完整病历范文精神科模板

完整病历范文精神科模板一、一般情况姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁婚姻：[未婚/已婚/离异/丧偶]职业：[具体职业，如：职员/农民/学生/无业等]籍贯：[省/市/县]现住址：[详细住址]入院日期：[年月日时]病史陈述者：[患者本人/家属/其他，注明与患者关系]可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠，简述理由]二、主诉[概括患者本次就诊的主要精神症状及病程，力求简练，通常不超过20字。例如：情绪低落、兴趣减退[时长]，加重伴消极观念[时长]。或：凭空闻声、疑人害己[时长]，言行紊乱[时长]。]三、现病史详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括以下内容：1.发病诱因或起病情况：记录患者发病前有无明显的精神应激因素（如生活事件、工作压力、人际关系冲突、躯体疾病、睡眠障碍等），或无明显诱因。起病形式（急性/亚急性/慢性）。2.疾病发展与演变过程：*初期表现：最早出现的精神症状，如睡眠障碍（入睡困难、早醒、多梦）、情绪变化（烦躁、易激惹、情绪低落）、注意力不集中、工作效率下降、行为异常等。具体描述症状出现的时间、频率、程度。*核心症状表现：按时间顺序详细描述各种主要精神症状的具体内容、性质、强度、出现频率、持续时间、对患者生活和社会功能的影响，以及症状之间的关系和演变。*感知觉障碍：如幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触）的具体内容、出现时间、频率、患者对幻觉的态度和反应。错觉、感知综合障碍等。*思维障碍：*思维形式障碍：如思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏、思维松弛、破裂性思维、思维中断、强制性思维、病理性赘述、象征性思维等。*思维内容障碍：如妄想（被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、疑病妄想、钟情妄想、被控制感、被洞悉感等）的具体内容、形成过程、牢固程度、与其他症状的关系、对患者行为的影响。*强迫观念、超价观念等。*情感障碍：如情绪高涨、情绪低落、焦虑、恐惧、情感淡漠、情感不稳、情感倒错、病理性激情等。描述情感的性质、强度、波动性、协调性，以及与思维、行为的关系。*意志行为障碍：如意志增强、意志减退、意志缺乏、动作增多、动作减少、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板动作、模仿动作、冲动行为、自伤自杀行为、攻击行为等。*注意障碍：注意增强、注意减退、注意涣散、注意转移等。*记忆障碍：记忆增强、记忆减退、遗忘（顺行性、逆行性、选择性）、错构、虚构等。*智能障碍：精神发育迟滞、痴呆（全面性、部分性）。*自知力：患者对自身精神状态的认识能力，对疾病的态度，对治疗的合作程度。*伴随情况：发病以来的睡眠、饮食、二便、体重变化，日常生活自理能力，工作、学习、社交功能受影响的程度。有无发热、头痛、抽搐等躯体症状。*诊治经过：发病后是否到过其他医院就诊，诊断为何病，用过何种药物（名称、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应。*本次入院原因：详细描述促使患者本次入院的直接原因，如症状加重、出现自伤自杀或冲动伤人风险、家属要求等。四、既往史1.既往躯体疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝炎、结核等重要躯体疾病史，患病时间、诊治情况及目前状况。2.既往精神疾病史：若有，需详细记录首次发病年龄、主要表现、诊断、治疗经过、疗效、缓解情况、复发次数及诱因。3.手术、外伤史：有无手术、外伤史，时间、原因、部位、诊治情况。4.过敏史：有无药物及食物过敏史，过敏原及反应情况。5.预防接种史：按国家规定预防接种情况。五、个人史1.母孕期及出生情况：母亲孕期有无感染、中毒、外伤、精神疾病史，有无吸烟、饮酒史。患者出生时是否足月、顺产/难产、有无窒息、产伤。出生体重。2.生长发育情况：婴幼儿期生长发育是否正常，如学会说话、走路的时间。学龄期学习成绩、与同学老师的关系。3.学习及工作经历：文化程度，学习成绩，工作性质、能力、表现，有无经常调换工作，失业原因。4.生活事件：有无经历重大生活事件（如亲人亡故、失恋、失业、破产、遭受暴力等），事件发生的时间、经过及患者当时的反应。5.恋爱婚姻及生育史：恋爱次数，结婚年龄，婚姻状况（美满、一般、不和、离异），配偶健康状况，有无精神疾病史。生育情况（子女数、年龄、健康状况）。6.个性特征：患者病前的性格特点，如内向/外向、开朗/孤僻、急躁/温和、多疑/信任、认真/马虎、有无特殊的爱好或怪癖等。可结合周围人评价。7.人际关系：与家人、同事、邻里的关系如何。8.兴趣爱好及生活习惯：有无特殊兴趣爱好，有无烟酒嗜好（年限、量），有无药物滥用史。9.性发育及性生活情况：（根据患者年龄及病情需要选择性询问）10.有无冶游史：（必要时询问）六、家族史1.父母：年龄、职业、健康状况，有无精神疾病、癫痫、智力低下、物质依赖等病史。若已故，注明死因及年龄。2.兄弟姐妹：人数，各自年龄、职业、健康状况，有无精神疾病史。3.子女：年龄、健康状况，有无精神疾病史。4.其他亲属：（如祖父母、外祖父母、叔伯姑舅姨等）有无精神疾病、癫痫、智力低下等遗传性或相关性疾病史。5.家族中有无近亲结婚史。（可绘制家系图辅助说明，尤其在怀疑遗传性精神疾病时）七、体格检查体温：[具体数值]℃脉搏：[具体数值]次/分呼吸：[具体数值]次/分血压：[具体数值]mmHg一般状况：发育正常/异常，营养良好/中等/差，体型匀称/肥胖/消瘦，神志清楚/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷，查体合作/不合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅大小正常，无畸形、压痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[具体数值]cm，心界不大。心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，[具体次数]次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形、压痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。（若有异常，需详细描述）八、精神检查（一）一般表现1.意识状态：清晰/嗜睡/模糊/谵妄/昏睡/昏迷。时间、地点、人物定向力是否完整。2.接触情况：主动/被动，合作/欠合作/不合作，对周围环境反应（关注/淡漠）。3.日常生活：仪表（整洁/不整洁/怪异），服饰（得体/不适/奇特），个人卫生情况。饮食、睡眠、二便自理情况。4.睡眠饮食：入院后睡眠情况（入睡困难/早醒/多梦/彻夜不眠），进食量（正常/减少/拒食/贪食）。（二）感知觉障碍1.幻觉：有无幻听（评论性、命令性、议论性、非言语性）、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉等。详细描述幻觉的内容、性质、出现时间、频率、持续时间、患者对幻觉的体验及反应（如坚信不疑、恐惧、无所谓、试图对抗等）。2.错觉：有无错觉，种类，内容，出现背景，患者对错觉的认识。3.感知综合障碍：如视物变形症、空间知觉障碍、时间感知综合障碍、体像障碍等。（三）思维障碍1.思维形式障碍：*思维联想障碍：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维散漫、思维破裂、思维中断、思维插入、思维云集、病理性赘述、思维化声等。通过与患者交谈，观察其言语的量、语速、连贯性、逻辑性、条理性来判断。*思维逻辑障碍：病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩症等。2.思维内容障碍：*妄想：详细记录妄想的种类（被害、关系、嫉妒、夸大、疑病、钟情、被控制感、被洞悉感等）、具体内容、形成时间、牢固程度（坚信不疑/动摇/可纠正）、泛化程度、与其他精神症状的关系、对患者行为的影响。*强迫观念：有无强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑、强迫性对立观念等，内容，出现频率，患者的痛苦体验及反强迫意愿。*超价观念：有无与患者切身利益相关的、带有强烈情感色彩的、明显影响其行为的超价观念。3.思维内容与现实的联系：患者的想法是否与现实相符，能否被说服。（四）情感障碍1.情感性质：通过观察患者的面部表情、姿态、语气、语调，结合其主观体验，判断有无情绪高涨、情绪低落、焦虑、恐惧、欣快、平淡等。2.情感稳定性：有无情感不稳、易激惹、情感淡漠、情感爆发等。3.情感协调性：情感与思维内容、行为表现是否协调一致；情感与周围环境是否协调。4.病理性优势情感：如焦虑、抑郁、恐惧持续存在。（五）意志行为障碍1.意志障碍：意志增强、意志减退、意志缺乏。2.行为障碍：*动作行为：动作增多（兴奋躁动、坐立不安）、动作减少（迟缓、少动）、木僵、蜡样屈曲、违拗症（主动性、被动性）、刻板动作、模仿动作、作态、强迫动作等。*冲动行为：有无自伤、自杀观念/企图/行为（详细询问计划、方式、强度、有无实施），有无攻击、破坏、伤人毁物行为及风险。*其他：有无怪异行为、退缩行为、本能行为（食欲、性欲）异常等。（六）注意障碍有无注意增强、注意减退、注意涣散、注意转移、注意狭窄等。（七）记忆障碍近记忆、远记忆、瞬时记忆情况。有无记忆减退、遗忘（顺行性、逆行性、选择性）、错构、虚构。可进行简单的记忆测验（如即刻记忆数字、回忆近期事件）。（八）智能障碍一般常识、理解力、判断力、计算力、分析综合能力、抽象思维能力等。可通过提问（如历史事件、常识问题、解释成语、计算等）进行评估。若怀疑智能障碍，需注明是否进行智力测验及其结果。（九）自知力1.对疾病的认识：患者是否承认自己有精神疾病？对哪些症状认为是病态？2.对治疗的态度：是否愿意接受治疗？对服药、住院的态度如何？3.对社会功能受损的认识：是否认识到疾病对自己工作、学习、生活、人际交往造成的影响？（可分为：完整、部分存在、缺失）（十）其他有无冲动、自伤、自杀、伤人、外逃等风险，风险等级评估（高/中/低）。九、辅助检查1.实验室检查：*血常规：[结果摘要，如有异常需注明]*尿常规：[结果摘要]*粪常规+潜血：[结果摘要]*肝功能（ALT,AST,TBIL,DBIL,ALB等）：[结果摘要]*肾功能（BUN,Cr）：[结果摘要]*电解质（K+,Na+,Cl-,Ca++等）：[结果摘要]*血糖：[结果摘要]*血脂：[结果摘要，必要时]*甲状腺功能（FT3,FT4,TSH）：[结果摘要，必要时]*心肌酶谱：[结果摘要，必要时]*传染病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）：[结果摘要]*药物浓度监测：[如已用药，结果摘要]2.心理测评：*症状量表：如PANSS（阳性和阴性症状量表）、BPRS（简明精神病评定量表）、HAMD（汉密尔顿抑郁量表）、HAMA（汉密尔顿焦虑量表）、YMRS（杨氏躁狂量表）、SCL-90（90项症状清单）等，[列出所做量表及结果]。*人格测验：如MMPI（明尼苏达多相人格调查表）、EPQ（艾森克人格问卷）等，[结果摘要]。*认知功能测验：如MMSE（简易精神状态检查）、MOCA（蒙特利尔认知评估量表）等，[结果摘要]。3.影像学检查：*头颅CT/MRI：[结果摘要，如“未见明显异常”或具体病变描述]*胸部X线/CT：[结果摘要]4.脑电图（EEG）：[结果摘要，如“大致正常脑电图”或异常波描述]5.其他：根据病情需要进行的其他检查，如心电图、B超等。十、病历摘要简明扼要地总结患者的主要病史特点、核心精神症状、重要的体格检查及辅助检查结果。字数一般在____字左右，能让阅读者快速了解患者的整体情况。例如：[患者姓名]，[年龄]岁，[性别]性，因“[主诉]”入院。患者于[时间]前无明显诱因/或因[诱因]逐渐出现[核心症状，如情绪低落，兴趣减退，自责自罪，入睡困难等/或凭空闻声，疑人害己，行为紊乱等]，病程[时长]，曾于[地点]诊断为“[诊断]”，服用“[药物]”治疗，效果[如何]。本次因[入院原因]入院。既往体健/或有[特殊躯体疾病史]。个人史/家族史[有无特殊]。精神检查：[主要阳性及阴性症状，如意识清，接触被动，问答尚切题，存在言语性幻听，被害妄想，情绪低落，意志活动减退，自知力缺乏等]。辅助检查：[重要异常结果