3）关于成都市城镇职工基本医疗保险个人账户，下列说法正确的有（）。A.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户B.单位缴纳的基本医疗保险费部分按比例计入个人账户C.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入D.个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承答案：ABCD（4）参保人员在享受基本医疗保险待遇的同时，还可以通过哪些途径减轻高额医疗费用负担？（）A.大病医疗互助补充保险B.商业健康保险（如“惠蓉保”）C.医疗救助D.单位补充医疗保险答案：ABCD（5）下列哪些情形，参保人员需要办理异地就医备案手续，才能直接结算医疗费用？（）A.长期在成都市外居住的退休人员B.因工作需要常驻成都市外工作的在职职工C.因病情需要转诊到成都市外定点医疗机构就医D.临时到成都市外旅游时突发疾病急诊入院答案：ABC3.判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）（1）成都市城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。（）答案：√（2）职工医保参保人员住院费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，全部由统筹基金支付，个人无需负担。（）答案：×（3）参保人员可以使用个人账户资金在定点零售药店购买保健品。（）答案：×（4）成都市职工医保和居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围是统一的。（）答案：√（5）新生儿出生后180天内参保缴费，自出生之日起发生的合规医疗费用可以按规定报销。（）答案：√（6）参保人员伪造医疗文书、票据骗取医保基金，构成犯罪的，将依法追究刑事责任。（）答案：√（7）成都市长期护理保险待遇主要是为失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务。（）答案：√（8）基本医疗保险基金可以用于支付参保人员因打架斗殴等违法行为所发生的医疗费用。（）答案：×（9）参保人员住院期间，院外会诊费、点名手术附加费等特需医疗服务费用可以纳入基本医疗保险报销范围。（）答案：×（10）成都市医保部门对定点医药机构实行协议管理，违反服务协议的将承担相应违约责任。（）答案：√4.填空题（每空1分，共15分）（1）成都市城镇职工基本医疗保险单位缴费率为______，在职职工个人缴费率为______。答案：6.7%（或根据最新政策调整填写，此处以常见政策为例）2%（2）一个自然年度内，职工医保统筹基金为参保人员支付的普通门诊费用限额为______元。答案：2000（3）成都市城乡居民基本医疗保险成年居民高档缴费标准为______元/年·人（以2025年标准为例，请根据最新政策填写具体数值），政府补助______元/年·人（以2025年标准为例）。答案：（示例）485（示例）640（注：具体金额需根据当年最新政策，此处为示例结构）（4）参保人员在定点社区卫生服务中心发生的符合规定的门诊医疗费用，报销比例比在定点三级医院门诊报销比例______（填“高”或“低”）。答案：高（5）成都市大病医疗互助补充保险对基本医疗保险报销后的剩余合规医疗费用，采取______的方式赔付。答案：分段按比例支付（6）办理了特殊疾病门诊认定的参保人员，在治疗该疾病时发生的相关门诊医疗费用，可以按______待遇进行报销。答案：住院（7）医保电子凭证是国家医保局统一签发的医保线上业务身份凭证，可以通过______、______、______等多种渠道激活使用。答案：国家医保服务平台APP微信支付宝（或其它指定渠道，任填三个）（8）成都市医保基金监管实行______监管，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、智能监控、社会监督等多种方式。答案：常态化（9）参保人员对医保经办机构的行政行为不服的，可以依法申请行政复议或提起______。答案：行政诉讼5.简答题（共25分）（1）简述成都市城镇职工基本医疗保险参保人员享受退休人员医疗保险待遇需满足的条件。（5分）答案：需同时满足以下两个条件：①达到法定退休年龄；②参加成都市城镇职工基本医疗保险的累计缴费年限（含视同缴费年限）满20年。符合条件的人员，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。（2）请列举至少四种参保人员可以通过线上渠道办理的医保高频服务事项。（5分）答案：①异地就医备案；②个人参保信息查询；③医保缴费记录查询；④个人账户余额查询及使用明细查询；⑤定点医药机构查询；⑥医保电子凭证激活与使用；⑦门诊慢特病病种待遇认定申请；⑧医疗费用明细查询。（任答四点即可）（3）什么是医保“一站式”结算？简述其给参保人员带来的便利。（5分）答案：医保“一站式”结算是指参保人员在定点医药机构结算医疗费用时，其符合政策规定的基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、医疗救助、政策性商业健康保险（如“惠蓉保”）等多项待遇，通过信息系统一次性结算完毕，参保人员只需支付个人应付部分。其带来的便利主要体现在：免去了参保人员为报销不同险种费用而多次跑腿、重复提交材料的麻烦，简化了报销流程，缩短了报销周期，极大地方便了群众。（4）简述成都市城乡居民基本医疗保险的参保范围。（5分）答案：成都市城乡居民基本医疗保险的参保范围主要包括：①在蓉高校、中小学校、中等职业学校（技校）、幼儿园的在册学生、在园幼儿（含非本市户籍学生）；②具有成都市户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；③取得成都市居住证的未参加城镇职工基本医疗保险的市外户籍人员；④父母一方具有成都市户籍或成都市有效居住证的新生婴儿。（5）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构哪些行为属于欺诈骗保行为？（请至少列出五种）（5分）答案：①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；③虚构医药服务项目；④分解住院、挂床住院；⑤重复收费、超标准收费、分解项目收费；⑥串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；⑦将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；⑧造成医疗保障基金损失的其他违法行为。（任答五点即可）6.计算分析题（10分）成都市城镇职工基本医疗保险参保人员老王（在职），因疾病在成都市某三级定点医院住院治疗，发生的总医疗费用为85000元。所有费用均在医保目录范围内。已知该医院职工医保住院起付标准为800元，统筹基金支付比例为85%。假设本年度老王为首次住院，且未超过最高支付限额。请计算：（1）本次住院统筹基金支付的金额。（5分）（2）老王个人需要负担的金额。（5分）答案：（1）统筹基金支付金额=（总医疗费用起付标准）×支付比例=（85000元800元）×85%=84200元×85%=71570元（2）老王个人负担金额=总医疗费用统筹基金支付金额=85000元71570元=13430元或：个人负担金额=起付标准+（总医疗费用起付标准）×个人负担比例=800元+84200元×15%=800元+12630元=13430元7.综合应用题（15分）案例：张阿姨，成都市某区城乡居民基本医疗保险参保人员（按高档标准缴费）。2026年3月，因患严重心脏病，经备案后转至北京市某国家级定点医院进行手术治疗，住院总费用为38万元。经北京市医保系统初步结算，其中符合成都市基本医疗保险报销范围的合规费用为32万元。张阿姨本年度未发生过其他医疗费用。已知成都市城乡居民基本医疗保险（高档）在三级医疗机构住院的报销比例为68%，年度最高支付限额为上一年度成都市城镇居民人均可支配收入的6倍（假设2025年该数据为6万元，则限额为36万元）。同时，张阿姨还参加了成都市大病医疗互助补充保险和“惠蓉保”（假设2026年“惠蓉保”责任为：保障范围内个人自付医疗费用超过1.5万元部分按75%赔付，年度限额100万元）。请根据上述信息，回答以下问题：（1）计算张阿姨本次住院基本医疗保险基金支付的金额。（5分）（2）假设基本医保报销后，剩余合规医疗费用进入大病医疗互助补充保险报销，该保险对剩余部分按分段比例报销（假设0-1万报60%，1-3万报70%，3万以上报80%），请计算大病医疗互助补充保险支付的金额。（5分）（3）在基本医保和大病医疗互助补充保险报销后，张阿姨的保障范围内个人自付医疗费用为8.2万元。请计算“惠蓉保”可支付的金额。（5分）答案：（1）基本医疗保险基金支付金额计算：合规费用32万元，未超过年度最高支付限额36万元。基本医保支付金额=（合规费用起付标准）×报销比例。案例中未提供异地三级医院起付标准，为简化计算，假设起付标准已包含在合规费用内或按0计算，则：基本医保支付金额=320000元×68%=217600元。（注：若需考虑起付标准，则需扣除。此处按常见计算方式处理。）（2）大病医疗互助补充保险支付金额计算：基本医保报销后剩余合规费用=320000元217600元=102400元。分段计算：①0-10000元部分：10000元×60%=6